从络病学说论治卒中后抑郁

韩雪菲，刘泽华，王 豆，李 涛，闫咏梅

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

中医学发展至今已有几千年的历史，脏腑、经络、气血共同形成中医学术体系理论核心，其中经络系统中的络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，络病学说是研究络病发生发展与诊断治疗规律的应用规律。络病学说之前未被系统深入研究亦未形成完整的理论体系，正如清·喻嘉言《医门法律·络脉论》里提到：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。”直至近年以河北以岭药业团队为代表，通过运用中医络病学说研制成功的通心络胶囊被广泛应用于临床取得显著疗效，充分证实了络病学说的临床价值，启发我们要进一步探索和发挥络病学说的潜力。

在临床工作中发现脑血管病患者不仅只存在单一的感觉、运动、反射等神经功能障碍，还存在常见的情感障碍问题，包括抑郁、焦虑、躁狂等。其中卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)的发生率高达20%～60%，可发生于脑中风后的各个时期，是脑血管病常见的并发症之一[1]。它的发生是由多种因素造成的，其中血管因素是卒中和抑郁障碍共同的病理基础[2]。脑血管与脑之脉络又有着极其相似的结构和生理功能，因此推测PSD的发生可能与脑络病变有关。

1 络病学说的历史源流

络病学说的形成主要分为3个历史阶段:一是《黄帝内经》首次明确提出“络脉”概念，并记载了络脉的循行和分布规律，《灵枢·脉度》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，奠定了络病学说的理论基础；二是汉代张仲景在继承《内经》《难经》等学术理论的基础上，开创脏腑辨证、六经辨证和络病证治，其记载的络病治疗名方开创了后世络病用药治疗的先河，奠定了络病证治基础；三是清代叶天士在《内经》及《伤寒论》的基础上发展了络病学说，提出“久病入络、久痛入络”的理论，在仲景虫药通络基础上，创立辛味通络、络虚通补等治法用药，发展了络病治法并将通络药物广泛应用于中风、疼痛、痹证、癥瘕等内伤疑难杂病。

2 从络病学论治PSD

络病学说指出，经脉之“经”循行尚不能覆盖全身，需要经络之“络”协同发挥作用。其功能特点从广义而言，经络共同运行气血津液，渗灌脏腑百骸，沟通上下内外，发挥对生命机体的渗灌濡养作用。从狭义讲，络脉又分为经络之络(气络)和脉络之络(血络)，气血阴阳属性不同，气属阳，主温煦，流动而无形；血属阴，主濡润，本静而易见，二者在体内循行于不同的路径，气络运行经气，血络运行血液，共同发挥“气主煦之，血主濡之”的正常生理功能。

PSD属于“中风”与“郁证”共病。基于络病学说的“脉络-血管系统同一性”[3]理论得出，脑络瘀塞(血络瘀塞)/脑血管闭塞致脑失濡养是中风发病的关键病机。气络与现代医学的神经内分泌功能具有相关性，神经内分泌功能又与抑郁症的发生有关，因此推测气络与郁证可能亦具有相关性。

2.1血络与中风 脉络作为从脉分支而出、逐层细分、遍布全身的网络组织与现代医学中小血管特别是微血管包括微循环具有同一性。脑血管与脑之脉络有着极其相似的结构和生理功能，其病变与脑络病变的形成演变规律相一致。当风、火、痰、热、毒及脑络空虚等各种因素造成脑络瘀阻、瘀塞、脑络绌急，进而引起脑血管闭塞后，局部营养渗灌障碍致元神失养，神机失用，而致神志、精神、语言、肢体功能等诸种障碍。其中风、火、痰、热、毒为中风之标实；脑络空虚为中风之本虚。在治法上应遵循“急则治标”、“络以通为用”原则，在活血化瘀的基础上，根据络病致瘀之因佐以治络之法以解除瘀滞、畅通络脉，恢复脑络运行气血功能，濡养脑神。其机制类似于现代医学的脑梗死后超早期溶栓治疗，使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流，可减轻缺血程度，避免神经细胞及其功能的进一步损伤。

2.2气络与郁证 在经脉中线性运行环流周身的“经气”，通过气络弥散至全身，发挥温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制的作用，从气的功能分析，“经气环流系统”与西医学神经内分泌调节系统颇为吻合。神经内分泌调节系统通过细胞因子、激素、递质等调节自主神经、影响中枢神经，进而影响人体的生长、发育及精神活动、情绪变化等，产生广泛的生物学效应。其中下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)功能与抑郁症的发生有着密切的关系[4]。因此推测气络与郁证的发生可能具有相关性。郁证患者多因情志所伤，气机变化异常，导致络气郁滞，滞则经气不通，血行不利，气血敷布不及，脑络空虚失养，从而出现情感低落、兴趣和/或愉快感缺乏及意志行为减退等精神症状；部分抑郁症继发于其他疾病，如中风、头痛、癥瘕(癌症)等，久病入络，络中气血不畅，出现相应脏腑功能受损的症状，而病程日久扰及脑髓，脑髓气血失畅。《素问·脉要精微论》说：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流……”王向雷等[5]指出，百病生于气，气郁为气病之首，气郁则络痹，络痹则发病。气、血、脉、神四位不能一体，则出现精神症状，此“形病”在先，为络病的病机基础，而后出现“神伤”，发为抑郁症。其临床特点亦与络脉气血运行密切相关，因络病的病机特点为易滞易瘀、易入难出、易积成形，抑郁症常缠绵难愈，治以辛味药为主以助阳行气通络。

3 闫咏梅教授论治PSD

陕西省名中医闫咏梅教授结合自己多年临床经验，专注于中西医结合治疗脑病的基础与临床研究，对PSD的诊治有自己独到的见解及用药经验。

闫教授认为PSD临床症状多样，病情轻重有别，且易受患者自身因素影响，辨证有一定困难[6]。因此，闫教授提纲挈领，根据八纲辨证，以阴阳为总纲，将PSD的中医证型化繁为简地分为阴类证和阳类证两大类，阴类证以痰瘀互结为基本病机，治以化痰活血、祛瘀通络，常用醒脑解郁方；阳类证以郁火脾虚为基本病机，治以疏肝泄热、健脾宁神，常用解郁宁神方。在范文涛等[7]一项关于PSD中医证候的研究里显示，PSD排名前5位的证型分别是肝郁气滞证、痰瘀交结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、心脾两虚证。这也证明了闫教授前期根据自己临床经验的辨证分型是准确的。并且有大量临床试验及动物实验分别验证“醒脑解郁方[8-12]”和“解郁宁神方[13-17]”效果显著。

PSD作为“中风”与“郁证”共病，存在一定程度的气络失调、血络不畅，络病治疗的根本原则是“络以通为用”，目前通络治疗用药特点主要是：“虫药通络”、“辛味通络”、“藤药通络”、“络虚通补”等，其中调理脏腑为治疗络病之根本。在治疗时应综合分析，全面治疗。

3.1阴类证(痰瘀互结) 主要症状：半身不遂, 肢体麻木，口舌歪斜, 语言蹇涩或不语,心烦胸闷，少寐，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等。治法：化痰活血、祛瘀通络。方药：醒脑解郁方加减。组成：远志、石菖蒲、丹参、柴胡、合欢皮、郁金、巴戟天。分析：《素问·脏气法时论》云“辛可通气”。叶天士在治疗络病时常用辛味药，辛味药辛香走窜，能散能行，既可引其他药物达于络中，又能透达络邪使之外出。此方仅有7味药，以辛味药为主，其中石菖蒲、远志作为君药，取其辛味可祛痰开窍，疏通气血之壅滞，《重庆堂随笔》指出：“石菖蒲舒心气, 畅心神，怡心情，益心志,妙药也。”柴胡辛行苦泄，善调达肝气，从而达到疏肝解郁的功效。郁金辛开苦降，能疏肝解郁、行气活血，为治疗精神类疾病的要药之一。辅以活血化瘀通络药丹参，主入血分，为治疗血瘀证的要药，并且性寒入心经，有除烦安神的功效。合欢皮善于解郁安神，常与夜交藤、郁金等配伍使用，以上柴胡、郁金、丹参、合欢皮为臣药。加之络虚通补，调脏腑为治疗络病之根本，巴戟天单独一味为佐药，味辛，补肾阳、强筋骨，滋补肝肾以治本，而且有研究表明巴戟天水溶性提取物有抗抑郁的作用[18]。上药合用具有调和气血、畅气安神、疏肝解郁、行气活血的作用。

3.2阳类证(郁火脾虚) 主要症状：半身不遂，肢体麻木，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，情绪低落、烦躁、兴趣缺失，胸胁胀满不适，神疲乏力、口干口苦、纳差、食后腹胀、不寐、大便溏泄，小便正常或黄赤，苔少津，脉细数。治法：疏肝泄热，健脾宁神。方药：解郁宁神方加减。组成：柴胡、焦山栀、牡丹皮、白术、半夏、当归、白芍、薄荷、茯神、玫瑰花、黄连、莲子心、甘草。分析：此方主要应用流气通络、活血通络、祛痰通络等药物，共奏疏肝泻热、健脾宁神的功效。方中柴胡辛行苦泄，疏肝解郁、调畅气机，玫瑰花、薄荷佐柴胡以疏肝理气通络。郁证因肝气郁滞易化火伤阴，配以焦山栀和牡丹皮以清泻肝火，焦山栀味辛，入血分，可清泻三焦火邪，为治热病心烦、躁扰不宁之要药；牡丹皮味辛性寒，有凉血不留瘀的作用，两者均有辛润活血通络的作用，配黄连、莲子心佐栀子以清热泻火解毒通络；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用白术、清半夏，以健脾助运，脾气健运，祛痰通络，则生化无穷。合当归、白芍益阴养血清热，既助化瘀通络药内除干血，又养郁火脾虚之体。茯神以宁心安神。甘草和中补虚，调和诸药。诸药合用，具有清热而不伤正，补虚而不助火的特点。

4 结 语

闫咏梅教授在拟方治疗PSD时以阴阳为纲，辨证论治，疗效显著，但是从络病学说角度亦可阐释“醒脑解郁方”和“解郁宁神方”的方义，互相融合、互相渗透，体现出了中医学术体系的整体性及联系性。此外，还给PSD的治疗提供新方法、新理论，启发我们在学习研究其他内伤杂病时找到和现代医学的结合点，比如脑小血管病(CSVD)[19]，主要是脑的小穿支动脉和小动脉、毛细血管、小静脉发生病变，不仅可导致卒中，同时影响患者的认知、情感、步态和日常生活能力，且多为亚临床表现，易被忽视。目前仍缺乏有效的证据支持，需要尽快统一定义和分类，开展多种预防和治疗临床试验。除了现代医学研究，可尝试从络病学分析脑小血管与络病的血管网络结构的关系，充分发挥中医药在疾病治疗方面的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。