小柴胡汤和解少阳枢机不利防治代谢综合征组分疾病

刘凯利，阮 君，尚浩南，张 强，张 力，肖铁刚，王 兵

(1. 上海中医药大学，上海 201203;2. 上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；3. 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082)

代谢综合征是心脑血管疾病相关的多种危险因素在体内集结的状态，少阳枢机不利被认为是代谢综合征的使动因素。和解少阳法能够调节人体气血津液，使人体气机通畅，气血运行无阻，津液输布正常，而达到五脏协调，六腑通畅，人体代谢平衡的状态。小柴胡汤是和解少阳的第一方，研究发现小柴胡汤对于代谢综合征组分疾病，即：肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等均有良好疗效，笔者基于小柴胡汤和解少阳枢机不利对代谢综合征组分疾病的相关研究展开论述，以期为临床上代谢综合征患者的治疗起到指导作用。

1 代谢综合征

1.1西医对代谢综合征的认识 代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指各种血管危险组分和代谢紊乱聚集并相互关联的病理状态，组分疾病包括糖尿病、高血压、高血脂、高密度脂蛋白低以及肥胖症(尤其是中心性肥胖),其中5项中符合3项即可诊断为 MS[1]。MS的发生是多种因素相互作用的结果,与年龄、遗传、膳食、环境、行为等因素密切相关[2-3]。现已表明，氧化应激可诱导脂肪细胞产生的脂联素减少，引起脂肪细胞胰岛素抵抗，并使脂肪细胞对瘦素、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF-α)的分泌增加，氧化应激不仅是MS的结果，也MS的发病机制的原因和基础[4]。MS的患病率在不同的国家有所差异，且有逐年上升趋势，患病率随着年龄的增长而增加，并且有性别差异。中国一项人群研究发现，MS的粗流行率为30.3%，年龄标准化率为23.6%，男性较女性更容易得MS[5]。MS能导致冠状动脉钙化(coronary artery calcification,CAC)，使心血管疾病以及心脏结构和功能恶化的风险增加[6]。MS的组分疾病均与缺血性中风相关，其中高血压与其关联性最强[7]。因此积极防治MS及组分疾病可预防心脑血管疾病的发生。

1.2中医对代谢综合征的认识 中医学尚无“代谢综合征”的病名，《黄帝内经》是最早记载MS的相关著作，《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也。”《灵枢·五变》中记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”根据MS的特点可将其归为中医的“消渴”“脘痞”“眩晕”“肥满”等范畴。中医学认为MS的病因有先后天之分，禀赋不足，脏腑失养为先天之因，脏腑虚损，嗜酒肥甘以及静坐少动为后天之因，先后天因素合致损伤脾胃，脾失健运，变生痰饮，久郁体内化热成瘀，侵袭机体，形成胸痹、消渴、中风等诸多变证[8]。目前众多医家对MS病因及病机尚无统一认识，仝小林教授将MS归入“脾瘅”范畴，其认为“诸糖脂酸，上溢中满，皆属于浊”是MS的病机[9]。MS实证以痰热、痰湿为主，而虚证以脾虚湿阻为主，痰热、痰湿是MS主要的病理基础，其病性多为虚实夹杂。另外，也有医家认为少阳枢机不利是MS病机的始动因素，并在其发展过程中始终存在[10]。少阳枢机不利易致气滞不行，津液不化，湿聚成痰，痰湿阻滞，气血不行，则引发机体能量进出失衡，气血津液代谢紊乱，脏腑功能受损，从而引发西医所说的血压增高和糖、脂代谢紊乱等一系列的MS组分疾病。

1.3中西医对代谢综合征的治疗 目前现代医学对MS的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要是降血压、降血糖、纠正血脂紊乱，其中减轻MS患者胰岛素抵抗是关键点，非药物治疗主要从饮食控制和运动方面入手，从而调节机体能量摄入和消耗，使机体代谢达到平衡。目前西医治疗缺乏整体性、系统性，治疗模式比较单一，只能缓解患者的部分临床症状，或者机械性地压制升高的生理指标，并不能从本质上改善患者整体的健康状态，另外某些药物的长期应用还有可能产生耐药性、毒副作用等问题，不仅对疾病治疗效果不佳，还有可能对身体造成其他危害。中医主要以疏肝理气、健脾补肾、燥湿化痰、活血、降浊以及通利三焦等方法治疗MS。在治疗原则上中医强调“整体观念，辨证论治”，由脏腑到肢体，由表到里，由内到外，辨证辨病结合，整体调治，对患者进行个体化治疗；本着“治病求本的理念”，中医对于MS的长期治疗有较好的前景。

2 和解少阳枢机

2.1少阳的生理功能 ①三阳离合，少阳为枢：少阳为枢首见于《素问·阴阳离合论》。少阳为枢是指少阳具有枢转、升发、宣畅、疏通的作用[11]。少阳位于人体半表半里之间，是脏腑阴阳、气机升降出入和开阖的枢纽。②和解枢机，通调水道：从经络而言，足少阳胆经和手少阳三焦经归于少阳经脉。足少阳胆经与足厥阴肝经相为表里，隶属少阳春生之气，同司疏泄，共主勇怯，能够调节人体气机和精神情志活动。而三焦包括上、中、下三焦，是通行元气、运化津液的通道。少阳枢机正常，气机调畅，人体气、血、津、液各行其道，五脏六腑各司其职。③阳气尚微，内寄相火：《素问·阴阳类论》谓少阳为一阳，阳气初生虽尚微，但五脏六腑得以借助少阳阳气的温煦和长养，推动人体的新陈代谢[12]。少阳与相火密切相关，相火内寄于胆，可以布散于三焦，内入五脏六腑，外达四肢百骸，宣达畅通，温养表里，布散于周身，其作用是全身性的[13]。

2.2少阳和五脏的生理联系 少阳枢机对五脏生理功能的正常发挥至关重要。胆为“中正之官”，与肝同司疏泄，使气机调畅，以促进脾胃的运化。胆内寄相火，相火可以助君火行事；胆主决断，心主神明，先决断而后神明，即“心胆相通”。胆中相火升发，促进脾升胃降，使气机通畅。胆属相火，肾属水，胆的疏泄有利于肾的封藏，肾主水的功能，又依赖于三焦作为水液运行的通道。肺主气，胆为少火，少火生气，以助肺主气的功能；同时胆枢机正常，对肺主宣发肃降的功能也具有调节作用。

2.3少阳枢机不利发为MS及相关组分疾病的机制 若少阳枢机不利，肝气升降失常，血随气逆，以及肝郁日久化火生风，风火煽动气血，并逆向上，则血压升高[14]。肝胆枢机不利，影响脾的运化，导致气血生化紊乱，膏脂代谢失常，水湿运化失衡，痰浊阻于中焦，日久则产生气滞、痰阻、血瘀、湿困等病理状态，而形成消渴、肥胖、血脂异常等变证[15]。少阳胆枢不利还会影响肾脏的功能，肾脏主水及温化功能失常，糖及气血津液的代谢紊乱致使水、湿、痰、脂、瘀等代谢产物的瘀滞，产生高血压、高血脂、消渴等疾病的发生[16]。少阳枢机不利，肺主气的功能不能正常发挥，水津不能上承，津液无气管摄，则随小便而下，形成糖尿病之口渴、多饮、小便反多之症[17]。因此，少阳胆腑疏泄功能失常，枢机不利，可引起五脏功能失调，以致气滞、痰阻而引发代谢综合征的发生。邪犯少阳，枢机不利，也能影响三焦的通畅和气化功能，使其通调水道、运行水谷、运行元气的功能受损，也会导致代谢综合征的发生。MS的病机特点可概括为少阳枢机不利而引起的本虚标实之病[18]。因此，少阳枢机不利以致五脏功能失调，气血津液代谢紊乱，痰浊内阻，发为肥胖、高血压、糖尿病、高血脂等MS组分疾病。少阳枢机不利是MS的发病之本。

2.4和解少阳 “和”是通过调和人体的表里、经络、气血、阴阳和脏腑之间的协调平衡，保持机体阴平阳秘的状态[19]。“和法”最早源于《内经》，其在理念上强调天人合一，即：人体自身，人与自然，饮食劳逸，治病养生，都要求和合，从而奠定了“和法”的理论基础[20]。东汉张仲景将病证结合，提出了和解表里、调和脏腑的理念，并创制了柴胡类方，沿用至今[21]。金代成无己首次将“和解”法与少阳证结合在一起，并提出小柴胡汤能够和解少阳、升清降浊，使机体表里相和[22]。清代程钟龄在《医学心悟》中明确提出“和解少阳”[23]。

3 小柴胡汤组方

3.1小柴胡汤组方释义 小柴胡汤是《伤寒论》中的经典方剂，具有和解少阳、调畅枢机的作用。方中柴胡为君，黄芩为臣，人参、半夏、生姜、大枣共为佐药，炙甘草为使药。①柴胡：气辛、味苦 ，主要发挥疏肝利胆，升发阳气，调节三焦水道等功效。②黄芩：性味苦寒，在配伍中发挥清胆泄肝，抑制阳邪，除胃肠邪气，以清邪热的作用。③半夏和生姜。半夏:性味辛温有毒，能够除枢机痰饮之滞。生姜：味辛微温，用于本方主要是调和胃气。半夏苦温下行，生姜辛温上行，使胃气得以调和。④人参、大枣、甘草，共奏扶正祛邪，和解少阳之功。人参：味甘微寒，能扶助正气驱邪外出。大枣：味甘性温，主要发挥益气健脾的作用。甘草：甘，平，本方中甘草能够和中守轴，使疏机固于中焦，主升降出入之气，为十一藏所取决。以上七味药配伍，清胆热，调气机，益正气，使邪气得出，胃气得和，为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”。

3.2小柴胡汤方药药理学与代谢综合征组分疾病①柴胡：药理学研究发现柴胡提取物柴胡皂苷a(SSNa)可能通过抑制肥大脂肪细胞中3T3- L1炎症相关基因的表达达到有效抑制NF-κB的活化，用于对抗与肥胖相关的炎症[24]。醋制柴胡(VBRB)不仅具有预防动脉粥样硬化性心血管疾病的潜力，还能够治疗肥胖和高血脂症[25]。②黄芩：黄芩的主要活性成分黄芩苷和黄芩素，对于治疗肥胖、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪肝和血脂异常均有效[26]。③人参：人参皂甙Rg1能显著降低肝功能指标和血脂的水平，改善肝脏脂肪变性的程度；此外还能抗炎和抗糖尿病[27]。④半夏:半夏的化学成分能通过降低血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的含量达到治疗高血脂症的目的[28]。⑤生姜：生姜的药理成分能减轻高脂饮食小鼠的体重，改善脂肪肝的变性、炎症和胰岛素抵抗[29]。⑥大枣：大枣含有糖类、生物碱、三萜、黄酮等成分，具有保肝、抗氧化、降血脂、调节血糖、抗炎等作用[30]。⑦甘草：甘草成分查尔酮A(Licochalcone A)可以降低高脂饮食肥胖小鼠的体重和肝脏的脂肪变性，减少肝组织中脂滴的堆积，显著调节TG、LDL-C和游离脂肪酸(FFA)的水平，并且能够降低空腹血糖值[31]。

4 小柴胡汤治疗代谢综合征组分疾病

4.1肥胖 少阳枢机不利影响脾升胃降，水谷精微输布失调，形成水湿、痰饮等病理产物[32]。脾胃健运功能失司，精浊不化，聚而成膏脂痰油，痰饮膏脂停聚体内，则形成肥胖[33]。研究表明小柴胡汤能够降低3T3-L1脂肪细胞中的TG的含量和瘦素的浓度来抑制脂质的蓄积，并且可以降低脂肪生成相关蛋白基因的表达水平[34]。

4.2糖尿病 少阳枢机不利以致三焦气化失常，气血津液俱病，是糖尿病的病机，小柴胡汤和解少阳枢机不利，使气机通畅，三焦气化功能正常，邪气得以排出，使气、血、津、液各行其道，五脏各司其职，从而治疗糖尿病[35]。通过临床实验发现，小柴胡汤加减能够减轻糖尿病患者的症状，且降糖效果显著[36]。小柴胡汤联合西药治疗少阳枢机不利引起的糖尿病，能够改善胰岛素的功能，降低炎症因子的表达，降糖效果明显优于单纯西药的应用[37]。

4.3高血压 少阳枢机不利是高血压早期的病机之本，水瘀互结是其标[38]。临床研究发现，小柴胡汤使循环缺血患者的血压、内皮素水平降低，从而改善大脑血流速度[39]。小柴胡汤加减不仅能使患者血压降低，还能改善高血压引起的各种临床症状[40]。小柴胡汤功在疏泄，治在厥阴，不仅能够降压、减脂、改善动脉硬化，而且能增加脑血流量，减少眩晕发作频率[41]。

4.4高血脂 少阳枢机不利，脾失健运以致清阳不升，浊阴不降，上输于心肺，注于脉中，则成脂浊[42]。另有学者认为，肝脾气郁，胆枢不利是该病病机，且疾病早期标在肝脾，本在少阳[43]。小柴胡汤加减及合用方对于脾虚湿热型脂肪肝具有显著效果，临床研究发现，小柴胡汤在保肝、降酶、降脂等方面具有良好疗效[44]。小柴胡汤通过和解少阳以疏利胆腑、调理周身，达到阴阳平和的作用，对临床上高脂血症的治疗具有积极意义[45]。

5 总 结

基于以上研究和认识, 少阳枢机不利是代谢综合征的发生之本。小柴胡汤是和解少阳的代表性方剂，“和”法主张沟通内外上下，和解枢机不利，使气机条畅，机体达到阴平阳秘的状态。临床施以小柴胡汤加减用药，可以调畅枢机，通达上下，宣通内外，使气血津液的运行和气机开阖的功能正常，维持机体的代谢平衡。以上相关研究已表明小柴胡汤加减对于MS组分疾病均有良好疗效，根据中医辨证论治的理念，在临床上施以小柴胡汤加减用药，对代谢综合征组分疾病具有良好的改善作用，并且能够预防由代谢综合征引起的心脑血管疾病。但小柴胡汤治疗代谢综合征及组分疾病的机制尚不明确，因此还需要后期大量的实验加以验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。