膈下逐瘀汤加减对慢性胆囊炎患者胆囊容积和胆囊动脉血流动力学的影响

陈朝露，张仁卓，李 滨

(琼海市中医院，海南 琼海 571400)

慢性胆囊炎是临床十分常见的消化系统疾病，多是因感染、结石或是急性胆囊炎反复发作，未能及时有效治疗发展所致，在成年人群发病率能达到10%左右，老年群体则高达40%，40岁以上肥胖人群极易发病，女性较男性发病率更高[1-2]。近年来随着人们生活方式、饮食习惯改变，脂类摄取明显增加，同时人们的工作、生活压力骤增，在这多种因素影响下，慢性胆囊炎发病率也不断上升，且很难彻底根治，常常反复发作，对人们生命健康及生活质量造成严重影响[3]。临床对于慢性胆囊炎的治疗多是对症治疗或是手术切除，无论哪种方法远期疗效并不能达到满意，在此基础上将中医药应用于慢性胆囊炎治疗这一观点被提出，并得到应用。本研究观察了中药膈下逐瘀汤加减治疗慢性胆囊炎的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月—2019年9月在琼海市中医院治疗的慢性胆囊炎患者120例，均符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[4]关于慢性胆囊炎诊断标准；中医辨证则参考《胆囊炎中医诊疗共识意见》[5]符合气滞血瘀型；纳入患者年龄>18岁但<70岁；近期内未采用其他方式进行治疗；沟通无障碍；无研究治疗禁忌证；能耐受治疗；知情同意研究，签署知情同意书。排除胆囊炎穿孔诱发弥漫性腹膜炎者；急性单纯性、坏疽性、化脓性等其他类型胆囊炎者；胆囊结石直径超过1 cm者；中医辨证为其他类型者；妊娠、哺乳期者；精神系统异常或精神疾病家族史者；较严重的心肝肾等系统功能异常者；过敏体质者。随机分为对照组和观察组各60例。对照组男24例，女36例；年龄34～63(55.4±3.3)岁；病程5个月～6年(2.1±0.3)年；伴胆囊结石18例。观察组男25例，女35例；年龄36～64(55.3±3.1)岁；病程7个月～6年(2.2±0.2)年；伴胆囊结石20例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核通过(K201806)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 采取解痉、止痛以及相应的对症处理，药物给予阿莫西林胶囊(上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020363)口服，0.5 g/次，3次/d，连服2周；阿嗪米特肠溶片(扬州一洋制药有限公司，国药准字H20000232)口服，2片/次，3次/d，连服4周；熊去氧胆酸胶囊(四川科瑞德制药有限公司，国药准字H20123205)口服，0.25 g/次，1次/d，连服4周。

1.2.2观察组 在对照组治疗基础上联合膈下逐瘀汤加减治疗，方剂组成：当归10 g、枳壳10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、香附10 g、乌药6 g、五灵脂6 g、桃仁10 g、赤芍15 g、红花6 g、甘草6 g。上述药物由我院中药房统一常规煎煮，每天1剂，获得药汁300 mL，分早中晚3次温服，连续治疗4周。

1.3观察指标 ①临床疗效：根据临床检查结果并参考《中医病症诊断疗效标准》[6]评估2组患者治疗后疗效。临床治愈：症状、体征全部消失，B超检查胆囊壁厚、透声以及毛糙全部正常，结石消失；显效：症状、体征明显改善，B超检查胆囊壁厚、透声以及毛糙其中2项或以上改善，结石直径较之前下降0.5 cm以上或是结石数量较之前减少1/3以上；有效：症状、体征有所好转，B超检查胆囊壁厚、透声以及毛糙1项或以上改善，直径较之前下降0.2～0.5 cm，或是结石数量较之前有所减少但不足1/3；无效：临床各项检查均未有所好转，甚至恶化。统计(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%计为总有效率。②胆囊容积：治疗前后应用超声测量2组患者胆囊长径、胆囊横径、胆囊壁厚径以及胆囊残余容积(RV)。③血流动力学：应用彩色多普勒测定2组患者治疗前后胆囊收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张期最小血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)。④中医症状：按照严重程度对患者右胁肋痛、腹胀、咽干口苦、善太息症状进行4级评分(正常：0分；轻：2分；中：4分；重：6分)比较。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗4周后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性胆囊炎患者治疗4周后疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后胆囊容积比较 2组患者治疗前胆囊长径、胆囊横径、胆囊壁厚径、RV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各项指标均较治疗前明显下降(P均<0.05)，观察组各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性胆囊炎患者治疗前后胆囊横长径以及残余容积比较

组别例数胆囊壁厚径/mm治疗前治疗4周后tPRV/mL治疗前治疗4周后tP对照组603.95±0.142.76±0.414.3690.04334.01±5.5720.26±5.484.2540.047观察组603.92±0.202.32±0.275.2950.03934.12±5.7212.63±5.195.4810.034t1.3563.3241.3354.346P1.1710.0461.1290.044

2.32组治疗前后血流动力学指标比较 2组治疗前Vmax、Vmin、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组Vmax、Vmin均明显减慢(P均<0.05)，RI明显升高(P均<0.05)，观察组各指标下降升高幅度明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性胆囊炎患者治疗前后血流动力学指标比较

2.42组治疗前后中医症状评分比较 2组患者治疗前右胁肋痛、腹胀、咽干口苦、善太息症状评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各症状评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性胆囊炎患者治疗前后中医症状评分比较分)

组别例数咽干口苦治疗前治疗4周后tP善太息治疗前治疗4周后tP对照组605.07±0.173.16±0.534.6650.0414.23±0.522.85±0.194.5740.042观察组605.05±0.272.00±0.265.8680.0344.19±0.341.67±0.265.6710.036t1.2103.5721.5794.262P1.3140.0451.1720.044

3 讨 论

慢性胆囊炎临床表现以右上腹反复疼痛，疼痛可放射至肩背部，恶心、饱胀等消化系统紊乱症状为主，多是由急性胆囊炎发展而来，也有一部分患者起病即为慢性进展[7]。反复发生或是迁延不愈的炎性改变对胆囊黏膜造成损伤，致使黏膜息肉样变，胆囊壁增厚，最终纤维化或被炎细胞浸润，胆囊功用丧失，严重者甚至出现胆囊萎缩，胆囊腔变小等改变，形成萎缩性胆囊炎[8-9]。慢性胆囊炎患者存在胆囊收缩力下降，RV升高情况，这是因为胆汁在肝细胞生成，进食间隔期于胆囊储存，再次进食时经一系列体液调节由胆囊排出，这也说明RV很大程度上能反映肝细胞生成胆汁能力，也能反映胆管通畅程度，RV异常升高也是慢性胆囊炎发生的重要因素[10]。胆囊收缩力下降，RV升高也会对胆囊动脉血流动力学产生影响，胆囊动脉在胆囊颈后部出现前后两个分支，穿行于胆囊浆膜层表面，同时这两支又分出许多细小分支在平滑肌层穿行，到达黏膜层，胆囊收缩力下降，致使胆囊平滑肌收缩时对胆囊动脉挤压力下降，血流速度加快，阻力指数下降，这也说明通过对胆囊血流动力学指标的检测也能反映出胆囊平滑肌收缩状态[11]。

临床对于慢性胆囊炎的内科治疗主要是饮食调理，药物解痉止痛、抗感染、消炎利胆等对症治疗，可获得一定疗效，但不能根治，复发率极高；外科手术治疗也是慢性胆囊炎的常用治疗手段，可彻底根治，但手术创伤较大，术后腹泻、消化系统损伤等一系列并发症随之而来，增加患者痛苦[12]。寻找一种安全有效的治疗方法，一直是临床不断探讨的问题，在此基础上，传统医学因其独特的治疗优势以及丰富的临床经验为该病的治疗提供了新的思路。

中医学将慢性胆囊炎归于“胁痛”“黄疸”等范畴，认为胆囊炎发病部位在胆，但其发生与肝有密切关联，肝主升发，胆主通降，是贮藏、排泄胆汁帮助脾胃运化的场所，能够促进机体对水谷精微物质的充分吸收[13]。胆附于肝，古有胆汁是肝之余气一说，肝气疏泄则通，当受到外邪侵袭，情志不舒等因素影响时，肝失疏泄，肝气久愈不解，则胆气不利，气机瘀滞，血行瘀阻，不通则痛，因此临床治疗宜疏肝理气以及活血化瘀[14]。膈下逐瘀汤是临床常用的活血化瘀名方，本研究在膈下逐瘀汤原方基础上结合现代药理研究进行加减，以期获得更好疗效。方中当归补血活血、止痛润燥，能够护肝利胆，抗肿瘤、抗血小板聚集、抗炎镇痛，其主要有效成分当归多糖能提高机体抗氧化能力，增强免疫力，抑制主动脉平滑肌收缩；川芎能够抑制成纤维细胞增殖，降低胶原合成；五灵脂能入肝经发挥化瘀止痛作用；桃仁具有活血化瘀、润肠通便及抗炎、抗肿瘤作用；赤芍能够扩张血管，促进血液循环；红花是活血化瘀常用药物，能增快纤维蛋白酶溶液速度，增加纤溶酶活性；甘草具有清热解毒、缓急止痛作用，还能调和诸药，甘草酸能够促进T淋巴细胞分裂增殖并增强活性，具有保护肝胆作用[15-17]。方中诸药配伍共同发挥活血化瘀、行气止痛功效，可改善微循环，缓解炎性渗出，达到保肝利胆目的[18]。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，胆囊长径、胆囊横径、胆囊壁厚径、RV和各症状评分明显低于对照组，Vmax、Vmin均明显慢于对照组，RI明显高于对照组。说明西医联合膈下逐瘀汤加减治疗慢性胆囊炎较单纯西医治疗有效率更高，且可明显缩小胆囊容积，改善胆囊血流动力学和患者临床症状，不失为一种有效治疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。