骨性关节炎基于病因的细化分型和精准用方

赵豫菀，王建刚，李陈版

（1.洛阳济世堂生物科技有限公司，河南 471000； 2.河南科技大学医学院药理学与分子生物学实验室，河南 471023；3.河南科技大学第二附属医院，河南 471023）

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种关节退行性病变。以关节软骨退化，关节表面、边缘及软骨下形成新骨为其特征，尤以膝关节的发病最为多见。目前，骨性关节炎的总患病率约为15%，40 岁以上的患病率则为10%～17%，60 岁以上达50%，而在75 岁以上则高达80%以上［1］。中老年膝骨关节炎的发病趋势明显是随着年龄增长逐渐呈上升，随着人口老龄化的加重，这一现象会愈加严重。现代医学目前尚无有效的药物治疗方法可以逆转骨性关节炎的退行性进程，多是从自体软骨细胞植入、再生等方面去治疗，效果有限［2］。西医目前对骨性关节炎的病因尚未明确，中医学对骨性关节炎的研究历史悠久，早在《内经》就有记载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名约骨痹”。根据临床表现，骨性关节炎可归属于中医学“骨痹”、“筋痹”、“痹证”、“历节”、“鹤膝风”等范畴，主要病因是肝血、肾精亏虚，筋骨失养，外邪侵袭，导致经络、气血不畅所致［3］。

1 中医对OA 病因机制的认识

中医认为病因即病性，是病理变化的本质，其决定肌体在此阶段的疾病性质及具体分期，属于中医辩证中很重要的部分。

近年来关于骨性关节炎的病因证候分析，有很多学派说法［4-6］。如谭旭仪等［7-9］认为骨关节炎的发生是由于“虚、瘀、毒”所致。即“因虚致痹”、“因外邪致痹”、“因内瘀致痹”、“因痰瘀致痹”。叶海教授认为此病乃“痰瘀互结”所致，痰和瘀两个不同的病理产物，互为因果，相因为患［10］。《临证医案指南》中指出痹症主要病因是筋络不通所致，内外因互感。致病的内在条件是气血营卫内虚，外在因素是风寒湿邪外袭。近期有许学猛教授［11］提出了“骨筋肉并重、肌骨同治”，认为筋骨肉病理上病变互存，相互影响。其治疗的核心本质与肝脾肾同治相同，肾主骨，肝主筋，脾主肌，肝脾肾侧重由内而外，骨筋肉则是由表及里，这其实都是整体观的体现，病因在于“虚”，治疗侧重“补”。结合众家学术观点，中医对骨关节炎的病因探究主要从是“虚、寒、湿、热、瘀、痰”6个方面进行。

2 据病因对OA 辩证分型的概况

在《中医病证诊断疗效标准》［12］骨性关节炎的中医证候分型主要为3 类，分别为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞。2012 年在《中药（新药）临床研究指导原则》（试行版）中，将骨性关节炎的3 个证候分型并加以补充，标本兼顾，分为：①肝肾不足、筋脉瘀滞证；②脾肾两虚、湿注骨节证；③肝肾亏虚、痰瘀交阻证［13］。以刘向前［14］为代表按不同病因将该病证型又分为寒湿阻络、肾虚髓亏、气滞血瘀、湿热痹阻4 种。娄玉钤［15］则主张该病应按症状伤筋症、节粘症、伤节症辨证分型。根据临床实际应用，据病因分类诊断治疗，更为清晰明确。

3 据病因细化分型及治疗

3.1 肝肾阴虚证 《素问·痿论篇第四十四》中指出：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《中藏经·五痹》中记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也……则邪气妄入。”这些都明确指出骨性关节炎的发病基础就是肾虚［16］。发病机制:肾主骨、生血，血少不能成津化液，阴液是主凉润宁静，可滋润脏腑、经脉、骨髓，阴亏关节会出现的红、肿、热、痛及功能障碍［17］。肝主筋，肝血亏则筋失养，关节易出现筋脉拘挛、关节活动不利。

临床症状主要为：膝部酸痛或隐痛，遇劳更甚，病久关节变形，活动不利，腰膝酸软，五心烦热，肢体乏力，头晕目眩，耳鸣健忘，口躁咽干，失眠多梦，盗汗颧红，女子月经量少，舌红少苔，脉细而数。

总体治疗原则为补益肝肾，宜使用滋补肝肾、强壮筋骨的方剂。有研究［18-22］表明，采用益肾健骨丸、益肾通络方等治疗肝肾亏虚证膝骨关节炎患者效果佳，经治疗患者膝关节WOMAC 评分显著降低，SF-36 生活质量评分得到明显提高，患者血清中超氧化物歧化酶（SOD）水平及TIMP-1 水平上调，血清、关节液MMP-1水平下降，可缓解关节软骨退变，从而保护关节软骨。

3.2 血瘀证 分为两种，一为损伤型，二为气滞型。

3.2.1 损伤型血瘀 在《仙授理伤续断秘方》［23］中，提到外伤瘀血也可产生痹症，在后期临床实践中，进一步认识到“劳力之人”、“辛劳过度”也可致痹。《灵枢·营卫生会》曰“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，指出瘀血可以导致脉络不通。长久的过劳伤力、跌打损伤、机械性外伤等关节劳损，都会出现筋脉不通，长期的瘀血阻滞则发为“骨痹”，这也是临床中继发性骨性关节炎的病因机理。经脉不通，“不通则痛”。故其一般引起的临床症状是关节刺痛、钝痛或肿痛，肢体麻木，关节僵硬，屈伸不利等。

3.2.2 气滞型血瘀 《杂病源流隙烛》［24］中有记载：“痹者，闭也。……血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”这就是说血瘀是由于元气亏虚，这是骨关节炎的主要病因。郑维蓬等［25］指出血瘀是骨关节炎的重要病因机制，他阐述了骨内高压、细胞因子、氧自由基、衰老与肌体瘀血的相关性。活血祛瘀药既可改善膝关节局部微循环降低骨内压，又具有抗炎、镇痛功效，可对骨关节炎可通过多方向、多通路的调节。

临床症状多见于关节刺痛、涨痛，关节屈伸不利，关节畸形、肿胀，痛处固定不移或痛点游走等，局部压痛明显，一般于夜间痛甚，面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细或弦涩［26］。

治疗原则：①可以使用食疗法。宜食行气止痛，活血化瘀的食品，如白萝卜、鲈鱼、红糖、山楂、生姜、桃仁、百合等；忌煎炸、肥腻、厚味、寒凉的食品。食疗方：山楂桃仁粥等［27］。②可以使用治疗气滞血瘀证常用方剂。比如朱兰妃等［28］运用桃红四物汤治疗30 例患者，既能减轻症状减少痛苦，又能增加膝关节功能评分。也可以血府逐瘀汤［24］加减使用，在临床实践中也取得了较好的疗效。

3.3 湿热互结证 主因内热不散，五脏俱焦，阴液丢失，脾不行湿，湿热互结。

临床主要症状：膝部灼痛，遇热痛增，触之局部灼热，遇冷则舒，关节肿胀积液，口干苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

治疗以清热解毒凉血、健脾祛湿通络为原则，可选用经验方银花痛风颗粒［29］，已获得了不错的临床效果。湿热蕴结，久不散，会形成瘀热阻滞。李德梅等［30］建议对湿热蕴结型以清热利湿、宣痹通络为法，用以薏苡仁、苍术、萆薢、秦艽、独活等；对瘀热阻滞型以活血祛瘀、清热通络为法，用川芎、红花、穿山甲、当归、鸡血藤等进行治疗，皆取得不错的疗效。

3.4 风寒湿痹阻证 寒主收引，全身阳虚寒凝，气血凝滞，关节不荣则痛，寒凝关节，不通则痛，水湿留滞，发为寒湿。病因有两种，一则是邪盛而压正，一则是正虚则邪侵。风寒湿在人体卫气虚弱时，比如汗出吹风、久居湿地、冒雨涉水等侵人体滞于经络关节处，经脉不通，而易致病［31-32］。另一方面是正气不足、大病久病后正虚邪侵也是风寒湿痹的重要因素之一［33］。曾卓辉等［34］提出在阳虚寒凝证型中，局部辨证为寒痹及寒痹+湿痹证型占大部分（84%）。

临床症状多见于，膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢凉，得温则舒，伴见腰身重痛，遇天气变化明显，舌淡，苔白滑或润，脉沉细。

治疗既要祛风胜湿，温经通络，也要用散寒扶正补气行血。祛风可使用如下方：乌梢蛇30 g、桑寄生21 g、独活12 g、牛膝 18 g、当归 12 g、熟地黄 24 g、白芍 15 g、熟附子 15 g（先煎）、狗脊 20 g、淫羊藿 15 g、细辛 3 g。

3.5 脾肾阳虚证 《素问·经脉别论》篇中指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”意思是水谷精微的输布依赖于脾运化，如果先天禀赋不足，肾阳虚衰，脾失健运，久聚成痰湿，易致四肢倦怠无力、肌肉萎软。肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾虚骨髓不充，易招致外邪侵袭。肾内藏元阴元阳，主气化，对后天脾土有温煦、推动的作用［35］。故应脾肾同补。

临床症状主要为：关节隐痛或腰膝冷痛，形寒肢冷，晨僵，膝部肿胀，面色白，头晕，纳呆，小便清长，夜尿频数，体形肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

治疗上《内经》提到“诸湿肿满，皆属于脾”，健脾则营卫和，脾旺则湿邪去、痹自除。所以现在许多医家治疗痹症多有从健脾开始，且都取得较为满意的疗效。如刘明伟［36］运用“脾胃”理论，治疗骨关节炎，发现可强健筋肉、滑利关节、增强关节稳定性，从而缓解疼痛、改善关节功能、延缓关节软骨凋亡。

3.6 痰瘀互结证 气机失调，津血不归，津凝为痰，血滞为瘀，痰浊与瘀血互博，停滞于筋骨、关节等处，则患处疼痛拘挛、关节僵硬、肿胀畸形、活动不利、负重困难。

临床症状：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，肿痛，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，休息后反痛甚，或有外伤史，形体肥胖，口干而漱水不欲咽，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。

治疗：应痰瘀并治［10］，使用健脾化痰行瘀，通脉活络之方。处方如下：雷公藤10 g、鸡血藤10 g、制南星12 g、地龙 10 g、羌活 10 g、仙灵脾 10 g、炒白术 10 g、当归10 g、丹参10 g、薏苡仁15 g、白茯苓12 g、生甘草10 g，水煎取汁，2 次/d。

根据痰瘀互搏的程度，游走深浅的变化又可细分为3 种。

3.6.1 外邪痹阻痰瘀互结证 典型病种有风湿、类风湿性关节炎。此为风、寒、湿交杂于关节，成痹，久不愈，又与痰瘀互结形成。病程较长，病情复杂。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形。唇紫，舌黯、苔薄，脉涩滞。

治疗宜选用化痰行瘀方：荆芥止痛汤，药物组成：党参、茯苓、熟地、炒白芍、怀牛膝各15 g，荆芥、元胡、制川乌（先煎）各 10 g，细辛 3 g，炒谷芽 20 g，陈皮、炒甘草各 5 g［37］。

3.6.2 痰瘀互滞经络闭阻证 典型病种为痛风性关节炎［37］。关于痛风病因的研究和探讨有很多，如内外因说、湿热流注论、毒邪致病说、因虚致病论等［38］。现代国医大师朱良春［37］就提出“痛风非风乃浊瘀痹”说，指出是脾肾两虚所致。脾虚则升清降浊无权，肾虚则气化失司，津液代谢失调，导致湿浊内生，流注关节，痰瘀互结，郁久化热，遇因触动。同样也有认为痛风属“热痹”、“湿热痹”范畴，《朱丹溪格致余论》中就有记载“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，……夜则痛甚，行于阴也”明确提出“阴分血热”是发病的内在根本因素。指出痛风之人多形体肥胖，过食醇酒厚味，故易酿湿生痰化热，湿热浊毒内蕴，熏蒸阴津，阴滞经络而发病［39］。考希良［40］认为痛风性关节炎形成的关键在于“毒”。他认为毒主要来源于：①脾胃失司，内生浊毒；②肾失开阖，酿生浊毒；③三焦不利，清浊相混。

此症的主要临床症状为：膝、踝、足跖、趾关节红肿剧痛为多见，口中黏痰多，口气秽浊，舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。治疗宜选用降浊化痰祛瘀方，如加味四妙散，药物组成：苍术、川柏、知母、蚤休、防风、猪苓各10 g，赤芍、川牛膝、土茯苓、车前草各15 g，忍冬藤、蒲公英、生牡蛎（先煎）、炒谷芽各 20 g，通草、生甘草各 6 g［37］。

3.6.3 顽痰瘀毒交阻筋骨证 此证是痰瘀毒三者在体内郁结、互博深入骨血，经久不愈，压迫肌理之证。典型病种：骨肿瘤。

临床症状：疼痛，痛处固定不移，骨膨胀变形，患部功能障碍，相应部位肌肉萎缩，周围组织受压症状，骨骼畸形，病理性骨折，食欲不振，精神萎靡，进行性消瘦，贫血等。舌质淡紫，苔白腻，舌下散布瘀斑瘀点，脉滑。治疗以活血化瘀，软坚散结解毒抗癌为重，可选鳖甲煎丸或化积丸等，选方可使用：软坚散结汤［10］。药物组成：生牡蛎（先煎）20 g，全蝎粉（分吞）3 g，穿山甲（先煎）5 g，浙贝、皂角刺、半夏、陈胆星、赤芍、三棱、莪术各10 g，虎杖、猫爪草各15 g，藤梨根30 g。

以上是对于OA 的病因分型、症状、治疗方剂的总结，以期可以对临床方剂的选择有所借鉴意义。目前，西医临床治疗OA，以对症治疗为主，多使用非甾体抗炎药、阿片类药物、糖皮质激素类药物等，虽能短期缓解骨关节的疼痛，但却存在胃肠道刺激、成瘾性、激素后遗证等多种不良反应且长期疗效欠佳［41-44］。而中医药方剂对于OA 的治疗，较之西医临床有惠、普、宜等优势，且中药的多成分、多靶点与系统生物学的整体观念十分切合，合理地配伍使用，不仅可以改善临床症状，同时可以提高肌体自身免疫力，对改善预后有较大的影响，因此，在OA 的治疗方案中，症候的分型以及方剂的选择，对临床推广显得尤为重要。

4 结论

综上所述，中医学对OA 的病因机理的分析虽各有不同，但较为全面，即考虑外邪的致病性又充分把握内因，在中药治疗上既改善临床症状，又兼顾了疾病内在的因果，疗效确切，是值得推广的良策。但我们仍然要重视，传统中医药治疗骨性关节炎在临床和科研方面存在的不足，比如临床上存在的诊疗规范化、标准化这个问题，就在一定程度上极大地限制了中医的发展；在科研上目前多是对单味药材的药理分析，缺乏对于方剂的精髓“君臣佐辅”，即药物相互关系的深入药理研究。故今后应加强挖掘中医药疗法的作用机制，拟定统一的规范化的诊疗及科研标准，进一步深入的传播和发展中医药文化，树立好中国的文化自信。