肾脏部分切除术术中血管处理方式的进展

徐宁，任雨，翁国斌

1.宁波大学医学院，浙江宁波 315000；2.浙江省宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）泌尿外科，浙江宁波 315000

肾癌是常见的泌尿系肿瘤之一，大约3/4 的肾细胞癌患者只存在局限性疾病，因此，明确的局部治疗仍然是无远处转移证据患者的最佳治疗方案[1-2]。研究证实，肾脏部分切除手术较根治性肾脏切除术在早期肾脏肿瘤治疗上能减少患者术后的肾功能降低[3-4]，并且减少肿瘤细胞向血液扩散的风险[5]。 在肾脏部分切除手术中，术中热缺血时间的长短直接影响到残余肾功能的变化[6-7]。 为了手术的安全性，通常选择阻断肾动脉主干，以达到减少术中创面出血，保持术野干净，使得手术顺利进展的目的。 为求最大的“去瘤保肾”效果，避免潜在的缺血再灌注损伤，保持更好的术后肾功能水平，近十余年来，不断有学者提出对肾脏血管以及肾肿瘤相关血管不同的处理方式[8-9]。该文就肾脏部分切除术术中肾脏血管处理方式的进展做一综述。

1 阻断肾蒂肾脏部分切除手术

在阻断肾蒂肾脏部分切除手术中，往往根据肿瘤的大小位置，选择经腹膜后入路或者经腹入路，术中充分分离暴露肾蒂及肾肿瘤术野，用无损伤钳夹持阻断肾蒂，随后开始热缺血时间计时，往往沿肿瘤边界约0.5 cm 采用钝性加锐性分离的方法切除整个肾肿瘤，根据创面情况对肾实质进行缝合，缝合完毕开放肾蒂，记录肾脏热缺血时间。 此方法对于绝大部分肾脏肿瘤患者均适用， 几乎阻断了患侧肾脏所有血供，手术野较为清晰，出血少。 但因此造成的肾脏热缺血损伤无法避免。

2 阻断肾动脉主干肾脏部分切除手术

与阻断肾蒂肾脏部分切除术不同的是，充分分离暴露肾蒂后，用无损伤钳夹闭肾动脉主干，对肾静脉不做干预。 相比于阻断肾蒂肾脏部分切除术，阻断肾动脉主干肾脏部分切除术主要优势为：在同样减少了肾动脉供血的前提下，减少了肾静脉的回流，使得术野干净，出血少，增加手术安全性，加快手术进程[10]。一定程度上通过手术时间的缩短，减少了术中的热缺血时间。 在此类术式中，除术中常规采用无损伤钳进行肾动脉阻断外，付德来等[11]学者提出采用外控式肾蒂阻断带取代无损伤钳，由1 根常规手术用血管阻断带和1 段20 cm 长吸引器管制作而成的外控式肾蒂阻断带置入包绕肾动脉后从增加的一个穿刺孔引出体外，可即时体外调控肾脏血流灌注情况，减少出血量及热缺血时间。

3 早期序贯开放血流法肾脏部分切除手术

常规分离肾动脉主干， 根据影像学重建结果，分离肾动脉分支，在肿瘤切除前，序贯阻断相关肾动脉分支及肾动脉主干，当肾肿瘤完全切除后，对肾脏内层创面及集合系统残端进行有效缝合，随后开放肾动脉主干血流，对外层肾创缘采用较大的缝合间距进行缝合，予开放夹闭的肾段动脉血管后进行后续补充缝合[12]。 早期序贯开放血流法有效的减少了多余的正常肾组织缺血时间， 使得残余肾功能更良好的保存下来。 潘秀武等[13]通过对比早期开放血流法与传统肾动脉全阻断腹腔镜下肾脏部分切除术发现，较传统全阻断组（32 例），早期开放血流组（28 例）显著缩短了肾部分切除术的热缺血时间[(14.89±4.21)min vs (21.84±4.30)min，P＜0.05]， 但平均出血量较多 [(107.14±28.53)mL vs (83.44±31.38)mL, P＜0.05]。此方法相对于阻断肾蒂及阻断肾动脉主干肾脏部分切除术，增加了部分缝合过程中正常肾脏的血流灌注以保护术后肾功能。

4 预留缝线无阻断技术

选择距离肿瘤边缘约1 cm 处采用倒刺线预缝合，随后在完全无阻断的情况下进行肾脏部分切除手术，期间，通过观察术野出血情况调整预缝合线，如术野出血较多，可配合吸引器将预缝合线牵拉收紧或直接对已经切除的肾肿瘤创面进行缝合处理控制术中出血。 在创面出血较少的情况下，可待肾肿瘤完全切除后进行缝合。尽可能的在肾脏不阻断的情况下完成肾脏部分切除手术，减少了热缺血时间[14]。刘溪等[15]对12 例肾癌患者采取预留缝线方法完成肾动脉无阻断腹腔镜下肾脏部分切除术发现， 预留缝线法能提高“零缺血”肾脏部分切除术的概率，但对于小的外生型肿瘤而言，会带来不必要的重复更换手术操作器械的行为而导致手术时间延长，在手术实践中存在一定的难度，若术中出现出血过多的情况会使其“零缺血”的优势难以体现。

5 高度选择性夹闭肿瘤相关血管肾脏部分切除手术

结合术前影像资料减少不必要的肾动脉分支阻断，避免正常肾脏组织热缺血情况的发生[16]。 早期，已有学者提出结合术前肾动脉分支CT 重建，术中对肿瘤特异性的三级或高阶肾动脉分支进行解剖以及必要时在术中运用一过性、可控性降压的方式完成夹闭肿瘤相关血管零缺血肾脏部分切除手术，对较复杂肿瘤亦可进行，基本达到正常肾脏组织供血[17]。 而在此术式选择上，要求对术前影像学检查中肿瘤相关血管进行较为准确的评估。一项涉及连续236 例经病理证实的肾癌患者的研究中发现，术前CT 发现肾癌患者存在侧支血管的概率高达44.6%，提高了手术复杂性和围术期并发症出现概率，病理学上证实其肾癌病变的侵袭性更高，患者的预后较差[18]。 除参考术前影像外，术中吲哚菁绿的近红外荧光成像技术可在不增加手术时间的情况下提高肾动脉分支钳夹成功率，提高手术安全性[19-20]。荟萃分析显示，与阻断肾动脉主干相比，肾动脉分支阻断减少了患者术后3 个月内的肾功能变化[21]。学者于2018 年对选择性夹闭肾肿瘤相关血管进行总结分析，提出Clamp 评分，根据肿瘤组织涉及血管数量以及此血管在术中拟夹闭的位置进行赋分，在术前判断手术的难易程度上有一定参考价值[22]。

6 完全不阻断（“零阻断”）肾脏部分切除手术

该术式即在不干预肾脏主干或分支血管的情况下，通过电凝、超声刀、激光对创面进行止血，直接避免了肾脏组织缺血的情况。在完全不干预血管的情况下进行肾脏部分切除术，面临术野出血多，增加手术难度，提高术中转换术式及出现术后并发症的概率[23]。一项样本量为301 例肾癌患者的随机对照研究结果显示，完全不阻断肾脏部分切除术存在较大的手术难度，约40%行完全不阻断肾脏部分切除手术的肾癌患者术中转换为钳夹肾动脉术式，尤其是RENAL 评分高于9 分的肾癌患者，但对于经验丰富的泌尿外科医生而言， 在术中预先做好转换钳夹肾动脉术式的准备，并不会影响术中结果，术后6 个月肾功能变化及并发症发生概率没有统计学差异[24]。 在另一项样本量为324 例的随机对照研究中， 患者随机分配到钳夹（160 例）与脱钳组（164 例），分别有14%和43%的比例发生了术式转换，结果提示对于基线功能正常且有两个肾脏的患者而言， 术后6～24 个月肾功能水平并不存在明显差异[25]。 “零阻断”术式虽然几乎完全避免了肾脏的热缺血损害， 减少了术后短期肾功能下降，但对远期肾功能变化没有明显影响。 此外，术中出血量的增加影响了术中肿瘤切除及缝合速度，导致术式转换的概率较高。

零缺血指数（ZII）于2017 年提出，旨在提供相对规范的参考基线， 通过计算肿瘤在肾实质内的最大直径（Ri）和肿瘤侵犯肾实质深度（Hi）的乘积数值，以ZII=6分为界来判断行零阻断肾脏部分切除术的适合度[26]。

纵观上述几种肾脏血管干预方式，与阻断肾蒂及阻断肾动脉主干肾脏部分切除术相比，其余几种术式不仅仅需要在术前通过肿瘤的大小及位置判断手术难度， 也需要明确肿瘤与肾脏血管的解剖学关系，同时需要考虑患者变异血管存在这一变量，在术前手术评估及术中操作的难度上均有所增加，这就可能使得术中出血量增多、手术时间延长、中转术式的概率增加。 由于肿瘤与肾脏血管关系的判断要求增高，学者通过对60 例进行零缺血腹腔镜下肾脏部分切除术患者的回顾性分析发现，与常规的计算机断层血管造影技术相比，三维重建技术能更为清晰地显示肿瘤供血动脉，在术前评估、术中定位上有重要意义[27]，能给实现零阻断肾脏部分切除术带来一定的优势。

7 小结与展望

现阶段，对于肾脏部分切除手术中肾血管的处理方式，不同学者根据医院的硬件及自身的经验选择各不相同，仍然处在摸索、试验、经验积累的阶段，目前国内多采用腹腔镜下钳夹肾动脉肾脏部分切除术。对于各种方式的肾脏部分切除术而言，当热缺血时间控制在20～30 min 时，术后长期的肾功能变化并不会有显著差异，在短期肾功能变化中，肾动脉分支阻断及“零阻断”均优于肾动脉主干阻断[28]。 但是，亦有学者对1 073 例患者（588 例钳夹，485 例脱钳）在最长时间达8 年的远期随访中发现，在钳夹队列中发生≥3b期慢性肾病的概率显著增高（P<0.001），其中出院时肾小球滤过率及“零阻断”术式的选择是独立预测因素[29]。 因此，对于T1 期或者RENAL 评分较小的肾癌患者，选择性分支肾动脉钳夹及“零阻断”术式能给患者带来更大的获益， 如果肿瘤大小>3.2 cm 和 （或）PADUA 复杂性评分≥9 分， 则会增加非钳制术中出血和输血率的风险[30]。 早期序贯开放血流法及预留缝线无阻断技术在运用上相对较少，需要进一步深入研究。此外，对肾癌患者进行手术评估时，需要对术前影像有清晰的认识，尤其是对于行选择性夹闭或完全不夹闭肾脏部分切除术的肾癌患者而言，侧支肾脏血管的存在会增加手术难度及围术期并发症，对此的低估存在着对肿瘤病理分级低估的可能性，影响对患者预后的判断。 近红外荧光成像技术、三维重建技术的采用可提高手术的精准性和安全性。在选择分支动脉钳夹及“零阻断”术式时，RENAL 评分越高意味着转换术式的可能性越大，需做好应对术中出血较多，转换手术方式的准备。对于开始尝试从阻断肾动脉到完全不阻断肾动脉肾脏部分切除术的泌尿科医生而言，可积极参考Clamp、ZII 评分，对适合该术式患者进行甄选，结合RENAL、PADUA、C 指数评分，通过量化的方式选择合适的手术类型，预估手术难度，对可行性高的肾癌患者尝试选择性或完全不阻断肾动脉肾脏部分切除术。患者的筛选、术式挑选、手术的经验有助于实现手术切缘阴性、 术后eGFR 降低<15%且不存在≥2 级Clavien-Dindo 并发症的三联结局[31]。各术式的远期预后仍需要进一步研究进行探讨。