全麻下全膝关节置换术中神经阻滞的应用研究

毛芹

徐州仁慈医院麻醉科，江苏徐州 221005

在临床上， 膝关节疾病是老年人常见病症之一，在严重膝关节受损情况下，一般需采取全膝关节置换术进行治疗[1]。该术式的实施能有效改善患者病情，促进其膝关节功能的恢复。 但是作为有创术式之一，该手术存在较大的创伤性，术后疼痛严重，患者预后恢复较慢，舒适度体验不佳[2]。 在全膝关节置换术麻醉中，既往多以全麻干预为主，但其镇痛效果仍有一定不足， 术后疼痛以及相关麻醉药物所引发的恶心、呕吐等不良反应均成为了影响患者术后功能锻炼及疾病转归的重要因素[3]。神经阻滞为临床常见麻醉方案，能通过阻断神经冲动传导在神经支配区域发挥麻醉作用，该方案具有镇痛效果显著，操作简单等优势，在骨科手术中具有较高的适用性[4-5]。 对此，该研究主要以该院2018 年5 月—2021 年9 月收治的72 例行全膝关节置换术患者为研究对象，分析术中以全麻下神经阻滞麻醉的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究中选取72 例在该科接受全膝关节置换术治疗的患者为研究对象，采取随机数表法将上述患者随机均分为两组，对照组36 例，男女例数为19∶17；年龄64～79岁，平均（71.22±3.46）岁。观察组36 例，男女例数为20∶16；年龄63～79 岁，平均（71.56±3.27）岁。对比两组患者基础临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经术前临床体征检查、X 线/CT 等影像学检查确诊为严重膝关节损伤性病症，且符合全膝关节置换术手术指征[6]；②研究经医学伦理委员会审核；③参与患者及家属均对研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：①合并骨肿瘤；②凝血功能异常；③心肝肾等重要脏器功能不全；④甲状腺功能障碍；⑤临床资料不全。

1.2 方法

对照组实施椎管内麻醉，具体操作如下：指导患者取屈髋屈膝侧卧位，并确保背部、创面呈垂直状态，齐平于床沿，此后使患者腰部尽量向后弯曲；选择穿刺点为L3～4 或L2～3 间隙， 在皮肤皮下组织棘间韧带间进行逐层浸润麻醉进行麻醉诱导；此后结合患者实际情况选择直入或侧入穿刺，当有脑脊液流出情况下则表示穿刺成功，可注入麻醉药物盐酸布比卡因注射液（H20056442）+生理盐水，混合为1.2 mL，75%的溶液进行静脉输注维持麻醉。

观察组实施全麻+神经阻滞麻醉：术前皮肤消毒，在腹股沟韧带下方轴向平面内，确认股动脉，股动脉外侧高回声图像为股神经，从探头外侧进针，回吸无血后注入股神经阻滞镇痛药，直到股神经被低回声的局部麻醉药环形包裹。 股神经阻滞镇痛药为0.447%注射用盐酸罗哌卡因 （国药准字H20050325）20 mL，静脉镇痛药为枸橼酸芬太尼注射液 （国药准字H42022076）1 mg+盐酸托烷司琼注射液 （国药准字H20060694）10 mg+盐酸右美托咪定注射液 （国药准字H20143195）100 μg+氯化钠注射液 （国药准字H20056626）80 mL，总量100 mL；关节囊周围注射镇痛药为盐酸罗哌卡因75 mg、 盐酸肾上腺素注射液（国药准字H32024032)1 mg、氨甲环酸注射液（国药准字H20065839）0.5 g、盐酸吗啡注射液（H21021995）10 mg 配成100 mL 混合液在关节切口周围局部浸润注射。 麻醉诱导中用药为咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）+丙泊酚注射液（国药准字H20010368）+枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）+注射用维库溴铵（国药准字H20084581），剂量分别为0.2 mg/kg、1.5 mg/kg、3 μg/kg、0.1 mg/kg；快速静脉诱导后予以气管插管。麻醉维持用药为注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030200）+丙泊酚注射液+吸入用七氟烷。术中结合实际手术时间及患者情况可适当追加注射用盐酸瑞芬太尼+丙泊酚注射液维持。

上述两组患者术后6 h～7 d 内予以塞来昔布胶囊（J20120063）口服，200 mg/次，2 次/d。

1.3 观察指标

对比观察在不同麻醉方案下两组患者的血流动力学指标、手术时间、住院时间、疼痛程度及并发症发生率。

①血流动力学指标： 监测并记录两组患者术前、术中及术后心率、血压水平变化情况。

②疼痛程度[7]：采用视觉模拟疼痛评分量表VAS进行评估，主要对比观察两组患者术前、术后6 h、术后3 d 及术后7 d 疼痛程度，0 分：无疼痛感；0～3 分：轻微疼痛；4～6 分：明显疼痛；7～10 分：剧烈疼痛。

③并发症发生率：比较观察两组患者术后发生恶心呕吐、谵妄、肺栓塞、硬膜外血肿、深静脉血栓等并发症发生概率。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t 检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标对比

术前、术中及术后对比两组患者心率及血压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者心率及血压水平对比（±s）

表1 两组患者心率及血压水平对比（±s）

组别对照组(n=36)观察组(n=36)t 值P 值心率（次/min）术前术中术后收缩压（mmHg）术前术中术后73.66±4.62 74.46±2.88 0.882 0.381 75.62±4.84 75.33±4.56 0.262 0.794 75.56±5.44 75.32±4.26 0.208 0.836 100.02±7.84 102.55±8.56 1.308 0.195 106.52±16.32 102.36±15.23 1.118 0.267 102.23±11.42 101.35±9.47 0.356 0.723舒张压（mmHg）术前术中术后78.66±3.45 77.65±2.63 1.396 0.167 75.36±5.35 73.95±5.02 1.153 0.253 74.59±4.64 73.46±3.50 1.167 0.247

2.2 两组患者疼痛程度对比

两组患者术前VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 h、3 d 及7 d VAS 评分对比，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 评分对比[（±s），分]

表2 两组患者VAS 评分对比[（±s），分]

组别术前1 d术后6 h术后3 d术后7 d对照组（n=36）观察组（n=36）t 值P 值6.56±1.44 6.82±1.71 0.698 0.488 5.97±2.02 4.73±1.66 2.846 0.006 3.79±1.13 2.42±1.06 5.305<0.001 1.49±0.46 0.82±0.29 7.303<0.001

2.3 两组患者发症发生率对比

观察组并发症发生率为11.11%， 低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

现阶段在膝关节疾病治疗中，膝关节置换术是应用较为普遍的治疗术式之一；但在实际手术方案实施中，由于手术存在较大的创伤性，且术中术后疼痛严重，故需要辅助麻醉干预[8-9]。 而由于该类手术患者多为中老年人，身体机体降下，故麻醉耐受性有一定降低，对麻醉要求更高，一旦麻醉方案不当，则可能严重影响手术效果及患者安全性， 威胁患者生命健康[10]。目前在全膝关节置换术中多采取全身麻醉干预，但受到患者年龄较高，合并基础疾病较多的影响，术中往往易处于应激高凝状态，进而对手术及麻醉效果均有一定影响，不利于手术的顺利进行[11]。 故针对行全膝关节置换术手术患者而言，配合科学的麻醉方案辅助十分关键。

在该研究中， 选取了该院收治的72 例行全膝关节置换术患者为研究对象，以随机分组形式均分为两组，分别予以椎管内麻醉及全麻+神经阻滞干预，经对比观察可见，观察组术前、术中及术后心率、血压（收缩压/舒张压） 水平与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；此外，术前，两组患者VAS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）， 观察组术后6 h、3 d 及7 d VAS 评分分别为 （4.73±1.66） 分、（2.42±1.06） 分、（0.82±0.29）分，低于对照组的（5.97±2.02）分、（3.79±1.13）分、（1.49±0.46）分（P<0.05）。 在李文波等[12]在相关研究中发现，实施复合麻醉干预下，观察组患者术后2、24 h VAS 评分均明显低于对照组[(0.6±0.2)分vs(2.2±0.6)分]，[(2.1±0.7)分vs(4.2±1.1)分]（P<0.05），与该次研究结果相一致。 上述研究证实，采取复合麻醉干预有助于稳定患者血流动力学指标，同时有助于减轻患者术后疼痛感，提升患者舒适度[13]。 此外，该研究中还发现，观察组并发症发生率为11.11%，低于对照组的33.33%（P<0.05），这一研究证实，复合麻醉能降低并发症的发生率，具有较高的安全性[14]。 分析可见，单一全身麻醉在实施中以对患者心率及血压产生不利影响，再加上插管过程中对咽腔黏膜的刺激，均可能导致患者血流动力学指标发生变化[15]；而在复合神经阻滞干预下， 则能有效规避相关不良反应的发生，更好地稳定患者血流动力学指标，确保手术的顺利进行[16]。而椎管内麻醉在实施中则可有效减少麻醉药物用量，进而降低麻醉药物对患者血流动力学的影响，规避应激反应的发生，提升手术安全性[17]。 但在椎管内麻醉干预下，存在操作不便及术后疼痛严重的问题；而复合神经阻滞麻醉则能在保障麻醉效果的同时有效减轻其术后疼痛，预防术后谵妄的发生，保障手术效果及预后安全性[18]。 同时，区域神经阻滞该具有操作简单，对循环影响小等优势，故应用安全性更很高。

综上所述，在全膝关节置换术中，实施全麻下神经阻滞效果显著，安全性高，值得推广。