从疏肝活血法论治勃起功能障碍

李仙福，韩朦晰，罗新筠，龙 衍，黄甜甜，周 青

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 男性病科，湖南 长沙 410007)

勃起功能障碍 (Erectile dysfunction，ED) 是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，且病程在3个月以上[1]。作为男性最常见的性功能障碍之一，ED可对患者的生活质量带来影响，造成夫妻感情不和谐，影响男性精神心理状态。ED的发生与年龄、体质、吸烟史、高水平的血压、血糖、血脂以及精神状态相关。美国曾有一项研究结果显示，在1 290名40～70岁的男性中，ED的总患病率为52%，其中轻度、中度、重度的患病率分别为17.2%、25.2%和9.6%[2]。根据国内研究数据显示，我国成年男性的勃起功能障碍患病率亦较高。在一项针对山东5个县市区，共3 991例成年男性的调查中，ED总患病率为25.8%，40岁以上人群的患病率为33.83%[3]。另一项研究数据显示，在我国11个城市医院门诊就诊的ED患者中，30～50岁的ED患者占60%以上，且呈上升趋势[4]。

祖国医学发展数千年，虽无勃起功能障碍之病名，但早已对勃起功能障碍有认识。在马王堆出土的中医文献——马王堆医书中，对勃起功能障碍有相关论述。例如马王堆医书《养生方》中形象、通俗地将一般情况下的勃起功能障碍命名为“不起”，称老年性阳痿为“老不起”。在马王堆医书《天下至道谈》中指出，性能力出现减退是因为“卒而暴用，不待其壮，不忍两热，是故亟伤”，亦提出“怒而不大者，肌不至也”。《黄帝内经》中对勃起功能障碍有较丰富的论述，对勃起功能障碍的命名有“阴器不用”“筋痿”“阴痿”等，使用最多的是阴痿，并提出勃起功能障碍的发病与肝、肾关系密切。《素问·痿论》有述：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿……筋痿者，生于肝使内也”[5]。《景岳全书·阳痿》指出：“凡男子阳痿不起……或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证”，此书中正式提出“阳痿”病名[6]。这些理论对后世医家从肾、肝论治阳痿产生了深刻影响。随着时代的发展进步，社会环境发生了很大变化，饮食、作息等皆与以往不同，生活、工作压力增高，当代男性长期处于焦虑、烦恼的状态，肝气易出现郁滞不畅，气为血之帅，郁滞不畅久之则影响血运，气滞则血瘀，血瘀则脉阻，脉阻则碍气运。鉴于此，临床上常用疏肝活血法论治勃起功能障碍，常能奏效。以肝郁血瘀为切入点，探析疏肝活血法论治勃起功能障碍的相关机理及临床实践，为临床治疗该病提供参考。

1 以疏肝活血法论治的理论基础

1.1 肝与阴茎勃起的生理关系

古代医家一般称阴茎为“茎”“阴器”“宗筋”“玉茎”等。《黄帝内经》有云：“前阴者，宗筋之所聚”“宗筋驰纵，发为筋痿”，“宗筋”常代指前阴或仅为阴茎。“宗筋”在生理上与足厥阴肝经关系密切，体现在对生殖系统尤其是对阴茎勃起功能的影响方面[7]。在《灵枢·经脉》中对肝经的循行描述为：“肝足厥阴之脉，循股阴、人毛中，过阴器”“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器。”《素问·厥论》有云：“前阴者，宗筋之所聚。”

肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，功主疏泄，畅气机，调情志，协和于宗筋。肝主疏泄，不仅调和气机，还能调畅情志，故肝与情志关系密切，情志与阴茎勃起亦最为相关。《广嗣纪要·协期》云：“男女未交合时，男有三至，女有五至，男有三至者，谓阳道奋昂而振者，肝气至也……若痿而不举者，肝气未至也，肝气未至而强合，则伤其精，其精流而不射矣。”又如《济生方》曾描述宗筋勃起的怒、大、坚、热的表现是肝血充盈的象征，而《素女经》则从病理角度指出，“玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃肝血不充故也。肝主藏血，体现在血液的贮藏和调节平衡上，当人体在安静状态或情绪稳定时，血液则归藏于肝；当机体活动剧烈或情绪激动时，肝贮存的血液向机体外周输布，可流行于诸经及宗筋，尤其可促使正常的勃起活动产生。肝血的贮藏和调节以藏血及疏泄功能之间的协调平衡为基础。只有肝的疏泄功能正常，才能使血液有节奏地输布于宗筋，以致勃起。

1.2 血瘀与阴茎勃起的关系

瘀血在疾病过程中，既可是疾病形成的病理产物，又可是引起某些疾病的致病因素。肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁，阴茎以筋为体，以气为用，肝气充达于筋，则阴茎伸展自如，勃起刚劲；情志抑郁，气机失于条达疏理，疏泄不及，久之势必影响血运，气为血帅，气滞则血瘀，血瘀则脉阻，脉阻则碍气运，气愈郁、血益瘀，导致宗筋无法得到气血的充养而痿弱不用，则成阳痿。秦国政等[8]认为ED最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，主要病理特点是肝郁，最终病理趋势是血瘀，肾虚为主要病理趋势。李霄[9]通过利用活血通络的药物治疗ED，结果显示可改善DIED大鼠的勃起功能，活血通络药物治疗ED的作用机制可能与减轻血管内皮损伤，减轻氧化应激损伤、提高机体抗氧化能力，抑制血小板异常活化，以及在一定程度上修复DIED大鼠阴茎海绵体血管内皮细胞结构有关。

2 辨证论治

对于肝郁血瘀型ED患者，症候大多有肝及其经脉循行部位的表现，主症常见阳事不举，或举而不久，精神不振，情志抑郁，胸胁苦闷或时时隐痛，口苦，纳差，宗筋时因有欲念而疼痛，舌边或舌下有紫点，脉象大多弦涩。治疗上疏肝常用柴胡、枳实等药物，理肝常用当归、白芍等，补肝常用黄芪、山药等，滋肝常用枸杞子、麦冬。活血通络常用蜈蚣、蜂房、蛇床子等走窜之品。周宇[10]通过实验研究表明，活血通络法能够安全有效地改善血瘀肾虚型DIED患者的勃起功能及全身症状。轩立华等[11]通过观察活血振威汤治疗肾虚血瘀型糖尿病性勃起功能障碍的临床疗效，以及活血振威汤对性激素和血管内皮相关因子的影响，认为其治疗机制可能与扩张动脉、减轻血管内皮损伤及提高T含量有关。

3 病案举例

患者陈某，男，45岁，2019年8月10初诊。主诉：无法勃起1年余，平素性欲减退，无晨勃，同房时难以勃起，伴胸胁隐痛不适，两胁胀满不舒，睾丸及阴茎根部坠胀不适，精神尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。患者诉近一年夫妻感情不和谐，时常争吵，每每同房时，情绪不佳。专科检查：左侧精索静脉迂曲扩张，瓦氏呼吸可触及反流，余可。辅助检查：阴囊、睾丸、前列腺彩超示：左侧精索静脉曲张。结合患者病史及舌脉象，中医诊断：阳痿；辨证属肝郁血瘀证；治法：疏肝解郁，活血化瘀。处方：醋柴胡、赤芍、合欢皮、山萸肉各15 g，川芎、香附、郁金各10 g，白蒺藜30 g，当归、桃仁、红花、槟榔、枳壳各10 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，共15剂。同时嘱患者应调整夫妻间感情，多沟通，调整情绪。服药1月后复诊，诉服半月药后，症状明显好转，性欲增强，偶尔晨勃，服药1月后，同房时可勃起，勃起尚可。前方奏效，以前方为主，守方继服，未再复诊。

按：本案出自周青教授门诊病例。本案例中，患者因长期与妻子感情不和，情绪不畅，平素亦喜久坐久卧，周青教授认为，结合患者舌脉象，此患者应属肝郁血瘀证，处方以疏肝解郁、活血化瘀为主，方中以柴胡疏肝；白蒺藜疏散肝郁，亦兼养血；当归、桃仁、红花、行气活血通络；槟榔、枳壳合用疏理气机，气行则血行；川芎、香附疏肝养血，理气行滞；甘草调和诸药。方中白蒺藜用量最甚，白蒺藜有疏肝明目的功效，入肝经，味苦，可泄肝经之火，现代药理学研究显示，白蒺藜的化学成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物碱和黄酮等[12]，其中蒺藜皂苷是其改善勃起的主要有效成分，有研究[13]显示，蒺藜皂苷能升高血管内皮中NO含量，升高cGMP含量，舒张血管并抑制血管平滑肌增殖。

4 讨论

随着社会的进步发展，人民生活水平日益提高，人口老龄化加剧，生活和工作压力增加，长期处于压力过大的状态，容易焦虑、抑郁。根据中医理论，长期焦虑、抑郁，易肝气郁结，久而久之则会导致血瘀，以致勃起功能障碍。亦或因多次的失败性经历，带来自卑、苦恼，导致长期无法勃起，因痿致郁，一蹶不振，陷入抑郁状态。对此，笔者以肝郁血瘀为切入点，深入探讨了采用疏肝活血法论治勃起功能障碍的理论依据及临床可行性。情志抑郁，气机失于条达疏理，疏泄不及，久之势必影响血运，气为血帅，气滞则血瘀，肝郁血瘀可贯穿疾病全程，以疏肝活血为基本法则，根据勃起功能障碍患者的不同证候，辨证处方，合理应用疏肝活血药物，亦可根据实际情况配合应用补肾、健脾益气等药物，疏肝与活血相伍，可使肝气冲和调达，血脉得畅，宗筋充盈，阳事得行。对于情绪抑郁的患者，除药物治疗外，还应进行积极的心理治疗，亦可夫妻同治，对对方适当鼓励开导，效果更佳。