范伏元教授治疗肺磨玻璃结节经验

吴 琴，范伏元，王 伟

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

肺磨玻璃结节(Ground glass nodules，GGN)指在高分辨率CT图像上发现的边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，直径≤30 mm，肺磨玻璃结节密度较淡，其内可见到走形的血管束和小叶间隔、气管[1]。根据有无实性成分可将肺GGN分为混合GGN和单纯GGN，肺GGN在病理特征上又有恶性病变与良性病变之分。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是目前发病率及致死率最高的癌症[2]。在病理形态及疾病表现上，肺部结节是肺癌早期的重要表现形式之一，部分良性结节会随时间的延长，逐渐转变为恶性，最终威胁患者的生命安全[3]。研究[4]表明，肺GGN的恶性率高于实性肺结节，甚至63%的肺GGN被报道是恶性，其中以肺腺癌居多[5-6]。近年来，现代医学在影像学及非手术活检方面的研究发展迅速，为良恶性结节的鉴别提供了重要参考，对于恶性程度较高的肺部结节，所采取的治疗措施为活检和手术[7-8]。但对于良恶性质不确定的肺部结节，过度活检及盲目手术就会对患者身心造成较大损伤[9]。目前，中医药在肺癌防治、患者生存质量改善等方面成效显著，中医药提供的干预措施，在防治肺磨玻璃结节上优势独特，疗效颇佳。

范伏元教授是湖南中医药大学第一附属医院首届名医，大内科及呼吸科主任，全国优秀中医临床人才，从医30余年，积累了丰富的临床经验，尤善治疗肺系疾病与疑难杂病，对肺磨玻璃结节的中医药治疗见解独到，现将范伏元教授运用中医药治疗本病的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医古代文献并无“肺部结节”相应的明确病名，现代医家多认为，肺磨玻璃结节应属于“肺积”“痰核”“癥瘕”等范畴[10]。且肺磨玻璃结节本身并无特殊的临床症状及体征，临床多从“结”“积”“瘤”等立法论治。《杂病源流犀烛》[11]中载：邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血……遂结成形而有块。张从正《儒门事亲》[12]中指出：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气”，认为情志为积证形成的病因之一。《内经》云：“壮人无积，虚则有之”，提出了正虚与积证的关系。《丹溪心法》[13]则指出：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”

1.1 正气亏虚、复感外邪为其发病基础

范伏元教授认为，肺磨玻璃结节的病因不外乎内外两端，内因属先天禀赋不足或后天失养，素有肺气亏损，或外邪袭肺，导致肺气耗伤。肺气亏损，则肺的抗邪能力下降，在相同环境条件下，若受外邪及有害物质侵袭，并非所有人都会发生肺部结节，只有那些肺气亏耗而无力抗邪外出者，才会在肺相对薄弱的地方发生功能失调，气血津液输布失常，从而形成肺部结节，即“正气存内，邪不可干”[14]。因此，治疗肺磨玻璃结节，补气扶正必不可少。

1.2 气滞湿阻、痰瘀凝滞为其基本病机

肺主气司呼吸，主通调水道，通过宣发肃降对体内水液的输布、运行和排泄进行疏通和调节，若肺气本虚或因外邪霾毒袭肺而致肺气亏耗，宣发肃降失职，气机升降不利，津液代谢输布失常，津液停聚，化为湿浊内停于肺，气滞湿阻日久，则聚而成痰。亦或肺虚子病及母，脾失健运，不能运化水液，加重痰浊形成，痰浊停滞于肺而发为结节。肺朝百脉而主治节，全身血脉皆聚于肺，具有辅心行血的作用，肺通过有节律的呼吸运动，调节全身气机，促进全身血液运行，若肺气不足，肺失宣降，则血行不畅，日久形成瘀血，瘀血阻滞肺络，影响肺的宣降和津液布散之职，久之则痰湿瘀血胶结凝滞，进一步痹阻肺络，肺络不通，又影响肺的宣发肃降功能，二者互为因果，恶性循环，使得病情不断进展，肺部结节日益增大。因此，化痰祛瘀、理气散结宜贯穿于治疗的始终。

1.3 肝肺失调、气机失畅为其发病的基础环节

百病生于气，在生理状态下，气通过升降出入运动，周行全身，联系着人体的气血津液和脏腑经络，因而气机失调则为百病发病之机。而肝主升发，肺主肃降，肝肺一升一降，升降协调，对全身气机调畅、气血调和起着重要的调节作用，且肝肺生理相连，病理相通，若肝肺病变，则相互影响。肺为娇脏，与外界相通，易受外邪侵袭，影响其正常的生理功能，导致宣发肃降失职。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，津液失于输布，则聚而成痰。亦或肝郁日久化火，炼津成痰，气郁痰聚，痰气交阻，阻碍气血津液的正常运行，日久则血脉痹阻，血脉痹阻又进一步加重气滞和痰结，最终气机阻滞、痰瘀相交为病，侵及肺络而发为本病。《诸病源候论·气病诸侯·结气候》载：“结气病者，忧思所生也……故结于内”，说明情志因素是肺部结节的重要发病因素，这提示气郁是肺部结节的主要病因及病理基础。依据肺磨玻璃结节的发生发展过程，范伏元教授认为，肺磨玻璃结节的形成多与情志不遂所致的肺肝失调、气机不畅密切相关，故在治疗上注重调畅情志。

1.4 化毒化癌为其最终结局

影像学是中医望诊的延伸，在肺部CT影像中结节影像是气滞湿阻、痰瘀痹阻病理状态在影像学中的体现，单纯肺磨玻璃结节以痰湿阻滞为主，痰湿阻滞为病变早期，病情轻浅。而混合肺磨玻璃结节中的实性成分以痰浊瘀血为主，痰瘀凝结，痹阻不化，病较深入。气滞湿阻、痰瘀胶结，日久不化，则结节逐渐增大，甚至有变性而化毒化癌的可能。因此，在肺磨玻璃结节的治疗中，范伏元教授酌情予以牛蒡子[15]、山慈菇[16-17]、金荞麦[18]、鱼腥草[19]、猫抓草、生牡蛎等具有抗肿瘤作用的中药防患于未然，充分体现了中医“治未病”的思想。

2 治疗思路

2.1 早期(痰湿/痰热阻肺证)燥湿化痰、理气散结

肺磨玻璃结节起病隐匿，病程缓慢，多在体检或诊治其他疾病时偶然发现，早期绝大部分患者无典型的临床表现，在肺部CT影像中多表现为单纯肺磨玻璃结节。对于无明显症状，痰湿之象不重，且无明显热象，其舌淡红，苔薄白，脉细滑者，可予以六君子汤加减：党参、茯苓、白术、法半夏、陈皮、红景天、浙贝母、生牡蛎、甘草。对于痰湿之象较明显，症见咳嗽咳痰，咳较多白黏痰或有泡沫，易咯出，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔白腻，脉滑或濡者，可予以二陈汤合三子养亲汤加减：茯苓、法半夏、陈皮、紫苏子、莱菔子、僵蚕、红景天、甘草。若痰湿郁久化热，症见咳嗽咳痰，痰黄或白，黏稠难咳，或喘息气促，或烦燥胸满，口干欲饮，或口苦，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数者，可予以温胆汤加减：竹茹、枳实、法半夏、陈皮、茯苓、红景天、山慈菇、鱼腥草、灵芝、甘草。现代影像学检查是中医望诊的延伸，范教授认为肺部结节患者虽无特殊的症状，但在肺部CT影像上发现的肺结节，可视为肺部邪浊聚集而成的“点”，肺磨玻璃肺结节早期多为痰湿、痰热阻肺或兼见瘀血，六君子汤、二陈汤合三子养亲汤及温胆汤均以二陈汤为基础方燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿以绝生痰之源，祛湿化痰中佐以理气之品，亦有“气顺则痰消”之意，并酌情予以通脉活血之红景天，或化痰散结且具有抗肿瘤作用之僵蚕、生牡蛎等辅之。

2.2 中期(肝郁血瘀证)疏肝解郁、化痰祛瘀

肺磨玻璃结节中期多为肝郁血瘀，症见咳嗽咳痰、痰白或黄质黏稠，常伴气短、胸闷，喜太息或急燥易怒、焦虑，或可见胸胁胀满疼痛，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉涩或弦。肺部影像学检查多表现为混合肺磨玻璃结节，其实性成分较少。本期主要以疏肝解郁、化痰祛瘀为治法，以柴胡疏肝散合桃红四物汤加减为基础方：柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、桃仁、红花、生地黄、当归、桔梗、牛膝、红景天、金荞麦、鱼腥草、浙贝母、甘草。该方中柴胡疏肝散为治疗肝气郁结证之代表方，疏肝药与养血柔肝药相配，养肝之体，利肝之用，以疏肝解郁为主。桃红四物汤中，养血与祛瘀同施，活血而无耗血之弊，若再酌情配伍化痰散结、抗肿瘤的中药，则全方使痰得化，瘀得除，结节得以消散，情志得以调畅，亦体现出中医“治未病”的思想。范伏元教授认为，本期病情复杂，患者对于自身肺部结节焦虑恐慌，基本病机为气滞痰凝，肝气郁结，久病入络，早期痰浊停滞于肺而发为结节，随着病情进展，痰湿、肝郁、气滞等影响周身血液运行，血行不畅，形成瘀血，气、血、痰、瘀胶结，而情志不遂所致的肝肺失调又加剧肺部结节发展，故在化痰祛瘀的同时，应注重疏肝解郁以调畅情志。

2.3 晚期(痰瘀毒结证)逐瘀袪痰、攻毒散结

肺磨玻璃结节晚期多为痰瘀毒结证，多表现为咳嗽痰多，质黏，咳黄黏痰或脓痰，或痰中带血，胸部憋闷，或伴胸痛，且以胀痛或刺痛为主，神疲乏力，夜寐差，入睡困难，舌暗红，可见瘀点瘀斑，苔厚腻，脉涩。肺部影像学检查多表现为混合肺磨玻璃结节，其实性成分较多。本期主要以化痰祛瘀、攻毒散结为治法，兼以补虚。方用补肺解毒汤加减：白参、麦冬、茯苓、白术、黄芪、红景天、树舌、黄芩、枳实、浙贝母、穿破石、白花蛇舌草、臭牡丹、法半夏、甘草等。方中黄芪健脾益气，合白参补脾益肺，大补元气，茯苓、白术健脾祛湿，绝生痰之源，浙贝母化痰止咳，枳实理气化痰，法半夏燥湿化痰以散结，麦冬养阴清肺，黄芩清热燥湿，红景天补气散瘀，穿破石活血通经，白花蛇舌草消痈散结，臭牡丹解毒消瘀、除湿，树舌化痰化积。现代药理学研究发现，白花蛇舌草、臭牡丹、树舌等均具有抗肿瘤的作用，该方益气养阴结合化痰、解毒、散结，以求标本同治，范伏元教授认为，本期随病程发展，气滞湿阻，痰瘀胶结日益具有化毒倾向，肺气亦愈加亏耗，肺部结节逐渐增大，若不及时干预，可能会快速进展，形成肿块，甚至发展为肺癌。故本期在化痰祛瘀、攻毒散结的同时，应注重补虚扶正，使得攻毒不伤正，扶正而不留邪。

3 验案举隅

唐某某，女，70岁 2018年11月15日初诊：主诉：发现肺磨玻璃结节半年余，患者自诉2018年5月10日于当地医院健康体检时胸片发现肺部结节，建议必要时完善CT检查。2018年11月5日患者完善胸部CT检查显示：左肺上叶、右下肺外基底段散在磨玻璃结节，大者直径5 mm，Lung-rads3类结节。今为求中医药治疗，特来范教授门诊就诊。现症见：自觉喉中有痰，偶咳，咯少量黄白黏痰，难咯出，稍咽痛咽痒，无吞咽不适，口干无口苦，余无发热等不适，夜寐欠安，入睡困难，多梦，全身乏力，纳可，大便正常，小便黄，舌淡红，苔黄腻，脉弦。处方：竹茹10 g、法半夏10 g、枳实10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、牛蒡子10 g、红景天10 g、山慈菇5 g、鱼腥草15 g、甘草5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2019年2月14日二诊：服完14剂中药后咯痰、咽痛咽痒等症状较前缓解，后自行于当地医院按范教授处方购买中药继间断服用两月。现症见：咯痰较前好转，较前易咯出，咽部有异物感，无吞咽困难，无咽痛，睡眠较前改善，全身乏力，焦虑，头部动则出汗，纳可，二便调，舌质偏红，苔黄腻，脉弦。处方：竹茹10 g、枳实10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯神10 g、桑叶10 g、浙贝母10 g、红景天10 g、金荞麦15 g、鱼腥草15 g、郁金10 g、柴胡10 g、白芍10 g、黄芩10 g、甘草5 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2019年2月28日三诊：现偶咯少量白黏痰，全身乏力，精神欠佳，焦虑较前好转，余无特殊不适，夜寐差，入睡困难，纳可，大小便可。舌淡红，苔白腻，脉弦。处方：党参10 g、茯苓15 g、白术10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、红景天10 g、浙贝母10 g、生牡蛎6 g、合欢花10 g、酸枣仁10 g、甘草5 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2019年12月5日四诊：患者服用完上方10剂中药后自行于当地购买中药，按范教授处方继续间断服用，2019年12月1日于当地医院复查胸部CT显示：与旧片对比，左肺上叶、右下肺外基底段磨玻璃结节较前消失，大者直径5 mm，未见增大。现无特殊不适，纳寐可，大小便正常。三诊方7剂继服加以巩固。

按：肺磨玻璃结节起病隐匿，病程缓慢，早期绝大部分患者无典型的临床表现，在肺部CT影像中多表现为单纯肺磨玻璃结节，该患者体检发现肺部结节，完善胸部CT提示散在肺磨玻璃结节，患者就诊时虽病症不多，但舌苔黄腻，乃早期痰湿郁久化热之象，予以温胆汤加减，酌情辅以具有抗肿瘤作用的山慈菇、鱼腥草。服完14剂中药后患者咯痰等症状虽好转，但因恐结节恶变，二诊时表现明显焦虑之象，除痰热郁肺之象外，兼见肝气郁结。故以温胆汤并酌情予以疏肝解郁之柴胡、郁金以及具有抗肿瘤作用之金荞麦等。三诊时患者咯痰、焦虑均好转，全身乏力，精神欠佳，苔白腻等，乃气虚兼见痰湿之象，故予以六君子汤加减以健脾益气燥湿化痰，酌情予以抗肿瘤作用之生牡蛎等。以上均以二陈汤为基础方燥湿理气，祛已生之痰，健脾渗湿以绝生痰之源，祛湿化痰中佐以理气之品，“气顺则痰消”，并均酌情予以具有抗肿瘤作用之山慈菇、金荞麦、鱼腥草、生牡蛎等及疏肝解郁之柴胡、郁金等，疗效尚可。

4 结语

肺磨玻璃结节较肺实性结节恶性率高，是肺癌防治的重点。近年来，中医药在治疗肺部结节包括肺磨玻璃结节上效果显著，寻求中医药治疗的患者日益增多，且疗效满意。范伏元教授运用中医药治疗肺磨玻璃结节，经验丰富，见解独到，值得参考借鉴。