古代中医理论对慢性肾脏病的认识

熊艳文，周圆圆，李梦可

（上海市普陀区利群医院中医科，上海 200333）

慢性肾脏病是由各种原因引起的以慢性肾脏结构和功能障碍为特征的一类临床综合征，具有发病率高、并发症高、病死率高的“三高”特点，另外还具有知晓率低、防治率低、并发症知晓率低的“三低”特点，严重威胁患者的生命安全[1-3]。引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤、肾血管病变等。慢性肾脏病的病程发展相对比较缓慢，如不能尽早及时控制，最终将发展为终末期慢性肾功能衰竭，甚至形成尿毒症，从而造成死亡[4-5]。研究显示，未来我国的终末期肾病患病率将以每年10%左右的速度增长，对公众的健康和国家的医疗都带来了较大的影响和负担[6]。当前西医对于慢性肾脏病的治疗尚无行之有效的方法，但中医药在防治慢性肾脏病、延缓患者肾功能衰竭等方面发挥着明显的作用。中医学并没有慢性肾脏病这一说法，中医根据慢性肾脏病患者的水肿、血尿、蛋白尿等临床表现，将其归属为“水肿”“虚劳”“腰痛”“血尿”“关格”等范畴[7-9]。对于慢性肾脏病的病因归纳起来普遍认为是以脾肾亏虚、气血亏虚为本，夹杂湿热、风邪、血瘀所致。笔者通过查阅文献，从湿热、风邪、血瘀、脾肾亏虚、气血亏虚5方面综述古代中医理论对慢性肾脏病的认识，旨在为中医药在慢性肾脏病的应用提供理论依据。

1 湿热理论

中医基础理论经典著作《黄帝内经》中就已将湿热作为常见的邪气即致病因素，在《素问·生气通天论》中认为，肾病的发生原因为湿邪，其临床表现为湿热之邪侵害人体的皮肉、筋脉、关节后导致痹证的发生，并指出痹症发生的病机为湿热之邪阻滞气机，气血不通，筋脉失养。湿热产生是以水湿为基础，在《素问·经脉别论》中，提到了水液代谢的全过程，认为通过脾的升清运化、肾的气化，使水液中的清气上升于肺，在体内被吸收，水液中的浊气下输于膀胱，从尿液排出。肾中阳气温煦、蒸化，推动着水液在体内的运化，故称肾水。三焦是水液流通和排泄的通道，故称“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《素问·上古天真论》有言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，认为体内五脏六腑的精华会通过肾的气化作用变成水而储藏在肾内。当人的肾气不足时，肾的气化作用会减弱甚至紊乱，使肾脏升清降浊的功能失常，进而导致体内水液潴留，引起水肿。《素问·水热穴论》有云：“故其本在肾，其标在肺，皆积水也”。《素问·至真要大论》有曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。所以在此过程中，肺、脾、肾、三焦等均发挥着重要的作用，也由此可见，早在《黄帝内经》中就认识到本病与肺、脾、肾密切相关。清代医家薛生白《湿热病篇》指出，湿热形成是由于外感和内伤同时存在。外邪入里，里湿为合，方能发病，先有湿邪为患，而后外邪入侵所致的湿热证在肾脏病中较为常见。

在古代中医理论的基础上，现代中医学者对慢性肾脏病的湿热理论进行了归纳、总结、创新。谢晨等[10]研究认为，当肺、脾、肾三脏出现功能失调时，会影响体内水液代谢，造成水液潴留，导致水湿内停，水湿时间过久会化热形成湿热，可进一步导致痰浊内生。水湿、湿热、痰浊三者属于有形实邪，一方面久病入络，日久阻塞气血运行，气血不畅，形成气滞、瘀血；另一方面诸邪日久不化而变生湿毒、浊毒等。

2 风邪理论

在《黄帝内经》中就已有因风邪导致肾病的论述。在《素问·奇病论》中提到，肾风的临床症状为面目浮肿，脉搏大而紧，身无痛处，无消瘦，但不思饮食。因风为百病之长、六淫之首，故风邪最容易从人体的卫表入袭，然后由表及里，直接危及肾，产生肾病。《素问·风论》中的“肾风之状，多汗，恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”和《素问·水热穴论》中的“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为 腑肿。本之于肾，名曰风水”等论述中，也都阐述了风邪是肾病发生发展的重要病因。

清代著名医家张志聪曰：“风邪干肾，则水气上升，故面庞然浮肿，风行则水涣也。肾主骨，故脊痛不能正立肾主藏精，少阴与阳明会于宗筋，风伤肾气，故隐曲不利肾之精气受伤故也，水气上升，故黑在肌上，水乘土位也”。对风邪致肾病的症状作了病机分析。唐宋时期的《圣济总录》中也有肾脏风毒的相关记载，并对肾脏风毒的症状作了系统概述，主要表现为全身浮肿伴有瘙痒，皮肤出现瘾疹或疮疡，关节拘急疼痛，其病机主要归纳为风毒犯肾、毒损肾络、肾虚毒滞。糖尿病肾病病程中一系列临床症状与风毒相吻合。

3 血瘀理论

历代医家对于血瘀的症状和体征亦早有认识。由于病种各异，性别和年龄不同，故血瘀证在不同病种的临床表现上，既有相似之处，又具特殊表现。黑色属肾，肾病日久，本色外显，则是水竭血瘀之候。《灵枢·经脉》中曰：“手少阴心经的脉气竭绝，脉道就会不通；脉道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就无光泽；面色无光泽，就是血脉先死的征象。”不通则痛，通则不痛，痛者即表示气血不通顺。腰为肾之府，其血瘀的代表性症状即为腰痛固定或呈刺痛症状；血瘀证的其他客观依据则为舌质青紫或舌体有瘀点、瘀斑、舌下络脉粗张、细涩之脉等。《金匮要略·水气病脉证治》有言：“血不利，则为水”。《血证论·阴阳水火气血论》亦言：“瘀血化水，亦发水肿”。都说明了历代医家认为慢性肾脏病的形成与血瘀有关，血瘀的形成有虚实两个方面的原因。《伤寒论》少阴病篇中论述，当少阴经阳气虚衰时，无力运化血液，致使血行缓慢，且寒凝血脉，终致血行瘀滞阻滞络脉。故《伤寒论》首创了蓄血证三方（桃核承气汤、抵当汤、抵当丸），方中大剂量活血药以化瘀通络，在现代临床上主要治疗肾病蛋白尿、血尿[11]。基于古代中医理论，现代有中医学者也主张慢性肾脏病的血瘀理论。任永朋等[12]认为肾脏病的病机多为本虚标实，其中瘀血、痰湿、浊毒等病机相互纠结，而以血瘀为主。李蔚等[13]认为慢性肾脏病的基本病机为肾虚湿瘀，本虚证主要为“肾虚”，标实证主要为“瘀血”。有研究指出，慢性肾小球肾炎的病理表现中会出现肾小球球性或节段性硬化、微血栓形成、纤维新月体、球囊粘连、肾小管萎缩、肾间质纤维化等微观的气虚瘀血证[14]。肾小球为毛细血管球，中医称“肾络”，瘀血可致肾络痹阻不通，故肾络瘀阻证存在于慢性肾脏病中[15]。

4 脾肾亏虚理论

肾脾为先后天之本的关系。《傅青主女科·妊娠》中提到肾藏有先天之精，为构成人体胚胎的原始物，是脏腑阴阳之根，故称为“先天之本”；脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，使脏腑、经络、四肢，以及筋肉、皮、毛等组织得到充分的营养，故称为“后天之本”。脾生精，肾藏精，则正气存内，邪不可干。无论生理上还是病理上脾肾之间关系密切，既相互资生又相互影响，脾有赖于肾中精气及肾中阴阳的资助，肾中之精有赖于水谷精微，若肾不藏精，脾不升清，则精微物质即随尿下泄出现血尿、蛋白尿。《医宗必读》指出：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生。夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也……二脏有相赞之功能”，进一步阐述了脾肾之间相辅相成的密切关系。

脾肾共同主司水液代谢。在《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，对人体水液代谢的全过程进行了简要概括。《素问·水热穴论》中曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿者聚水而生病也，其本在肾，其末在肺，皆积水也”“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆，不得卧”。《素问·气厥论》中曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则肠鸣漉漉，如囊裹浆，水之病也”。《素问·汤液醪醴论》中曰：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服”等论述均表明慢性肾脏病的水肿与脾肾功能失常有直接关系。由于肾不化水，水气上逆，则肺气不能肃降、通调水道，同时肺脏受邪，亦能影响肾脏气化，致水湿停留，形成水肿[16]。肾虚蒸化失司，脾虚失运，则水湿内蕴，最终导致腰膝酸软、尿少浮肿、腹胀便塘等脾肾两虚、水湿内停之证[17]。有研究认为，尽管各种肾脏疾病的临床表现不尽相同，但就其病机而言，脾肾亏虚是较为主要的原因[18]。

5 气血亏虚理论

肾中精气作为先天之本，既是机体生命活动的原动力，也是血液化生之源。《类经》和《张氏医通》均提出“精血互生”之说。若肾精充盛，精血互化，则血气充盛，可输布、营养全身各脏腑，故气血的充足与否决定于肾精的盛衰。南宋杨士瀛《仁斋直指方》在血论中提出以血气分阴阳，且阴阳具有互根互用、相互转化的作用，此为气能生血，故也称为“气为血之帅”，当气虚时气化功能失常，气机失调，肝失疏泄，导致血液生成受阻。《医宗必读·乙癸同源论》中记载：“血不足者濡之，水之属也。壮水之源，木赖以荣，精能生血，血亦充养脏腑之精，以不断补充滋养肾之所藏，精血互生互化，此之谓精血同源”。精血同源即肝肾同源、乙癸同源。肝肾为精血所藏之脏，当肾气亏虚时，精失所藏，精少则血虚，使肝无所藏。肾为肝之母，肝为肾之子，母脏之病累及子脏，故肾精不足不能资助肝血即出现血虚症状。由此可见，肾气亏虚则会导致肝无所藏之血。

慢性肾脏病的病机错综复杂，多是虚实夹杂，其中以正虚为本，以邪实为虚，正气亏虚，感受外邪，两者相互影响；病变脏腑主要在肺、脾、肾三脏，病因多是脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，最终导致疾病的发生发展[19-20]。正虚邪实贯穿着本病的整个病程。素体禀赋薄弱，脏腑虚损，导致肺脾肾三脏功能失调，正气亏虚，是该病的内因；饮食失宜、起居不慎、劳逸失当、久病及肾，感受六淫邪气，是该病的外因；病位的中心在脾肾，风邪、湿热、瘀血、浊毒是贯穿疾病始终的病理因素，脾肾亏虚、湿浊瘀阻是其病机的关键。正如中医基础理论经典著作《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。

6 小结

笔者从湿热、风邪、血瘀、脾肾亏虚、气血亏虚5方面论述古代中医理论对慢性肾脏病的认识，对慢性肾脏病进行中医学研究分类，为日后制定确实的治疗规范或指南，以及对中医学者理论辨证论治和中医药在慢性肾脏病中的应用提供了理论基础。