王晞星教授治疗浆细胞骨髓瘤的经验总结

刘泽静，王晞星

（山西省中医院，山西 太原 030012）

浆细胞骨髓瘤又叫多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），是一种以克隆性浆细胞异常增殖为主要临床表现的恶性肿瘤。此病常可导致多发性骨破坏、骨髓造血功能损伤、单克隆免疫球蛋白异常增多等并发症。在很多国家，浆细胞骨髓瘤均是发病率居第二位的血液系统恶性肿瘤。此病多发生于老年人群中，目前临床上仍无法治愈此病[1]。临床上将浆细胞骨髓瘤分为无症状性浆细胞骨髓瘤和活动性浆细胞骨髓瘤两种类型。对于无症状性浆细胞骨髓瘤患者，西医采取不治疗、定期随访、定期复查的方式进行干预。活动性浆细胞骨髓瘤患者体内的肿瘤细胞对多种细胞毒性药物都较敏感，但用药后其病情缓解的时间较短，其病情易反复发作，其体内肿瘤细胞的耐药性可不断增强。临床上对浆细胞骨髓瘤患者主要是进行化疗、放疗及干细胞移植术[2]。研究发现，即使采用含有新药的化疗方案对浆细胞骨髓瘤患者进行治疗，仍然不能将其治愈，治疗后患者的中位生存时间为2 ～3 年。西医治疗浆细胞骨髓瘤存在方式单一、疗效短暂、难以维持疗效等弊端。近年来，中药疗法被广泛地应用于对浆细胞骨髓瘤患者进行治疗中。使用中药进行抗肿瘤治疗的整体原则是一人一症、一人一证、一人一方，也就是“个体化治疗”。王晞星教授是全国首批名中医，博士研究生导师，享受国务院的特殊津贴，是第四、第五、第六批的全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，从医近40 载。在恶性肿瘤的临床治疗中，王晞星教授以“和法”作为指导思想，立足于脾胃学说，形成了独特的辨证用药方法。本文总结了王晞星教授治疗浆细胞骨髓瘤的临证经验及用药技巧，列述如下。

1 浆细胞骨髓瘤的病因病机

西医对多数浆细胞骨髓瘤患者的发病原因仍不明确。目前所知，由感染所致的慢性抗原刺激、患有其他慢性疾病、受到某些毒性物质和放射线的照射与浆细胞骨髓瘤的发病有关。根据浆细胞骨髓瘤患者的临床表现，中医将此病归为骨痹、肾痹、血证的范畴[3]。王晞星教授认为，浆细胞骨髓瘤的病机以脾虚血弱、肾虚肝郁为本。对患者进行化疗可取得较好的抗肿瘤作用，但易损伤正气，加重其脾胃功能受损的程度。对于有发生病理性骨折或脊髓压迫风险的浆细胞骨髓瘤患者，可以考虑对其进行低剂量放疗。进行放疗虽然是抗癌毒的有效手段，但会使患者的正气发生巨大损耗，进一步伤阴耗血，使其肝肾失于濡养。浆细胞骨髓瘤患者的正气亏虚，抗邪无力，故其病情易反复发作。

2 浆细胞骨髓瘤的辨证论治

在治疗浆细胞骨髓瘤时，王晞星教授注重调补脾胃、肝肾，主张对此病患者进行两个阶段的治疗。针对不同阶段浆细胞骨髓瘤的病机，王晞星教授采用辨病与辨证相结合的方式，总结了两种行之有效的治疗方法。

2.1 用滋水调肝法治疗浆细胞骨髓瘤

滋水调肝法主要用于治疗肝肾两虚型浆细胞骨髓瘤。此类型的浆细胞骨髓瘤患者可出现腰部疼痛（久坐、久卧后此症状加重）、双膝关节不利、手脚麻木等症状。浆细胞骨髓瘤患者的肾阴虚，腰失所养，从而可引发腰部疼痛的症状。久坐、久卧可伤阴耗气，故久坐、久卧后此病患者腰部疼痛的症状可明显加重。又因肝气郁滞，肝血不能濡养筋脉、经络，可引发双膝关节不利、手脚麻木的症状。“肾藏精，精血同源”，肾虚使造血之源枯竭，可使精血亏虚，气血不足，进而可引发虚劳血虚之贫血象。在治疗上，一方面需要补肾滋水，另一方面需要补肝调气。王晞星教授以自拟的滋水调肝汤作为基础方随证加减。此方的药物组成是：熟地黄、山茱萸、当归、柴胡、白芍。熟地黄可补肾填精、补血滋阴，山茱萸可补益肝肾。联用这两种药物可加强山茱萸补益肝肾的功效。柴胡可疏肝解郁、升举阳气，白芍可养血敛阴、柔肝止痛。联用这两种药物可加强柴胡补肝调气的功效。

2.2 用健脾补血法治疗浆细胞骨髓瘤

健脾补血法适用于病情相对稳定、临床症状不明显的浆细胞骨髓瘤患者。此类患者没有明显腰部疼痛、膝关节不利的症状，但偶尔会出现乏力、食欲不振、脘腹胀满的症状。脾主四肢肌肉。脾气虚弱，肢体失养，则易引发乏力的症状。脾亦主运化。脾气虚弱，运化功能减弱，则易引发食欲不振的症状。进食后不能及时运化，可阻碍气机运行，则易引发腹胀的症状。当骨髓中有大量的异常浆细胞增殖时，会影响骨髓正常的造血功能，进而可引发贫血。浆细胞骨髓瘤患者正常的免疫功能受损，极易发生感染。故王晞星教授认为，当浆细胞骨髓瘤患者无明显的临床症状时，可采用健脾补血法防治其病情急性发作。在治疗上，王晞星教授以补中益气汤合二至丸作为主方。此方中的黄芪可补中益气；人参、白术可健脾益气，并可增强黄芪补中益气的功效；当归可养血和营，与女贞子、旱莲草同用可共奏滋阴补血的功效；柴胡可理气行滞，兼以补气防壅滞。

3 病案举隅

病案一

患者杨某，男，61 岁，于2018 年2 月8 日初诊。患者确诊患有浆细胞骨髓瘤近1 年。2018 年2 月，患者因“排泡沫尿，消瘦”就诊于山西省中医院，对其进行血常规检查的结果为：血红蛋白水平为109 g/L，白细胞、血小板计数均正常，血肌酐水平为197 µmol/L，骨髓中的浆细胞占50.5%，进行免疫固定电泳检查的结果显示患者患有LAM 型M 蛋白血症。患者遂就诊于山西医科大学第二医院。对其进行骨髓瘤六项检查的结果为：血轻链LAM 的水平为4.87 g/L，尿轻链LAM的水平为1.03 g/L，免疫分型38.3%的有核细胞为CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（-）、CD56（-）、CD117（-）、clambda（+）、ckppa（-）、CD45（-），呈异常浆细胞表型特点。对患者进行FISH 检查的结果为：1q21、IGH 呈异常表达。诊断患者患有多发性骨髓瘤II 期A（DS 分期）/Ⅲ期（ISS 分期）。诊时症见：腰背、双膝关节疼痛，难以下蹲，体温稍高（最高体温为38.1℃），大便干，近十余日未行，纳一般，眠可，小便调，舌红，苔薄白，脉沉弦。王晞星教授遵循“腰背、双膝关节疼痛，难以下蹲”的诊治要点，以肝肾两虚论治，采用滋水调肝法对患者进行治疗，所用方药是：冬凌草60 g，生地黄、山茱萸、白芍、青蒿、秦艽、半枝莲、白花蛇舌草、木瓜、延胡索、炒莱菔子、炒枳实各30 g，三叶青15 g，柴胡、当归、黄芩、清半夏、豆蔻各10 g，甘草6 g。患者服20 剂后前来复诊，其腰背、双膝关节疼痛有明显缓解，体温恢复正常，排便次数明显增多，便质软。后二诊、三诊等继续立足于调补肝肾，灵活加减原方中的药物，患者的精神状况佳，临床症状逐一缓解，定期复查的结果显示其病情稳定。数诊后，患者无明显的临床症状，纳、眠可，二便调。王晞星教授非常注重提高患者对治疗的依从性，嘱其继续坚持服药，以巩固疗效。2018 年11 月20 日，患者复诊时自述纳、眠可，二便调，舌淡红，苔薄白。王晞星教授以健脾补血法论治，所用方药是：冬凌草60 g，黄芪、生白术、白花蛇舌草各30 g，麦冬、熟地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、桑葚各15 g，党参、柴胡、当归、陈皮、制五味子各10 g，升麻、炙甘草各6 g。后继续采用健脾补血法，灵活加减方中的药物对患者进行治疗，其临床症状未复发，经定期复查其病情稳定。数诊后，嘱患者可间断服药，定期复查。

病案二

患者吴某，女，57 岁，于2019 年1 月5 日初诊。患者确诊患有多发性骨髓瘤1 年余。2016 年6 月底，患者在无明显诱因的情况下出现左侧肋部压痛的症状，未予特殊诊治。此后其疼痛逐渐加重，无法左侧卧，睡眠受到影响，吸气时偶有疼痛。2016 年7 月15 日，患者就诊于太原市杏花岭区中心医院，入院后进行X 线检查，考虑其发生了左第七肋骨骨折。进行CT 检查的结果显示，患者患有多发溶骨性破坏伴左侧第七肋骨病理性骨折，考虑其存在发生多发性骨髓瘤的可能。2017 年7 月24 日，在山西省肿瘤医院进行左肋骨病灶活检术。手术后进行组织病理学检查的结果显示患者患有浆细胞骨髓瘤，给予其M2化疗8 次（具体用药不详）。2017 年5 月9 日，末次化疗结束。化疗后，患者出现骨髓Ⅲ度抑制，为其使用重组人粒细胞刺激因子进行治疗，以增加其血液中白细胞的数量，为其使用白介素Ⅱ进行升血小板治疗。诊时症见：乏力，自汗出，夜间自觉骨痛（腰及腹股沟处明显），晨起时手指僵硬，活动后有所缓解，肩颈部僵硬，头晕时作，时有烦躁，纳尚可，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉弦。王晞星教授紧抓“夜间骨痛，腰及腹股沟处明显，晨起时手指僵硬”的诊治要点，以肝肾两虚论治，采用滋水调肝法对患者进行治疗，所用方药是：浮小麦60 g，黄芪、生牡蛎、牡丹皮、冬凌草、白花蛇舌草各30 g，山茱萸20 g，熟地黄、女贞子、墨早莲各15 g，当归、柴胡、生白芍、生地黄、黄连、黄芩、黄柏、制五味子各10 g，栀子、甘草各6 g。患者服20 剂后前来复诊，主诉夜间骨痛，腰及腹股沟处明显，晨起时手指僵硬均有明显缓解，出汗量减少，心情、精神均明显好转。后二诊、三诊等继续立足于调补肝肾，灵活加减，患者的精神状况佳，各项临床症状逐一缓解，其病情稳定。数诊后，患者无明显的临床症状，纳、眠可，二便调。王晞星教授注重提高患者对治疗的依从性，嘱其继续坚持服药，以巩固疗效。

2020 年1 月20 日，患者偶见双下肢乏力，易感冒，纳尚可，眠浅易醒，大便每日2 次，质稀，小便调，舌淡红，苔薄白。王晞星教授以健脾补血法论治，所用方药是：黄芪50 g，鸡血藤、浙贝母、山慈菇、冬凌草各30 g，太子参20 g，炒白术、白芍、女贞子、旱莲草各15 g，柴胡、当归、陈皮、清半夏、桂枝、炒僵蚕各10 g，升麻、炙甘草各6 g，蜈蚣2 条。后继续立足于健脾补血，灵活加减用药对患者进行治疗，患者的各项临床症状未复发，其病情稳定。数诊后，嘱患者可间断服药，定期复查。

4 小结

浆细胞骨髓瘤是一种较为罕见的浆细胞肿瘤，多数患者的病因不明[4]。西医对此病患者主要是使用细胞毒性药物进行治疗，但用药后其临床症状缓解的时间较短，肿瘤细胞易出现耐药性。中医药疗法在治疗浆细胞骨髓瘤方面有着独特的优势。王晞星教授在进行大量临床实践的基础上，总结出针对不同阶段浆细胞骨髓瘤的治疗方法，显效案例不计其数。采用健脾补血、滋水调肝法治疗浆细胞骨髓瘤，可显著改善患者的生活质量，延长其生存期，此法值得在临床上推广应用。