整形外科术后患者睡眠障碍的影响因素及干预治疗

陈柯宇，徐瑾，邓晓明

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院，北京 100144)

睡眠作为机体生命活动的重要组成部分，可以储存能量、消除疲惫、恢复体力。尤其是对于整形外科术后患者，充足的睡眠可以消除患者紧张、焦虑的情绪，减少切口感染的风险，加速机体恢复，缩短住院时间，这不仅符合加速康复外科的理念，还给患者带来舒适的医疗体验。有研究显示，手术后48 h内患者睡眠障碍的发生率高于90%[1]。因此，全身麻醉患者术后睡眠障碍已受到越来越多麻醉医师的关注，尤其是术后当晚的睡眠质量对患者术后恢复具有重要意义[2]。整形外科术后患者由于受多方面因素的影响，更易受睡眠障碍的困扰，因此有针对性地消除干扰因素，选择一种有效的治疗方式缓解或消除患者的术后睡眠障碍，促进患者术后机体功能的恢复显得尤为重要。目前，整形外科术后患者睡眠障碍的治疗方式主要包括提供舒适的睡眠环境和药物治疗。常用的治疗术后患者睡眠障碍的药物包括阿片类药物、苯二氮类药物和右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)等。其中，阿片类药物可缓解疼痛，还可起到一定的镇静作用，但存在呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒以及尿潴留等不良反应；苯二氮类药物作为治疗睡眠障碍的常用药物，虽然应用广泛但能否长期使用目前还存在争议；DEX在治疗患者睡眠障碍方面效果显著。现就整形外科术后患者睡眠障碍的影响因素及干预治疗予以综述。

1 整形外科术后患者的睡眠障碍

1.1整形外科术后患者睡眠障碍的危害 人体正常睡眠分为快速动眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)和非快速动眼睡眠(non-rapid eye movement sleep，NREM)，NREM又分为N1期、N2期、N3期和N4期，其中N3期和N4期又被称为慢波睡眠。“清醒-N1-N2-N3-N4-REM”为1个睡眠周期，通常情况下，正常睡眠包括5～6个睡眠周期。在NREM期，机体的氧需求、心率、血压、通气和体温均进行性降低，同时基础代谢率也相应降低，而慢波睡眠(即深睡眠)有助于机体生理功能的恢复；在REM期，机体生理变化复杂，血压、心率、呼吸、代谢率均有显著变化，且REM是与梦关联最密切的时相，同时与人的记忆力和认知功能密切相关[3]。良好的睡眠可以使机体保持健康，而充足的睡眠时间和良好的睡眠质量能够促进患者机体生理功能的恢复。睡眠障碍是指睡眠不能满足机体的需要，包括睡眠剥夺、睡眠紊乱、睡眠结构异常等，是睡眠-觉醒周期交替性紊乱的结果。而整形外科手术的手术大小、麻醉方式、患者心理因素以及术后环境、手术后包扎等均可导致患者睡眠障碍。

睡眠障碍不仅可减弱机体对感染的抵抗力、破坏氮平衡、影响创伤修复，还会影响心、肺和神经系统的正常功能[4]。同时，睡眠障碍还会影响患者的心理和临床治疗的依从性，从而加重睡眠障碍，形成一个恶性循环。对于有原发基础疾病(糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病)的患者，睡眠障碍可导致这些原发基础疾病加重。术后认知功能障碍与睡眠障碍存在相关性，认知功能障碍的初期可表现为睡眠障碍，而长期的睡眠障碍会加剧患者的认知功能障碍，严重者可导致术后谵妄,影响正常脑功能[5]。

1.2整形外科术后患者睡眠障碍的影响因素

1.2.1手术大小和麻醉因素 目前，国内对于整形外科术后患者睡眠质量的调查及治疗研究均较少。调查显示，许多患者在全身麻醉术后会出现觉醒-睡眠周期节律紊乱性睡眠障碍，包括多发性短暂觉醒、NREM时间减少和REM初始抑制后反跳性增加等[6]。有研究发现，在全身麻醉下行大手术的患者，手术当晚N3期睡眠和REM均显著减少[7]；而全身麻醉下行小手术的患者，术后睡眠监测显示患者REM无显著变化[8]。这种术后睡眠节律的紊乱可能与体内的褪黑素水平相关，褪黑素作为维持昼夜节律、调节睡眠觉醒周期的重要神经内分泌激素，其分泌的节律变化以及在体内的浓度与睡眠觉醒周期紊乱、术后认知功能障碍和术后谵妄等均有一定关系[9]。而外科手术和全身麻醉可影响褪黑素的分泌，从而干扰睡眠节律。手术和麻醉可以影响全身血流动力学及肝、肾等重要脏器的供血，从而影响褪黑素在机体的代谢清除[10]。另外，全身麻醉药物(如七氟烷、丙泊酚)也可影响患者术后的睡眠结构和睡眠质量，阿片类药物可降低脑内腺苷水平，导致患者术后睡眠功能紊乱[11-12]。与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉对患者睡眠节律的影响较小[8]。由此可见，手术大小和麻醉因素对患者的影响主要包括总睡眠时间减少，慢波睡眠和REM减少，觉醒次数增加等。

1.2.2患者心理因素 心理因素也是导致患者术后睡眠障碍的主要原因[13]。接受整形外科手术尤其是美容整形的患者，以年轻女性居多，多伴有轻度的心理异常(如疑虑、恐惧、焦虑心理)，加之整形术后恢复期由于效果未完全显现以及手术组织部位的肿胀等均易对患者心理产生负面影响。另外，研究发现，情绪功能与睡眠功能可能存在共享通路，睡眠-觉醒周期由大脑多个区域的高级神经活动调节，其中也涉及情绪的调节[14]。下丘脑和脑干主要进行睡眠周期的管理，视交叉上核作为调控整个睡眠网络的中心，可以使各类复杂的神经递质系统(如γ-氨基丁酸系统、胆碱能系统以及5-羟色胺系统)形成相互连接的神经通路和共享网络，进而参与脑内复杂的行为活动(如情绪管理)[15]。负面情绪容易引发睡眠结构异常，这种睡眠结构紊乱表现为REM增加[16]，患者的主观体验为睡眠质量差、噩梦增加，而睡眠质量差反过来又会影响患者的情绪，导致其负面情绪增加，形成一个恶性循环，影响患者术后机体功能的恢复。另外，部分整形外科手术患者术前即存在睡眠结构紊乱，需要服用镇静类药物治疗，而手术创伤可使其睡眠障碍发生率增加。

1.2.3术后医疗环境和医疗护理 整形外科术后医护人员的交谈、明亮的光照、医疗仪器的声音、常规护理及医疗干预等均可能干扰患者的夜间睡眠[17]。噪音可兴奋患者的交感神经系统(如瞳孔缩小、肌肉紧张、心率加快)，导致患者入睡困难。而持续的灯光照明易致患者睡眠节律紊乱。整形外科术后患者具有其特殊性，如行颅颌面外科手术的患者，为防止出血，术后头面部包扎压迫紧，患者主观体验有窒息感、疼痛感等，这些均可影响患者术后睡眠质量；而行腹壁整形术后常需要患者屈膝屈髋位并体位制动，导致患者长时间保持一种姿势而难以入睡。术后疼痛因素导致的不同程度的睡眠障碍占比较高，术后疼痛与睡眠障碍的关系偏向于双向作用，术后疼痛导致患者睡眠障碍，而患者睡眠质量降低又可导致疼痛敏感性和疼痛发生率增加[18]。疼痛导致睡眠障碍的机制可能为：疼痛属于伤害性刺激，可导致机体产生一系列应激反应，使大脑的兴奋性增强，进而影响睡眠[19]。睡眠不足可导致患者疼痛程度增加，但具体机制目前尚不明确，可能包括：①睡眠障碍通过影响5-羟色胺受体的表达，使5-羟色胺系统活动减弱[20]；②下行疼痛抑制系统可以控制疼痛的传导，睡眠剥夺可影响脑干的阿片类受体途径，导致其对疼痛的下行调节产生干扰[21]；③睡眠障碍导致体内的多种炎症因子释放，加速炎症的发展过程，进而增加患者疼痛程度，导致疼痛敏感性和疼痛的发生率增加[19]。可见，术后睡眠障碍与术后疼痛存在相关性，且易形成恶性循环，增加患者痛苦，浪费医疗资源。

2整形外科术后患者睡眠障碍的干预治疗

2.1一般物理干预治疗 整形外科术后患者睡眠障碍的一般物理干预治疗对于改善患者的睡眠障碍有很大帮助。一般物理干预治疗主要包括：①保持病房环境的干净卫生以及合适的温度与湿度；②减少不必要的噪声污染，如不要大声喧哗、监护设备的声音不要过高等；③保证病房白天有充足的光线，夜间光污染降到最低，让患者能够感受到正常的昼夜节律变化；④保持包扎敷料的干燥与舒适，采取仰卧位休息的舒适体位[22]。另外，耳塞和眼罩的应用也可以在一定程度上改善患者的睡眠质量[23]。上述一般物理干预治疗在改善整形外科术后患者睡眠障碍方面均能起到一定作用，但目前还缺乏临床改善效果明确的研究报道。

2.2阿片类药物治疗 加速康复外科理念提倡术后多模式镇痛和“预防性镇痛”，镇痛应贯穿于整个围手术期。尤其对于整形外科手术患者，手术操作主要在皮肤层和肌肉层进行，这里神经分布丰富且敏感，而且整形外科患者往往需要行多次手术才能达到手术效果，因此需要更加完善的围手术期镇痛，围手术期良好的镇痛是改善术后患者睡眠障碍的有效方式。阿片类药物作为必不可少的镇痛药物，存在呼吸抑制、过度镇静或嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、剂量依赖等一系列不良反应。而多模式镇痛方案可解决单独使用阿片类药物带来的不良反应。多模式镇痛方案即根据手术方式和患者身体状况的不同，采取多种麻醉方式和麻醉药物联合应用，以减少阿片类药物的使用，如全身麻醉复合硬膜外阻滞、神经阻滞配合静脉自控镇痛泵使用、阿片类药物与非甾体抗炎镇痛药物联合应用等[24]。多模式镇痛方案不仅可以提供一个完善的围手术期镇痛，还可最大程度减少阿片类药物的使用，减少不良反应发生，给患者带来舒适的体验，有效改善患者术后睡眠障碍。

2.3苯二氮类药物治疗 苯二氮类药物作为临床应用广泛的精神类药物之一，具有抗焦虑、镇静和抗惊厥的作用，是临床治疗睡眠障碍的常用药物。苯二氮类药物主要通过作用于γ-氨基丁酸A型受体产生镇静催眠作用，具有起效快、疗效好、安全性高等特点。苯二氮类药物联合高压氧可显著改善老年患者的睡眠障碍，提高匹兹堡睡眠指数评分[25]。但长期服用苯二氮类药物可出现不同程度的记忆衰退、焦躁等不良反应。临床指南提出，苯二氮类药物的处方时间最长不超过4周，长期使用苯二氮类药物易产生药物依赖和耐受的风险[26]，这是由于γ-氨基丁酸A型受体的敏感性会随着苯二氮类药物的长期使用而逐渐降低，临床需要增加药物剂量才能达到与之前相同的疗效，同时还会引起患者记忆力衰退和躁动等症状，而停止服用苯二氮类药物还可能出现戒断症状。手术刺激不仅会使患者产生生理上的应激反应，还会产生心理上的应激反应，而整形外科手术患者的心理因素也是造成术后睡眠障碍的原因之一，这些因素共同作用导致整形外科术后患者的睡眠结构紊乱，尤其对于术前长期服用苯二氮类药物的患者，术后可能需要加大药物剂量。新型的非苯二氮类药物(如唑吡坦)通过结合苯二氮类药物相同位置的γ-氨基丁酸A型受体产生镇静催眠作用，具有起效快、半衰期短、不易产生依赖性等特点，可改善患者的主观睡眠质量，但不能改变患者的睡眠结构[27]。

2.4DEX治疗 DEX为整形外科术后患者提供了一种治疗睡眠障碍的新选择。人体会产生睡眠-觉醒周期是因为在中枢神经系统中存在觉醒和睡眠两条神经通路相互作用[28]。维持意识觉醒是一个复杂的神经反应，促进觉醒的主要通路为上行网状激活系统，此外，还有中脑-黑质纹状体系统和蓝斑-去甲肾上腺素系统。目前普遍认为，上行网状激活系统、中脑-黑质纹状体系统和蓝斑-去甲肾上腺素系统共同参与机体睡眠及觉醒状态的调节[29]。睡眠障碍可能与上行网状激活系统的异常状态有关，目前临床用于治疗原发性睡眠障碍的药物多是通过调节5-羟色胺、组胺等神经递质作用于上行网状激活系统，调节觉醒通路，降低大脑的觉醒功能，达到改善患者睡眠质量的目的[30]，但这些药物长期使用可产生耐药、成瘾、认知功能障碍等不良反应，甚至会出现停药反应(出现烦躁、焦虑等不良情绪)。DEX是一种高选择性的α2受体激动剂，其通过直接作用于上行网状激活系统的蓝斑核α2受体，使结节乳头状体核释放的γ-氨基丁酸和促生长激素神经肽水平升高，导致大脑皮质投射系统产生的组胺减少，从而产生镇静、催眠、抗焦虑的作用[31]。有研究发现，α2受体激动剂可模拟脑内某特殊区域的活性，引发并维持自然NREM[32]。脑内各神经核团和相关蛋白的变化在DEX维持的睡眠与生理睡眠下高度相似，功能性磁共振成像检查结果也显示，DEX引起的脑血流信号与生理睡眠下的脑血流改变相似，表明DEX可能同时作用于觉醒系统和睡眠系统，调节患者的睡眠-觉醒周期，促进正常睡眠节律恢复，从而达到治疗睡眠障碍的目的[33]。

DEX治疗睡眠障碍疗效确切。最新研究发现，低剂量DEX[0.2～0.4 μg/(kg·h)]预防术后睡眠障碍效果最显著[34]。另有研究显示，低剂量DEX可提高重症监护病房非机械通气、非心脏手术老年患者的睡眠质量[35]。DEX静脉泵注的轻度镇静作用可提高重症监护病房患者睡眠质量，增加NREM N2期睡眠比例，并可改善24 h的睡眠结构，尤其对于夜间睡眠改善显著[36-37]。也有研究显示，DEX复合舒芬太尼用于患者的术后镇痛，可改善术后患者的睡眠质量[38]。另外，DEX的使用还可导致患者总的睡眠时间增加、睡眠效率提高，同时N1期睡眠减少、N2期睡眠增加，而N3期睡眠和REM无显著改变，主观睡眠质量改善[36-37]。

DEX的给药途径包括静脉、口服、经鼻、肌内注射、椎管内以及神经阻滞等，其中静脉给药因起效快、镇静效果好，已得到临床医师广泛认可。近年关于DEX经鼻给药途径的研究较多，经鼻给药可避免肝脏的首过消除作用，既可达到静脉给药的治疗阈值又可避免静脉给药的峰值出现[39]。DEX经鼻应用的生物利用度为82%[40]，无鼻黏膜刺激，易被患者接受，且给药方式作用平稳，安全性高，广泛应用于各种围手术期的镇静及检查中。一项回顾性荟萃分析显示，DEX经鼻给药是一种安全、有效的方法[41]。DEX静脉给药的快速分布半衰期约为7 min，终末消除半衰期约为2 h[39]。术前给予DEX 1 μg/kg和2 μg/kg，镇静起效的时间分别为30 min和20 min，患儿与父母分离的满意率分别为61.9%和95.0%[42]。有研究发现，与水合氯醛相比，DEX联合舒芬太尼经鼻给药的恢复时间更短，不良反应发生率更低[43]。DEX经鼻给药方式既可产生镇静效果，又可为患者提供舒适的医疗保障。DEX经鼻给药具有刺激性小、避免肝脏首过效应、药物不良反应少等优点，为整形外科术后患者睡眠障碍的治疗提供了一个新视角。虽然国外已有长期使用DEX经鼻给药治疗难治性睡眠障碍的病例报道[44]，但仍处于起步阶段，未来仍需更多的临床证据支持。

3 小 结

行整形外科手术的患者有适应生活和融入社会的心理要求，更应得到健康的心理关注与治疗。保证患者围手术期的睡眠质量不仅有助于减轻患者疼痛敏感性、促进切口恢复，还能抑制不良情绪的发生，对患者术后生理与心理的恢复均非常重要。术后睡眠障碍可导致患者术后认知功能障碍，甚至引起术后谵妄，对病情转归、机体康复均具有极大的负面影响，在一定程度上可增加患者术后的病死率。加速康复外科也强调将患者术后恢复贯穿于整个围手术期，由外科、麻醉、护理等多学科团队提供的以循证医学为基础的医疗改善计划，可减少围手术期患者生理和心理的应激反应，实现快速康复[45]。DEX经鼻给药治疗为整形外科术后患者提供了一种简单、舒适的治疗方案。在提供个体化、多模式镇痛方案的条件下，配合改善病房环境、消除噪声污染及光线干扰等，可有效改善患者的术后睡眠障碍，提高睡眠质量，加速患者术后机体的恢复，缩短住院时间，提高患者满意度，优化生活质量，减少医疗成本[46]。但DEX经鼻给药的常规剂量还有待进一步临床研究。