李可学术思想临床应用之虎啸汤加味治疗失眠症176 例

朱建新 吕英 马敏 张金发

（1 甘肃省庄浪县中医医院 甘肃庄浪 744600；2 广东省广州市南方医院 广东广州 510515）

失眠属于祖国医学“不寐”范畴。其临床主要表现有入睡困难，寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。笔者从事中医内科诊疗工作近30 余年，自2013 年以来多次赴李可中医药学术流派国家传承基地南方医院学习，拜师吕英老师学习古中医理论和李可中医药学术思想，在辨证思维和处方用药方面深受启发，学识日渐精进。特别在近几年，在临床上发现阳虚型失眠患者非常之多，单纯应用养阴、安神、镇静安神等治法常常收效欠佳。基于以上，笔者用虎啸汤加味治疗失眠，常获奇效，现将总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有入选患者均来自2018 年12 月～2020 年4 月庄浪县中医医院内二科门诊患者，176 例门诊患者中，男性56 例，女性120 例。年龄20～60 岁，平均44.9 岁；病程最短者1 月，最长者10 年，平均22.8 个月。

1.2 诊断标准

1.2.1 根据CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准第三版）中失眠症（F51.0 非器质性失眠症）的诊断标准[2]。

1.2.2 中医诊断依据。

不寐的诊断依据、疗效评定参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）：（1）轻者入寐困难或寐而易醒，早醒，醒后不寐，连续3 周以上，重者彻夜难眠。（2）常伴有头昏、心悸、健忘、晨起乏力、多梦等症状。（3）经各系统和实验室检查未发现异常。

2 治疗方法

加味虎啸汤：刨附片15～30g，干姜15～30g，炙甘草30g，乌梅10～15g，五味子10g，生龙骨30g，蝉蜕10g。

煎服方法：每日1 剂，头煎加水1000ml，煎煮1.5 小时，取汁150ml，二煎加水750 ml，煎煮1 小时，二汁对匀，早晚温服，服药期间停用其他药物。

3 疗效判定与结果

3.1 疗效判定

疗效评定依据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），2 周为一疗程，2 个疗程进行疗效评价。

治愈：患者服药2 个疗程后，睡眠正常，伴随症状消失，随访半年未复发。

好转：患者服药2 个疗程后，睡眠时间延长和睡眠质量明显改善，伴随症状改善。

无效：睡眠及伴随症状均无改善。

3.2 治疗结果

176 例患者均服药2 个疗程后评定疗效。结果：治愈83例，占48.8%；好转86 例，占48.8%；无效7 例，占0.4%；总有效率为98.2%。

4 典型病例

病例一：患者，女，53 岁，因“入睡困难6 个月”于2020 年

4 月1 日初诊。

主要症见：①入睡困难，每晚睡眠不足2 小时，易醒，醒后难以入睡，多梦；②怕冷，易感冒，次日晨起无精神,不耐寒凉食物（大便稀烂，脘腹部坠胀）；③口苦，口干，不欲饮水；④大便干，3～4 天一次；⑤舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

逐症分析：入睡困难，每晚睡眠不足2 小时，易醒，醒后难以入睡，多梦（入睡难、易醒是源于元阳的不足，阳不化阴，阳入阴浅，阴涵舍阳的力不足），次日晨起无精神（“肝者，罢极之本”“肝为元气萌芽之脏”，萌芽的问题），怕冷，易感冒，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细（三阴本气不足），进食寒凉食物则大便稀烂，脘腹部坠胀（己土不足，釜中、釜底火不足，中土太薄）；口苦，口干，不欲饮水（源于元阳的不足，阳不化阴，己土无力，相火妄动）；大便干，3～4 天一次（元阳不足，己土无力，左升右降失常）。

西医诊断：失眠症。

中医诊断：不寐病，证属元阳不足，相火离位；治宜温益元阳，敛相火。

处方：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龙骨30g，蝉蜕10g，乌梅12g，五味子15g。取6 剂，每日1 剂，头煎加水1000ml，煎煮1.5 小时，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小时，二汁对匀，早晚分服。

二诊：2020 年4 月7 日，服上方6 剂，症见：①睡眠正常，能入睡7 小时；②大便转规律；③口苦症状缓解，饮食正常；④舌质淡，苔薄白，脉细。上方加远志15g，取10 剂。服用后睡眠正常，伴随症状消失，随访未复发。

病例二：患者，男，26 岁，因“入睡困难4 年”于2020 年4月3 日初诊。

主要症见：①入睡困难，有时整夜不能入睡；②白天极度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰凉；③手足心热，焦躁感；④大便干；⑤舌质淡，苔薄白，脉沉细。

逐症分析：入睡困难，有时整夜不能入睡（元阳不足，阳不入阴，元神失养）；白天极度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰凉（源于元阳的不足，萌芽无力）；手足心热，焦躁感（属土气虚，土不伏火，阳入阴浅，相火离位）大便干（己土不足，阳明降机不利）；舌质淡，苔薄白，脉沉细（虚、寒）。

西医诊断：失眠症。

中医诊断：不寐病，证属元阳不足，阳不入阴，治宜温补元阳，敛降相火，引阳入阴。

方药：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龙骨30g，乌梅18g，五味子10g，熟地黄30g。取4 剂，每日1 剂，头煎加水1000ml，煎煮1.5 小时，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小时，二汁对匀，早晚分服。

二诊：2020 年4 月9 日，服上方4 剂，症见：①睡眠好转，能入睡7 小时左右；②手足心热减轻；③大便转正常；④焦躁感减轻；⑤舌质淡，苔薄白，脉细。上方加蝉蜕15g，取7 剂。服用后睡眠正常，伴随症状消失，随访未复发。

5 讨论

失眠是当下人们最常见的疾病。轻者白天提不起精神，重者对生活与工作造成严重影响。《灵枢·口问》解释：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。昼夜交替，卫气于阴阳之间循环往复，而人则寤寐交替。脑为髓海，元神之府，“五脏藏神”，《素问》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”

不寐的主要病机为五脏的阴阳失调，元神失养，心神被扰所致。元气是生命之本原，无非先后天两本，是李可中医药学术思想之先后天两本的“火生土与土伏火”[3]。治疗不寐，重在辨证，调阴阳，理气血，调脏腑，和营卫，方法众多。

传统治疗失眠多从虚（即阴血不足，心神失养)、实（邪热扰心，心神不宁）论治，然而临床疗效并不尽人意。笔者临证观察尤以阳虚者多见，《证治要法》说：“病后虚弱及年高人阳衰不寐”。张景岳说：“阳有所归，神安而寐……阳为阴抑，则神索不安，是以不寐。”今阳虚，阳不入阴故不眠，阳虚不寐，病位于少阴。李可老中医认为：“坎中一点真阳乃人身立命之本，生命之奥秘全在于此。因此，一首四逆汤可通治百病。此论先天肾气[3]。”

清代医家陈士铎在《辨证录》中曾曰：“盖日不能寐者，乃肾不交于心，夜心肾之所以不交者，心过于热而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”

《黄帝内经》云：“阴平阳秘，精神乃至”，人体阴阳之气，阳入于阴始能安眠。章次公先生曾指出：“根据实践经验，有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当加入温阳兴奋药，每每奏效”。可见，通过用温里药使“肾之寒者不寒”。

虎啸汤是广州李可中医药学术流派传承基地吕英老师创立的方剂。原方药物之用量为熟附子9g，干姜9g，炙甘草27g，乌梅9g。本方立足西、北方，旨在敛、降、藏元气，即疏通右降之路。主要针对下元虚寒，相火离位，以不敛、不降、不藏为表现的疾病。

虎啸汤加味治疗失眠，是从阳虚水寒、阳不入阴、阳不潜藏出发，使真阳之气渐复则阴寒自除，阴阳恢复平衡则自能寐，方中熟附子、干姜温元阳、暖土气，二至三倍于附子的炙甘草将熟附子、干姜二药的阳热之气伏于土中，并降沉至土之下水中，即“火生土，土伏火”大法。乌梅能敛降一切离位的相火，因其花开于冬，果结于春熟于夏，故乌梅既禀冬令之水精而又得春生之上达，使生气上升，则逆气自下，同时可恢复厥阴、阳明主阖的功能，阳明阖则坎水足，元气增强。依据“阳生阴长”之理，阴阳互根，阳少则同时减少，出现“水寒龙火飞”和水浅不养龙”的情况，乌梅、五味子合用酸甘化阴厚土伏火，乌梅配炙甘草阴阳双补、酸甘化阴，增强益土伏火之力；五味子收敛五方不归位之气纳入土下之水阴中转化为生生之源，益气强阴，壮水镇阳；乌梅、五味子针对君相二火的不明及离位。蝉蜕升阳中之清阳，朱良春认为蝉蜕能治疗小儿夜啼，有镇惊安神的作用，故可用来治疗顽固性失眠，生龙骨固肾摄精，收敛元气，使得龙雷火安于宅，敛正气不敛邪气。

总之，加味虎啸汤善于温煦一身之阳，厚土气，“火生土，土伏火”，火土相生，增强元气，通过化合之力，以阴裹阳，引阳入阴，寒热融于一炉，打通中焦，使心肾相交，水升火降，水火既济，药证相合，收效满意。