基于“太阴为开”论治中虚气逆型反流性食管炎

闫玲玲，邓 慧，王 健

(山西中医药大学，山西 太原 030024)

反流性食管炎(Reflux diseases，RE)属于胃食管反流病的一种，指胃或十二指肠内容物反流至食管，导致食管黏膜不同程度损伤的一种炎症性疾病[1]，临床主要表现为烧心、反酸，甚至哮喘、咳嗽、咽部不适等食管外症状。一项关于GERD的多中心临床流行病学调查显示，我国人群中每周烧心和反流的发生率在5.16%，其中洛杉矶分型A-B级者占96.97%[2]。中医古籍并无反流性食管炎的特定病名，据其主要临床表现，可归属于“吞酸”“吐酸”“痞满”“嘈杂”等范畴[3]。

王健教授系全国第四批名老中医药专家学术继承人，从事中医内科教学、临床及科研20余年，博采众长，临证经验颇丰，擅治各种消化系统疾病。王健教授基于“太阴为开”理论治疗中虚气逆型反流性食管炎有充分的理论依据，现将王健教授的临证经验介绍如下。

1 三阴“开阖枢”理论概述

开阖枢原指门的张、闭、转轴三个动作[4]，《素问·阴阳离合论》有云：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”中医学巧妙运用门扇开关理论概括三阴经气的运动变化。所谓“太阴为开”，指足太阴脾运化水谷精微以输布全身的作用以及手太阴肺气的向上升宣、向外布散的作用，因此具有宣散、升发的功能状态为“开”。同理“厥阴为阖”，足厥阴属肝，藏血，血宜藏不宜耗，手厥阴属心包为神明之使，神宜藏不宜露，二者具有闭藏之功能，是故主“阖”也。所谓“少阴为枢”，足少阴属肾主水，手少阴属心，主火，据阴阳、水火升降规律，位于下者以升为顺，位于上者以降为和，故心火下降于肾水，肾水上济于心火，而水火既济，阴阳平衡，则身体康健，即“开阖有度，枢转如常”。如果任何一个环节出现问题，则阴阳气血失调，气机紊乱，终使人体脏腑功能失常，百病丛生。

2 基于“太阴为开”的治疗思路

中医学认为反流性食管炎的病机以“胃失和降，胃气上逆”为根本，王健教授认为，随着社会的进步，此病起于过用，即饮食五味过用、劳逸过用。病机的关键在于太阴开机不利，脾运化失职，致清阳不升，浊阴不降，而现吐酸、烧心、腹满、纳呆等证。据此，对于脾胃衰弱，治宜健脾和胃，升清降浊(健脾气以开太阴)。

2.1 健脾气，开太阴

《黄帝内经》载：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦，为之行气于三阳”，指出脾能为胃运行其气入于三阴，阳明行气于三阳，亦赖脾气的运化；又云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，提到饮食入胃，经脾之运化，转为水谷精微，再经脾之升清以布散精微，上归于肺，与自然界清气相合，奉心化赤，生成气血。故气血生成，津液布散，都离不开脾之运化和升清的作用，由此可见，饮食、劳逸过用，首犯于脾。脾主运化升清的生理过程以及饮食劳逸过用伤脾的病理过程皆体现了太阴主宣散、布散，为首当其冲之位的属性。若太阴开机失调，脾不能为胃布散津液于肺，原气、谷气等不能如常输布于脏腑四肢，久之水蓄为饮，满而上逆，而见反酸、嗳气、腹满、食不下、乏力、纳呆等证。对于反流性食管炎中虚气逆型的治疗，王健教授常以“健脾气开太阴”为主，太阴开脾健，脾健清阳自升，浊阴自降，终达阴平阳秘之功。

2.2 兼顾阖厥阴、枢少阴

太阴病常为里虚寒证，进一步发展会转为少阴虚寒证；另肝脏经气之疏泄，通降于脾脏，则运化调畅。可知，反流性食管炎之病位虽在脾胃，但与肝、肾密切相关。

中医认为少阴枢经具有调节阳气在里之升降出入的功能，如若枢机不利则阳气不布、水火失和、阴阳不交，遂至太阴厥阴开阖失司。是故反流性食管炎中虚气逆型患者临床常可见“土虚木乘”“脾肾阳虚”之象。因此在治疗中虚气逆型反流性食管炎时常兼顾抑木扶土、益火补土的治疗大法，使脏腑阴阳协调，机体平衡。

3 外苔茯苓饮证组方规律

王健教授运用外苔茯苓饮治疗反酸是基于“太阴为开”理论，从太阴论治，以达“健脾和胃，升清降浊”之目的。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”[5]该方证是太阴里虚寒证，条文论述了“气满不能食”的病因、病机以及治法。脾虚不能制水，水停心下，贮于胸膈之间，吐下后，邪去正虚，虚气上逆，当属“太阴开机不利”。“消痰气”以健脾开太阴，从病机角度来讲，本证尚可见到泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、腹满、乏力、纳呆等证，切中“中虚气逆”反流性胃食炎之病机。

全方药物组成：茯苓，白术，人参，橘皮，枳实，生姜。白术、人参健脾气以复脾运，土旺清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输，使新饮不聚，太阴而开。枳实味辛苦，归脾经，泄降逆气，《名医别录》载其“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目”[6]。与白术同用，共治水饮停聚、心下坚痞，助脾散精而从开。《本草纲目》记载橘皮“其治百病，总取其理气燥湿之功”，同辛温之生姜共助枳实驱胃家未尽之饮，助脾运化而从开。诸药合用攻补兼施，共奏脾气升清健运之功，促太阴为开，诸证得解，病损转愈。

若厥阴阖机不利，肝气内郁，失于疏泄，致肝气以强凌弱犯胃者，则加柴胡、白芍、乌贝散以疏肝和胃、调畅气机；若少阴枢机不利，阴阳失和，阳气内郁而见泄泻、胃痛者，常加高良姜、干姜、吴茱萸等温胃散寒，以枢转少阴。

4 验案举隅

患者武某，男，68岁，2019年8月8日初诊。诉1月前因支气管炎发作，自行口服“罗红霉素”后出现烧心、吐酸、纳呆、乏力，偶有口苦症状。在家中口服“奥美拉唑肠溶胶囊、莫沙比利片、复方阿嗪米特肠溶片”无明显好转，近2月体质量下降7 kg。大便偏稀，舌淡边有齿痕，苔黄，脉沉弦细。患者诉平素性情急躁，遇琐事易抑郁悲伤，既往有胆囊炎病史。本院电子胃镜示：反流性食管炎；胃息肉；慢性浅表性胃炎(胆汁返流)。病理诊断：胃窦黏膜慢性炎症伴急性活动。辨证属中虚气逆兼肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃、降逆制酸和中；方用外苔茯苓饮合乌贝散：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，枳实10 g，陈皮10 g，生姜10 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2019年8月14日二诊：诸证明显减轻，仍感乏力，偶有反酸不适，口中和，继上方加黄芪15 g，10剂巩固治疗。2019年9月28日患者诉，体质量增加2.5 kg，偶感乏力，无反酸、烧心、纳呆不适。

按：本案患者病机复杂，虚实互见，寒热错杂。初诊时除反酸、烧心外，尚可见纳呆、乏力，体重下降，可知此病以“太阴脾虚开机不利”为主要病机。《灵枢》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦。”此患者平素性情急躁，遇事易抑郁悲伤，加之临床症状偶感口苦，且胃镜检查存在胆汁反流，可知肝气郁结不舒，以强凌弱横逆犯胃，而致“厥阴不阖”。综上，其病机为太阴失开、厥阴失阖而致脾气当升不升，胃气当降不降，治疗当以太阴、厥阴同治。太阴为首冲之位，治宜健脾益气，选用外苔茯苓饮补中以“开”太阴；佐乌贝散以“阖”厥阴，使中焦健运、气机调畅、清升浊降诸证消失，共奏健脾疏肝和胃、降逆制酸和中之效，正所谓“土位之主，其泻以苦，其补以甘”。

5 结语

近年来，我国反流性食管炎的发生率在逐步升高，该病的西医治疗以药物治疗为主，虽然抑酸疗效较好，但发现出现症状重叠时尚无明确的综合治疗手段，且抑酸药停药后病情会反复甚至加重[7]。中医学认为该病是因脾胃虚弱，终致清微不升、浊阴不降而发病。王健教授临床从“太阴为开”理论入手，治以健脾益气、降逆和中为主，辅以疏肝胆、温肾阳之法。临证审证用药，随机化裁，使药专力宏，效如桴鼓。本研究将王健教授的临终经验总结共享于同道，望为中医治疗反流性食管炎提供新思路。