王强从肝论治不孕症经验

张 淼，王 强

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

不孕症是指有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕1年而未孕[1]。不孕症又分为原发性不孕症与继发性不孕症。原发性不孕是指既往没有妊娠史的不孕症。继发性不孕是指既往有过妊娠史，目前未采取避孕措施，正常性生活1年以上未受孕。中医将不孕症称为全不产、断续等。西医将不孕症的病因归为输卵管因素、排卵障碍、免疫因素、子宫内膜容受性不良及其他因素。中医多将不孕症的病机归为脏腑功能失调，气机升降失司，冲任胞宫失养等。治疗多从肾虚、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻论治[2]。

王强系天津中医药大学第二附属医院主任医师，中医经典病房主任。王强主任医师在治疗不孕症上，秉持从肝论治的理念，主张针对肝藏血及肝主疏泄两个生理功能来治疗不孕症，临床疗效显著。现总结王强主任医师治疗不孕症的临床经验，供同道参考借鉴。

1 中医对不孕症的论述

“地有四时不长草，人有无子”出自于《黄帝内经》，是中医学对不孕的最早描述。在《黄帝内经》中用“女子论七，男子谈八”将肾气、天癸、冲任、月经、生育的关系进行了详细解释，首次提出了“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的学术思想。金元四大家之一的刘河间曰：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既衰，皆属太阴经也”，主张生育期女性各类疾病从肝论治[3]。而清代叶天士在《临证指南医案》中也提到“女子以肝为先天”，继承了刘完素从肝论治妇科病的理念。傅山在《傅青主女科》中以刘完素及叶天士从肝论治的理论为基础，进一步指出女子以血为本，肝藏血及肝气调达功能正常是保证女子健康的物质基础。若肝失疏泄、肝郁气滞则会导致女子气血运行紊乱，女子气血运行紊乱久之则阴阳失交难以受孕。

2 从肝论治

2.1 肝失疏泄

肝主疏泄，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁。肝负责人体之气的运转，气随血行，气血调和，阴阳合交，故可有子也。若肝失疏泄，气机阻滞，血不能随气而行，冲任失调，阴阳失交，故不能成孕。《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病机正是如此。《傅青主女科》中谈到有一妇人因长期嫉妒旁人而导致自己婚后久不能孕，傅青主认为，妇人心情不畅以致肝郁不舒，肝气横逆犯脾，引起脾土壅滞，肾精不通，腰部气机不利，则任带阻塞，胞门关闭，肾精不入[4]。王强主任医师诊治不孕症患者时，会从女子以肝为先天方面辨证论治，四诊合参后，对辨证为肝郁气滞证的患者，则多与其言语交流并予以适当的情绪疏导，同时指导患者在服药备孕期间一定要保持心情良好，心情舒畅则使成功受孕事半功倍。

2.2 肝藏血

女子经、带、胎、产等生理功能均与血密切相关，血为本，气为用。血的生成运行及化生涉及五脏，肝藏血在其中发挥着重要作用。肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血及调节血量的作用。清代名医唐容川在《血证论》中说：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”由此可见，周身血液能否正常运行与肝脏有密不可分的关系。女子肝藏血充足，冲任血液旺盛是女子月经来潮的保障。若肝血不足，则月经量少，严重者出现闭经。肝藏血不足，更不利于受精卵着床，也不利于受精卵正常发育，由此导致不孕症。若孕后营血亏虚，不能下注养胎，易致胚胎停育，而成不育症。王强主任医师在临床治疗时，注重患者肝血是否充足，对年龄稍大的备孕患者，以及有过流产或生育史的患者尤为注意。

3 治疗特点

3.1 肝为刚脏，当以调之

叶天士在《临证指南医案》中提到“肝为刚脏”，自此肝为刚脏的说法，备受后世医家推崇。肝为刚脏首先是它的生理特点所决定，“肝者，将军之官，谋虑出焉”，这表明肝脏居于五脏中的决定之位，主司气机疏泄，而将肝比作将军更凸显其刚脏的特性。其次是肝的病理特点所决定，肝主升，主动，但升不能过，动不能甚，过则为病，甚则为害，表现出刚、强、暴、急的病理特征[5]，如临床上常见的肝郁气滞、肝阳上亢、肝风内动等。王强主任医师在治疗不孕症时也遵循“肝为刚脏，当以调之”的原则，对于一些因情绪郁结，思虑过度而致肝郁的患者，会选用一些疏肝之品以舒畅气机，正如“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”所说。如果肝郁日久，累及脾胃，出现中焦之气受损，王强主任医师也会用炒麦芽、炒谷芽之品补益中气，从肝论治，但不拘泥于肝。

3.2 肝为柔脏，当以补之

《黄帝内经》中已提出“肝为柔脏”的说法，后世医家关于肝脏的论述中基本都遵循了这个原则。肝为柔脏，取决于肝藏血的生理功能，正如《临证指南医案·肝风》中说：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝血充足则可濡养肝脏自身，同时维持肝的生理功能正常运行，若肝血不足则会出现一些病理现象，如月经后期、月经量少甚则闭经，以及肝血不足而致不孕症等。因此，王强主任医师在治疗不孕症时不仅会从疏肝论治，还会加用一些甘缓之品以补肝柔肝，如白芍、五味子、牛膝、甘草等，即“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。对既往有过生育史或胎停育史以致肝血损伤、肝血不足的继发性不孕症患者，或是年龄较大思虑较多以致肝血暗耗而亏的原发性不孕症患者，王强主任医师尤其注意运用补肝柔肝之法。

3.3 肝为娇脏，当以护之

在中医中，肺素有“娇脏”之称，但周珉教授在长期临床治疗肝病的过程中提出了“肝亦为娇脏”的说法[5]。而在《灵枢·本脏》中也有相关描述：“肝脆，则善病消瘅，易伤。”肝与肺同称为娇脏，是从病因而论。陈无择在《三因极一病证方论》中提出了外因、内因、不内外因的三种病因分类，除不内外因而论，外因即外感六淫，易因肺主皮毛而侵袭肺脏，内因即七情六欲，易因肝主疏泄而侵袭肝脏。由此可知，七情六欲对人体的损害主要体现在肝上，因而称“肝为娇脏”。王强主任医师在临床上非常注意患者的精神调养，首先采用诙谐幽默的话语缓解患者的紧张情绪，再根据四诊所得患者的基本情况进行简单的语言疏导以解患者的七情郁结，最后在开完处方后嘱咐患者调节好自己的情绪，保持好的心情会使治疗效果事半功倍。由浅入深，点到为止的“话疗”让许多患者就诊后有了笑容，也加深了医患之间的情感联系，治病治人双管齐下，效果显著。一些被不孕症困扰多年的患者，心情郁结日久，加重了病情也导致更加不易受孕，王强主任医师的心理疏导从一定程度上保护了患者多年受七情内伤而致娇弱的肝脏，为方药发挥作用扫清了障碍，实乃决胜一招。

4 验案举例

患者崔某，女，32岁，于2019年4月12日初诊，主诉：婚后不孕1年余。末次月经2019年4月1日。患者婚后2年于医院查尿妊娠试验阳性，查血HCG、孕酮均提示怀孕(具体数值不祥)。孕8周复查血，HCG翻倍及孕酮增长数值不佳，予口服地屈孕酮治疗。1周后出现下腹隐痛，阴道少量出血，就诊于医院查B超未见胎心胎芽，查血HCG、孕酮数值仍不理想。3天后阴道大量出血，送入医院查B超示已自然流产，未行刮宫术。婚后4年自测尿妊娠试验阳性，就诊于医院查孕酮偏低，予地屈孕酮治疗。孕6周阴道少量出血，伴见腰酸，嘱其静卧休息。1周后因情绪激动出现下腹疼痛，阴道大量出血，急诊入院查B超示已自然流产，未行刮宫术。自 2018年2月开始未避孕未孕至今，现为求中医治疗，慕名来王强主任医师门诊就诊。患者现症：表情淡漠，心情低落，失眠，乏力，身体消瘦，畏寒肢冷，纳差，平素月经提前2周，量少，色淡质稀，经期5～6天，偶有腰酸。带下未见明显异常。舌淡苔薄白，舌体偏瘦，脉弦细涩。中医诊断：不孕-肝血不足证；西医诊断：继发性不孕症。治则：疏肝解郁，补益肝血。自拟处方：柴胡15 g、黄芩12 g、半夏9 g、桂枝15 g、白芍18 g、当归18 g、炙甘草18 g、乌梅10 g、干姜10 g、麦冬30 g、五味子15 g、党参30 g、炒枣仁30 g、柏子仁20 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、肉苁蓉30 g，共14剂，水煎服，分3次服。同时告知患者调整好心情，保持心态良好，才能使药效尽显，勿多思多虑，勿伤神耗气。

2019年5月10日二诊，患者诉服药后纳差症状好转，进食量增多，此次月经提前7天，量较之前有所增加，质地仍比较稀，腰酸症状好转，畏寒轻微减轻。王强主任医师通过观察患者言语状态及脉象，发现弦象有所减轻，心情郁结症状比一诊时有所改善，遂去柴胡、乌梅、干姜等疏肝和解之品，加入泽兰、墨旱莲、女贞子等补益肝肾的药物以补患者肝血，嘱患者勿贪食寒凉之品。

2019年5月24日三诊，患者诉当月月信来潮，距离上次月经来潮26天，量比上次增多，质地比之前偏稠无血块，腰酸症状减轻。最近由于天气变热，胃口较差，进食量有所减少，体质量有所下降。王强主任医师根据脉诊所得患者肝血亏虚较之前有所缓解，涩脉基本消失，但由于肝郁日久，木克脾土，损伤脾阳，以致胃纳欠佳，故在原方基础上加茯苓、白术以补脾气，实中焦之气。

2019年6月11日四诊，患者诉症状均已好转。王强主任医师察色按脉得患者精神状态较一诊时大有改善，较之前活泼开朗，体重有所增长，不似之前消瘦，面色红润，脉象虽较行宽体胖之人仍偏细，但较之前有很大改善，复予二诊原方，单加一味砂仁以调理气机。嘱其可于本月行房事以备孕，注意保持心情舒畅，切不可思虑过多以致气机郁结。

2019年6月25日五诊，患者诉至今月经尚未来潮，自测尿妊娠试验阳性，无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉滑。后其继续服药保胎，直至孕8周，B超示已见胎心胎芽。

按：该患者既往两次自然流产史，未合理调补身体，加之现已年逾三十，肝血亏虚症状较重。且一诊时察色按脉得患者心情抑郁已久，弦象较重，可知患者肝郁日久暗耗阴血，故王强主任医师首诊用药以解肝郁、理气机为主要治则，方以小柴胡汤和乌梅丸为基础，轻解肝郁兼和表里以助患者机体气机恢复正常运行。考虑患者肝血亏虚较重，并未选择直接补益肝血，而选用生脉饮益气养阴，补阴以生血，防止其出现虚不受补。二诊时察患者状态而知其肝郁好转，机体气机运行有所恢复，遂选用墨旱莲、女贞子等补益肝肾之品，乙癸同源，加重补益力度。三诊时王强主任医师按脉而知患者肝血已复，木克脾土以致中阳之气受损，复加补益脾胃之品，补后天之本，以助受孕。同时王强主任医师在治疗过程始终尤为关注患者情志心理变化，及时疏导患者不良情绪，防止七情内伤复损肝木，造成新的肝郁，影响整体治疗效果。

5 结语

当今，不孕症发病率有所上升，给人们的生活及社会发展带来较大影响。中医对于不孕症的治疗多从肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴入手，多选用补肾阳、补肾阴等治则。王强主任医师则从肝论治不孕症，从肝的生理功能出发，结合肝的生理特性、病理特点，确定“肝为刚脏，当以调之”“肝为柔脏，当以补之”“肝为娇脏，当以护之”的总治则，再根据具体情况合理运用，临床治疗不孕症疗效显著。乙癸同源，肝肾同源，不论从肾论治还是从肝入手都是合理的治疗思路。