陈晓锋教授运用六经辨证法治疗眩晕症验案举隅

彭 旋，陈晓锋

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530011；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011)

眩晕是一种常见的主观症状，主要造成人体与周围空间产生运动性或位置性改变，常表现为视物旋转、头重脚轻、步态失稳、眼前黑朦等多种临床症状。流行学分析，普通人群眩晕的患病率为10%～20%[1]，但发病人群主要集中在妇女及中老年，且随着年龄的增长发病率逐渐增高，其病因及发病机制复杂，现代医学主要以抗眩晕对症处理[2]，治疗效果欠佳且难以根治。祖国医学对眩晕早有论述，《内经》中记载：“诸风掉眩，皆属于肝木。”宋朝医家严用和在其著作《严氏济生方》中提到“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也。”《罗太无口授三法》：“头眩，古方谓之眩运。眩者，眼花；运者，旋转也……”《内经》云：“头为之倾，目为之眩。”由此可知，历代医家对眩晕早有认识，并逐渐完善独有的辨证施治。其中称为方书之祖的张仲景所撰写的《伤寒论》中多处提到眩冒、头眩、目眩等症状，并开创以六经辨证法治疗眩晕的先河[3]。

陈晓锋教授为广西中医药大学教授、广西中医药大学附属瑞康医院康复医学科主任，师承于我国著名经方大家冯世纶教授，治学严谨，熟读经典，深研经方，尤善于治疗脑病科、康复科等内科疾病，对于许多疑难病案运用六经辨证法治疗后取得满意的疗效。六经辨证根据人体正邪斗争的“战场”定位于表、里、半表半里，然后通过阴阳所反映出来的证候而形成六经，即表阳为太阳、表阴为少阴，半表半里阳为少阳、半表半里阴为厥阴，里阳为阳明、里阴为太阴[4]。现将陈晓锋教授运用六经辨证法治疗眩晕的验案进行总结，并与同道分享。

1 太阳少阳合病——柴胡桂枝汤

病案1：患者男，53岁，2019年2月27日初诊，患者因反复眩晕、胸闷半年就诊。既往有冠心病、高血压病、糖耐量异常病史，心脏血管前降支支架植入术后。 长期服用抗血小板聚集、降脂稳斑、止眩晕等对症药物。刻下，眩晕反复发作，视物旋转，劳累后明显，伴乏力，偶见胸闷，精神欠佳。平素汗多、恶风；常口干口苦，双侧胸胁部胀痛；大便正常，无胃脘胀满；无四肢厥冷；无口腔溃疡。舌淡，苔白腻，脉浮，中取稍亢。西医诊断：眩晕查因。予查头颅MRI+MRA。中医诊断：眩晕。六经辨证：太阳少阳合病，方选：柴胡桂枝汤+薤白、瓜蒌皮。药方：柴胡30 g，法半夏25 g，黄芩13 g，党参10 g，炙甘草8 g，生姜15 g，大枣12 g，桂枝15 g，白芍15 g，薤白15 g，瓜蒌皮10 g。7剂，2次/d。二诊2019年3月6日，眩晕较前缓解，汗少，口干口苦明显缓解，仍时有胸胁部胀满。舌淡，苔稍白腻，脉弦。效不更方，继续守方服用1周。三诊 2019年3月13日 眩晕已基本缓解，偶见胸闷，无恶风，无口干口苦等症状。舌淡，苔稍白腻，脉弦。继续按原方服用14剂，2次/d。后期多次电话随访诉已无明显不适。

按：患者首诊时诉平素汗多，伴恶风，脉浮，辨为太阳。太阳与少阴之正邪斗争的病位均归属于表，但太阳为表阳，汗暖而恶风，其脉浮；少阴为表阴，汗冷而脉反沉，且欲寐。《伤寒论》第263条记载，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。且古籍记载，医圣张仲景常以辨治少阳病作为辨证的最佳切入点[5]。本患者诉时常口干口苦，双侧胁部胀满，脉弦，继而辨为少阳。此外，凡窍类如耳、鼻、目、口等疾病均可归属为少阳。故本患者六经辨证为太阳少阳合病，方选柴胡桂枝汤。本方由小柴胡汤合桂枝汤而成，方中既有小柴胡汤和解少阳之邪，又结合桂枝汤调和营卫以强太阳。但因患者偶见胸闷，既往有冠心病病史，此属胸痹，正如 《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》第3条云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”故在柴胡桂枝汤的基础上加用瓜蒌、薤白。方对证，一口汤，患者在连续服用1月后症状基本缓解，自如常人。结合文献表明，瓜蒌薤白白酒汤在临床上治疗胸痹心痛等疾病具有良好的疗效[6]。

2 太阳太阴合病——真武汤合苓桂术甘汤

病案2：患者男，36岁，2018年11月28日初诊。患者诉反复眩晕1月，以头部昏沉感为主，时有视物旋转，头位改变时可见一过性头晕加重，伴耳鸣，症状发作时自觉听力下降。中医问诊：患者自发病以来，心悸，恶风，无汗多；无口干口苦，无胸肋胀满；恶寒，夜间睡眠时四肢冰凉；无腹胀腹痛，胃口尚可，大便正常。舌淡，苔厚，脉沉。既往高血压、窦性心动过速病史。(2018年11月10日)头颅MRI提示：双侧放射冠区腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；轻度脑萎缩。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：眩晕。六经辨证：太阳太阴合病。方选：真武汤合苓桂术甘汤，药方：附片15 g，白术20 g，茯苓15 g，白芍12 g，生姜15 g，桂枝15 g，炙甘草8 g。7剂，分温服，2次/d。二诊：2018年12月5日，患者诉眩晕稍好转，乏力感明显，仍时有心悸，耳鸣较前明显好转，恶寒稍好转，四肢较前温暖。在上方的基础上加黄芪60 g，川芎15 g，薤白20 g。7剂，分温服，2次/d。三诊：2018年12月12日，眩晕明显好转，乏力感明显减轻，心悸好转，时见恶寒，夜间睡眠时双足可见自觉发热。效不更方，继续予真武汤合苓桂术甘汤+黄芪、川芎、薤白。7剂，分温服，2次/d。四诊：2018年12月19日患者诉无眩晕，精神状态明显好转，无心悸，时有恶寒，天气寒冷时四肢仍较冰冷。六经辨证：太阴病，方选：真武汤合四逆汤。药方：附片15 g，白术30 g，茯苓30 g，白芍12 g，生姜15 g，干姜15 g，炙甘草12 g。7剂，分温服，2次/d。五诊：2018年12月26日 患者诉无恶寒，手足可自觉温暖，无眩晕，无心悸，无乏力等症状，纳寐可，二便调，继续予真武合四逆汤14剂。随后多次电话随访诉无明显不适。

按：患者因反复眩晕前来就诊，结合既往病史及头颅MRI检查结果，西医诊断脑梗塞明确，现代医学继续予抗血小板聚集、降脂稳斑、止眩晕等卒中后二级预防对症处理以降低卒中的复发率[7]。但患者眩晕感未见明显缓解，伴心悸，此时运用中医辨证施治为患者解决病痛。结合患者诉平素恶风、恶寒，四肢冰冷，舌淡，苔厚，脉沉，六经辨证太阳太阴合病，方选真武汤合苓桂术甘汤。《伤寒论》 第82条记载：“……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略 痰饮咳嗽》篇云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”全方由温补肾阳以助气化的附子、味甘利水渗湿的茯苓及健脾渗湿的白术归属于太阴，生姜温中助水气走表与桂枝同归属为太阳，合敛阴柔肝的芍药及甘草调和诸药，故本方六经归属亦为太阳太阴，全方既解表散寒又可温阳利水。故患者服用1周后眩晕感明显缓解。因二诊时见乏力感，加用黄芪、川芎，补而不滞；伴见心悸，结合既往有窦性心动过速病史，加薤白以通胸中之阳。患者连续服用2周后各症状明显好转。后期复诊时，患者诉常年手足冰冷，恶寒，现已无恶风，考虑太阳病已解，但太阴病仍在，故方选真武汤合四逆汤。四逆汤俗称为回阳救逆第一方，广泛运用因寒邪所困而导致厥逆、虚脱、休克等急危重症[8]，故方中选用附子、干姜、甘草破阴求阳，与真武汤合用相辅相成，以温太阴之寒。方对证，一口汤，患者连续服用14剂后手足可自觉温暖，无恶寒。

3 太阴少阴阳明合病——续命汤

病案3：患者女，62岁。2018年7月14日初诊。患者自诉1个月前在无明显诱因下出现眩晕，伴左侧肢体乏力，发病后于当地医院住院治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，予改善循环、营养脑神经、抗血小板聚集、降脂稳斑等对症处理，病情稳定后出院。出院后仍自感眩晕，左侧肢体乏力，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍等。头颅MRI提示：①桥脑、双侧丘脑、双侧基底节腔隙性脑梗塞；②脑白质脱髓鞘改变；③脑萎缩；④脑动脉硬化，右侧大脑前动脉A2起始段局部重度狭窄。西医诊断：脑梗塞恢复期。西医处理：继续予脑卒中二级预防等对症治疗。中医问诊：眩晕，呈昏沉感，左侧肢体乏力，语声低微。无恶风，汗出，以冷汗为主；偶见心烦，无口干口苦，无胸胁胀满；胃口可，大便每日行3次，质地偏烂；无恶寒，无四肢冰凉；无口腔溃疡；舌质淡，边有齿痕，左侧关、尺脉弱。六经辨证：少阴太阴阳明合病。方选：续命汤，药方：麻黄15 g，桂枝18 g，当归15 g，党参15 g，石膏10 g，干姜12 g，炙甘草8 g，川芎15 g，杏仁10 g，黄芪60 g，制附子15 g，地龙15 g。7剂，2次/d。二诊：2018年7月21日患者自诉眩晕感较前好转，肢体乏力明显好转，语声较前洪亮。冷汗减少，无恶风；仍偶有心烦，无口干口苦；大便日行3次，质软。舌质淡，左侧关、尺脉弱。效不更方，继续予续命汤治疗。三诊：2018年8月17日 患者诉眩晕、乏力感消失。冷汗症状明显好转，无心烦，大便由日行3次改为日行1次。余无明显不适。舌质淡，左侧关、尺脉较前有力，右侧尺脉沉。予续命汤减去石膏。7剂，日2次。四诊：2018年9月26日患者自诉无明显不适。无眩晕，无乏力感，左侧肢体肌力由首次门诊的3级肌力恢复到5级，无语声低微；大便日一行；无心烦等不适。舌质淡红，脉沉。继续予上方巩固治疗。

按：西医方面，结合患者症状、体征、既往史、头颅MRI等，西医诊断脑梗塞明确，治疗上予二级预防、止眩晕等对症处理后眩晕、乏力感未见明显好转。中医方面，患者以眩晕、乏力感为主要症状，通过六经问诊可知：患者喜冒冷汗，脉沉，六经辨证为少阴；偶见心烦，六经辨证为阳明虚热；大便3行，质偏烂，舌质淡，六经辨证为太阴。故本患者六经归属为少阴太阴阳明合病。结合患者既往有卒中病史，选用续命汤。续命汤出自《金匮要略·中风历节》：“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”从条文可知，续命汤为古代治疗中风病的要方，但在实际临床应用中，仍需辨证施治，先进行六经归属，再进行方证对应。通过上文分析可知，本患者归属为少阴太阴阳明合病，而在续命汤中，麻黄、桂枝、杏仁、附子、甘草，归属为少阴，可解患者表阴之证；石膏，归属阳明，可降心烦之阳明虚热；党参、干姜、附子，归属为太阴，温里调中而达里阴。合而可知，方证与药证六经归属准确，方对证，一口汤，故患者服药两月余，症状得到了很好改善，瘫痪侧肌力基本恢复正常。现代药理学也证明，续命汤对神经血管、脑细胞、线粒体等均具有保护作用[9]。这再一次突显出中西医结合与经方方证对应的优势，而辨方证实为辨证的尖端与魅力所在。

4 结语

陈晓锋教授在临床中始终坚持西医辨病、中医辨证的思维，中西医取长补短。对于眩晕此类疾病，西医辨病范围大致分为神经系统性(中枢性、周围性)眩晕和非神经系统性眩晕，前者包含中枢性疾病如TIA、小脑肿瘤、颞叶癫痫、颈椎病以及周围性疾病如耳石症、迷路炎、前庭神经元炎、美尼尔病等，非神经系统则可能由眼部、心血管或内分泌疾病等非神经系统疾病所引起，故在首诊时需要结合相关症状、体征及辅助检查等诊断疾病，通过西医的辨病评估患者的病情变化及预后，再结合中医的辨证施治以达到疾病向愈的效果。

六经辨证体系是根据人体和疾病斗争所表现出的症状进行六经归属、方证对应的经方体系，通过扶助人体正气以战胜疾病。在临床中，陈晓锋教授结合当前环境、饮食等相关因素，发现眩晕病的人群六经辨证大多以太阴病为基础，太阴或夹水饮郁久化热故兼见心烦、燥热、口干口苦等归属为阳明太阴合病或少阳太阴合病；若不慎贪凉受寒故兼见恶风、汗出等归属为太阳太阴合病，或里阴日久，寒邪上泛，直达少阴，故可见少阴太阴合病。故在临床诊疗中应仔细对其症状进行六经辨证，方证相应。

此外，陈晓锋教授发现，真武汤与苓桂术甘汤的合用对以太阴病为主的眩晕病人尤为适合，考虑南方常年温暖，雨水充沛，水气上蒸，其人在外本易受湿，在内而喜食肥甘厚味及冰冷刺激之物，脾阳受损，运化失司，內湿而生，湿邪内聚，水气上冲则见眩晕、行走不稳，水饮凌心，故常见心悸。而真武汤中既有茯苓、白术健脾利水，又用附子温中，且兼用生姜温里利水气从表而出，芍药则可缓中焦寒水之腹痛。而苓桂术甘汤既可解在表的太阳证如恶风、汗出，又可促水饮寒湿之邪从发汗而祛，二方合用即解太阴湿邪，又可化太阳之证，故在临床上经六经辨证为太阳太阴合病而眩晕者，选用真武汤合苓桂术甘汤常可取得满意的疗效，与贾峻等医者通过临床应用证明因水饮内停证引起眩晕可选用苓桂术甘汤、真武汤的理论相似[10]。除外，陈晓锋教授还指出，若兼合并少阳者，常合用小柴胡汤；若合并阳明病者，合用承气汤类；若合并厥阴病者，可考虑合用乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等。但各个方有六经归属，药证亦为方证，在选方时需要方证相对，同时在类方中辨方证，为患者挑选最适宜的经方，以求方证、药证相对，从而达到精准治疗，效如桴鼓。

综上可知，陈晓锋教授在对眩晕病的诊治过程中，始终坚持查其脉、察其舌，对症状进行六经辨证，正如《伤寒论》里提到：观其脉症，知犯何逆，随证治之。此外，陈晓锋教授常常强调，在疾病的诊治的过程中随时会出现正邪斗争病位的转变，用药时绝不能一方用到底，而随时根据“战位”的转变进行六经辨证，方证对应，顺应疾病的趋势加强人体正气，驱邪外出，从而方能阴阳调和，疾病向愈。