◎首都医科大学附属北京天坛医院神经外科

2021-12-03 02:05吴震教授
临床神经外科杂志 2021年5期
关键词:硬膜脑膜瘤视神经

吴震教授

前床突脑膜瘤位于起源于蝶骨嵴内侧前床突附近硬膜,包绕颈内动脉及其分支、视神经、动眼神经等重要结构,处理起来较为棘手。术后并发症多与视神经、颈内动脉及其穿支动脉损伤相关。从某种程度上,出现严重并发症(如偏瘫、大面积脑梗死)的机会甚至高于岩斜脑膜瘤。常见的手术入路为以额颞入路为基础的相关入路,如额外侧、额颞断颧弓、额颞眶颧入路等;并根据肿瘤生长方式的不同,进行相应变换和调整。当肿瘤局限于前床突或向中线方向发展,常规额外侧入路适当暴露侧裂即可满足暴露;而当肿瘤向颞部或海绵窦方向发展,则需额颞入路暴露颞部空间,必要时离断颧弓增加颞部显露。如肿瘤侵袭视神经管、海绵窦经眶上裂长入眼眶内,则需采用额颞眶颧入路。近年来随着神经内镜技术不断进步,一些局限于前床突附近的脑膜瘤亦可尝试内镜手术。但对于向上向外侧生长、或包裹颈内动脉及其分支的肿瘤,内镜操作较为局限,应慎重选择。前床突脑膜瘤患者大部分有视神经受累所致视力下降或视野缺损。为缓解视力障碍,术中大部分情况需要打开视神经管使得视神经充分减压。根据肿瘤与视神经的关系,可打开视神经管的顶壁、外侧壁、内侧壁。在磨除骨性视神经管的基础上,打开镰状韧带可使得视神经得到充分松解。在处理顺序上,建议应先打开镰状韧带充分松解视神经后再对肿瘤进行操作,避免镰状韧带束缚导致的神经嵌顿挫伤。通过前床突的磨除可获得更多的操作空间,更短的操作距离及更早的定位辨别颈内动脉起始部。前床突可由硬膜外或者硬膜下磨除。当肿瘤向海绵窦侵袭比较明显时,建议从硬膜外磨除前床突。可通过硬膜外剪开眶脑膜韧带、分离中颅窝底海绵窦外侧壁两层膜性结构充分暴露并磨除前床突,利用前床突三角获得充分操作的空间。当肿瘤未向海绵窦侵袭时,从硬膜下磨除前床突即可。硬膜下磨除前床突应格外谨慎,注意保护周围的颈内动脉及视神经,避免机械和热传导损伤。首选操作器械为刮骨超吸,可避免周围血管神经结构的副损伤;也可采用带保护套的金刚砂磨钻,动作应轻柔。前床突脑膜瘤的首次手术时机至关重要,手术切除程度受肿瘤生长方式及粘连情况影响,在保证安全前提下应尽可能做到根治性的切除,以避免肿瘤复发导致对视神经损害,以致失明的风险。

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