◎首都医科大学三博脑科医院神经外科

吴斌教授

本文较为系统地回顾分析了作者最近6年来，51例已接受手术治疗的岩斜区脑膜瘤病例。详细阅读全文后，仅就以下各点谈谈个人的看法。第一点，文中首先提到，具体的术式是根据Kawase对岩斜区脑膜瘤的分型而定。但仅列表注释了其他作者的手术方式与肿瘤分型的对应关系，而本组患者的术式和分型是如何对应选择或是以某位作者的方法为参照并未说明。第二点，很赞同“选择合适的入路”，这也是我历来倡导的；曾经流行的“选择你熟悉的入路”这一片面的说法应该休矣。第三点，从显微神经外科的微创理念来说，“删繁就简”已是一种明显的趋势，亦可成为入路选择原则；过多的繁琐的手术入路选择易使术者丧失对手术整体的理解与把握。所以，简化手术方式的选择也是微创理念的一种体现。我目前针对“各型”岩斜蝶区脑膜瘤(或巨大肿瘤者)均采用“颞枕开颅，经岩骨外侧入路”或“颞枕开颅，经岩骨外侧+trautmann三角入路”；两者之切口完全一样，区别仅在于是否需处理trautmann三角。如肿瘤向外向下累及桥小脑角(cerebellopontine angle，CPA)或中下斜坡时，即选择后者，即应磨除trautmann三角，以期利用乙状窦前间隙进至CPA-中下斜坡区域。而前者的经岩骨外侧指的是磨除弓状隆起以外-外耳道上缘以上之岩骨，适用于中上斜坡-内听道以内的岩斜区脑膜瘤。以上两种入路的优势均在于可同时观察岩骨锥之前后坡，能彻底切除处理已被肿瘤累及之岩骨脊、小脑幕、岩尖-斜坡及鞍旁等广大区域的硬膜，以达到根治的目的。本文中屡次提到的“颞下经天幕入路”应与“颞枕开颅，经岩骨外侧入路”类似(虽未说明岩骨具体的处理方法)。由于颅底脑膜瘤不同于其他肿瘤如神经鞘瘤，手术不能就事论事，而是在肿瘤主体切除后，应尽可能扩大对周边受累硬膜的处理，以期根治。故我经多年实践，已将上述适用面广且简化了手术选择的两种“形似”的术式，应用在了各种类型的岩斜区脑膜瘤的根治手术，基本替代了目前的各有其局限的其他术式。第四点，文中所列的乙状窦后入路，面神经与后组颅神经损伤的概率较高。原因在于，其术式虽较为接近肿瘤，但术中需通过多组神经条干之间操作，若反复进出之，当易致神经损伤。另外，对脑干腹侧特别是对基底动脉(往往被肿瘤向对侧推挤)的观察，因受从后向前的手术轴向所限，劣于具有从上向下从前向后轴向优势的颞下入路，且颞下之轴向位在诸神经丛之前内，从而避免了进出神经间的操作。还有，文中提到的其他作者采用的“乙状窦后-经内听道上入路”又是如何能顺利地彻底处理受累的岩骨脊-岩尖-鞍旁的硬膜呢？再补充一点，“经典”的乙状窦前入路现已罕用。第五点，若肿瘤与脑干面粘连紧密，可根据自身的经验技术，尽可能轻柔地锐性切除，可切除的尺度完全是由术者“个性化”的能力来决定的。除了基底动脉及其桥支，也应特别保护脑干表面的回流静脉。此外，若肿瘤向上顶至脚池-脚间池附近，小脑上动脉-大脑后动脉亦应关注。其他，海绵窦内肿瘤的切除，要特别注意保护位于帕金森三角内的颈内动脉。其实，岩斜区脑膜瘤手术最易损伤的是外展神经和动眼神经，当然也包括滑车神经。在颅神经中，后组颅神经的功能最直接关乎患者术后的生活质量，当予以高度重视。第六点，(1)岩斜区脑膜瘤手术的风险因素，主要取决于肿瘤与颈内动脉、基底动脉、脑干的关系，其他如后组颅神经、动眼神经的功能亦能极大地影响患者术后的生活质量；(2)岩斜区脑膜瘤所在区域深在且解剖关系复杂，但决定手术难易的第一要素应是肿瘤的质地，硬韧是切除的大敌，其次是肿瘤周边的粘连程度与血供情况；(3)“合适的手术入路”首要取决于合理的手术轴向，而不是肿瘤的深浅和到达路径的远近，即手术的(直视)视角能否抵达(覆盖)岩斜区的各个角落。据此，再对诸多手术入路的进行比较优选简化。“颞枕开颅，经岩骨外侧入路”具备有针对岩骨锥前后坡的两个手术主轴，可充分“俯视”整个岩斜区域(肿瘤基底)，很好地满足了“合适的手术入路”的基本条件。基于此，目前，我已将其做为了岩斜区各种类型脑膜瘤根治术主流的手术入路。第七点，(1)翼点入路、Kawase入路本质上都是岩前入路，Kawase入路仅是磨除岩尖至后颅凹，对需要广泛处理基底硬膜的脑膜瘤来说，其手术轴向与显露范围均较局限，不能确保有效彻底处理岩后斜坡区域的受累硬膜；(2)乙状窦后入路当然属于岩后入路，其对岩前区域如鞍旁等亦难于充分显露；(3)经典乙状窦前入路和各种联合入路不必要地加大了手术的复杂性与暴露范围。以上所列各手术入路的局限性，较为单一的手术轴向与较大的暴露损伤，就是其不能成为主流的岩斜区脑膜瘤根治术式的原因。

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《斜坡脑膜瘤切除术》