神经外科住院医师规范化培训的现状与思考

胡荣，冯华

国家卫生部在1993年发布了关于实施《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知，揭开了我国住院医师培训(简称“住培”)制度的序幕。住培制度的宗旨在于对住院医师进行毕业后医学教育，培养其临床专业能力，达到主治医师基本条件水平[1]。目前，住院医师规范化培训经过不断发展，已经为我国医疗事业培养了大批高质量基础医疗人才，确保了各级医疗机构临床工作的有序进行和人才梯队的合理搭建。神经外科是临床医学的重要专业，涉及神经系统多种疾病及创伤的外科治疗，手术风险极高[2]；因此，对于神经外科医师的培养提出了较高的要求，在住培管理中亦设置了神经外科方向培训体系。陆军军医大学第一附属医院从2014年正式实施住培制度，即已设置神经外科方向专业；并在近年设立了神经外科住培基地，各方面达到正规化、专业化的要求，不断培养出合格的神经外科住院医师。

1 神经外科专业住培的现状

1.1 住培基地要求高 目前，我国神经外科方向住培运行仍处在初级阶段。受到神经外科高度专业化、高平台要求的影响，神经外科在我国经济发展不平衡的地区、不同层级的医院均存在显著差异化的病种分布[3]。教学医院、省市级大型医院一般设置单独的神经外科，亚专业划分细致，收治较为复杂的脑血管疾病、重度颅脑创伤、颅脑肿瘤、功能性疾病等；基层医院的神经外科往往病种单一，以急性颅脑创伤、急性脑血管病等为主，甚至有的医疗机构未单独设置神经外科，而是由部分骨科、普通外科医师临时处理急性颅脑疾病[4]。这种医院专业水平和收治病种的差异化决定了神经外科住培基地是有较高门槛的，往往仅在大型三甲医院和教学医院设立。

1.2 学员培养多元化 首先，神经外科住培学员不仅要接受神经外科专业科室的培训(通常为12～15个月)，还需要在普通外科、骨科、泌尿外科等外科科室或神经内科、影像科等与神经外科密切相关的科室进行轮转(通常每个科室1～2个月)；从而达到主治医师级别所要求的既有专业所长、又有多方面基础。其次，住培学员不同于实习生，在培训期间不是仅仅为带教医师“打下手”，而是定位于独立处置病例的医师；因此在病历书写、手术操作、医患沟通、值班急诊、疑难病诊断等多方面接受相关培训和实践。再次，近年来，医学教育逐渐增加了医学人文和思想政治培育的比重，神经外科住培亦从单一的专业技术培训，转向专业+思政的多维培育，践行习近平总书记确立的“立德树人”教育目标。神经外科的专业特点蕴含着丰富思政锚点，教学基地可以充分利用多维思政资源对学员进行思政教育，培养新时期社会主义需要的神经外科医疗人才[5]。

1.3 吸引力增加 神经外科专业方向住培的吸引力正在逐年增加。由于神经外科专业学习难度高、成长时间久、平台要求高，神经外科在各级医学教育培训中属于小专业，外科住培学员在选择专业时衡量学习成本及就业机会时，多倾向于骨科、泌尿外科、普通外科等专业，使得神经外科专业的学员始终是小规模群体[6]。近年来随着住培管理不断改革优化，神经外科住培基地的教学水平逐步提升，吸引了越来越多的学员选择神经外科专业。从陆军军医大学第一附属医院的住培招生情况可见一斑，截至2020年，每年申请神经外科专业人数占比由不到1%上升至3%，虽然还不能与大外科专业相比，但仍然在稳步增加。

2 神经外科专业住培的不足与对策

2.1 管理模式 目前，住培工作的管理模式还较为陈旧。神经外科住培基地一般隶属于各医院教学部门，如医教部、教学管理中心等，涉及全体住培学员的协调，往往受到上级行政管理机构的一些限制，如招生、培训计划、考核等[7]。同时，在网络化不断普及的今天，住培工作的日常管理仍不够灵活，许多繁杂的手续会无端造成时间浪费。而且在人事管理上，尽管住培学员并非本单位员工，但有的医疗机构对住培学员的态度与编制内员工差别明显，造成学员的心理不平衡[8]。因此，管理部门应适当放开权限，赋予住培基地更多的自主性，灵活管理手段，克服僵化教条的管理模式，摒弃陈旧的地方保护主义思想，使住培学员享有同工同酬、同待遇，避免滋生消极情绪。

2.2 学员待遇 住培学员的薪资待遇普遍不足；该问题也不仅限于神经外科专业方向。因住培学员的薪酬依赖于各省(市)卫生健康委员会与用人医院联合支出；由于各地区经济发展水平不同，使得各地住培学员的工资收入相差巨大。处于工作初始阶段的住培学员，虽然尚在培训，但大多数时间承担着重要的一线医疗工作，较低的薪酬与较大的工作量可使学员产生不平衡心理[9]。特别对于神经外科学员，常面临着危重患者和高强度工作，付出和收入难成正比，亦在一定程度上降低神经外科专业方向的吸引力。因此，应当不断加大财政支出，尽可能满足一线住培学员的正常生活需求，改变住培学员为“廉价劳动力”的固有印象，从而更好地调动其工作积极性，吸引更多的学员选择神经外科方向。

2.3 教育理念 住培教育轻思想、重技术的理念和风气较为顽固。神经外科专业性较强，因此临床技能本身的培训即需要较长的时间；加上传统临床医学教育只注重专业教育，使得住培学员的思想政治建设远远落后。尽管许多住培基地今年响应中央号召，不断加强思政和医学人文教育，但在临床学习中，由于时间有限、任务繁重、教学方法欠缺，思政教育多以小讲课形式出现，与专业的无缝融合仍不够理想[10]。神经外科住培基地应充分利用多方面教学资源，收集思政元素，开展教学革新，在培训过程中有效融合思政教育，为学员打好精神底色[11]。

2.4 教师水平 住培带教医师的水平良莠不齐。神经外科住培医师的带教工作主要由资深主治医师担任，各基地发展水平不均，使得带教医师的水平有较大差异[12]。住培带教需要教师有端正的带教态度、扎实的理论功底、熟练的技能操作、合适的教学方法。而一些带教医师存在着思想松懈、要求不严的问题，以“打下手”的定位对待住培学员，仅满足于完成日常事务，无法系统地为学员进行理论、技能、思政的教学，十分不利于教学相长[13]。神经外科住培基地必须严格教员准入，缺乏正确态度和带教水平的医师不得担任带教工作；平时注重带教医师的思想、教学能力培训，基地主任应监督带教质量，定期对带教医师进行评价。应让思想坚定、水平合格、教学过硬的医师担任神经外科住培学员的良师益友。

2.5 学员能力 住培学员的能力和水平的差异较大。临床医学毕业生的基础水平高低不同，而且有的在参加住培时尚未通过执业医师资格考试；同时神经外科作为小专业，对学员的吸引力常不如其他热门专业，导致神经外科住培学员生源本身存在客观能力的差异[14]。而且，受大环境影响，如社会“内卷”化、“躺平”、拜金观念及就业焦虑等，使学员的内在驱动力各不相同，直接影响日常表现和培训质量[15]。在住培管理过程中可以看到，一部分学员兢兢业业完成培训任务，甚至参与临床研究工作；而一部分学员却得过且过，荒废时日。故在承认学员水平差异的同时，应经常监督培训质量，努力培养神经外科住培学员，同时在思想层面打牢坚定的思政基础，为学员的主观能动性注入活力。

3 总 结

我国的住培体系运行已有20余年，历经改革，逐步完善。可以欣喜地看到，神经外科专业住培作为重要的组成部分，逐渐趋向体系化、多元化、正规化、专业化，承担起培养合格神经外科医师的重任，为各级医疗机构补充专业化的神经外科医疗人才。当然，瑕不掩瑜，住培工作中的问题也不容忽视，需要在国家政策、医院管理、基地运行、教员质控、学员带教层面下大力气进行逐步改革优化，将神经外科专业住培体系打造成为神经外科医疗人才的摇篮。