COVID-19患者的营养支持治疗

裴彩霞　李树玮　李惠敏　吴松霖　王乖芳

摘要：COVID-19由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起¹，其与SARS-CoV具有系统发育相似性。受感染人群表现为流感样疾病。可能进展为呼吸窘迫、甚至缺氧，需要氧气补充和呼吸机支持^2，3。目前，COVID-19在各国仍在流行且没有任何有效的抗病毒药物可用。COVID-19具有高传染性，预后不佳。此外，在疫情防控期间，人们的营养不能及时补充，这可能会对预防冠状病毒感染产生不良影响。SARS-COV-2的易感人群多为老年人或慢性基础疾病患者。因此，我们应该更加重视营养支持治疗。

关键词：COVID-19患者;营养建议;营养治疗

1.院前营养评价

C反应蛋白和血清白蛋白已被证明是COVID-19患者独立的预后标志物。虽然白蛋白并不完全依赖于营养状况，但它是几个营养筛选指标的一部分，并且与营养状况有关;另一个营养不良的标志是低水平的前白蛋白，也已经被证明可以预测呼吸衰竭和机械通气的进展^4-6。而且，营养不足会削弱免疫反应^7，8。

即使是没有营养不良风险的COVID-19患者也应该摄入足够的蛋白质、卡路里、维生素和营养素等。由于其抗炎和抗氧化剂的特性，可能对受感染的病人有益。从系统地补充口服乳清蛋白开始，以及静脉注射多种维生素、多种矿物质、微量元素溶液（目标：满足推荐的膳食量）。乳清蛋白的选择基于它们的合成代谢和抗氧化特性以及高消化率，也有免疫调节特性，以及潜在的抗病毒活性。当存在25-羟基维生素D缺乏症时，及时补充胆骨化醇。在抗逆转录病毒治疗期间，补充维生素D并使其恢复到正常水平，可以改善免疫系统的恢复，降低炎症和免疫激活水平，并增强对病原体的免疫力，因此对维生素D的特别关注是合理的。

如果检测到营养风险，就会提供两到三瓶含蛋白质热量的口服营养补充剂（ONS）。如果连续2天摄入少于2瓶/天的ONS，并且/或呼吸系统状况恶化，则需要补充全面的肠外营养。因为通过面罩的正压通气也可能导致胃胀，这可能会对膈肌功能产生不利影响，进一步损害呼吸状况;有研究表明，胃肠道症状在COVID-19中经常出现，尤其是进展迅速且预后较差的患者，这可能会增加肠内营养耐受的风险^6，9。

2.老年人营养建议

在许多感染SARS-CoV-2的住院病人中多数为老年人。许多老年COVID-19患者存在营养不良或合并营养不良的风险。此外，SARS-CoV-2可攻击粘膜上皮，引起胃肠道症状，进一步损害老年患者的营养状况¹⁰。因此为老年人提供合理地营养支持很重要。首先，新冠状病毒感染引起机体发生急性炎症反应，之后开始消耗肌肉组织中的蛋白质，患者炎症指标普遍升高，如C反应蛋白、铁蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素家族因子等。急性期需要消耗白蛋白，甚至肌肉蛋白。低蛋白血症和小腿下围常被作为评价营养不良的重要指标。其次，老年COVID-19患者中多数都伴有糖尿病，由于伴有糖尿病，所以老年人COVID-19患者发生营养不良的概率大大增加。糖尿病患者由于自身内部腺体功能障碍，出现了葡萄糖、脂类、蛋白质三种主要营养物质代谢紊乱，这是导致营养不良的内在原因。同时，糖尿病患者饮食不规律、营养比例失调等因素是导致营养不良的外在原因。此外，SARS-CoV-2引起的炎症反应和应用糖皮质激素导致血糖波动。第三，SARS-CoV-2引起的胃肠道症状也会加重老年患者的营养不良。临床上除了呼吸道症状外，胃肠道症状也在老年COVID-19患者中频繁发生。比如会时不时的发生腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状。第四，患者的不良食欲也与患者的焦虑有关。大部分患者会对自身疾病产生恐惧，对长期隔离产生担忧，对正常社交更加渴望，上述均会加重患者的焦虑，进而降低了患者的食欲，进一步加重了营养不良。同时，焦虑破坏了体内平衡，这也是营养不良的一个因素。回归分析表明，糖尿病、小腿围低和低白蛋白是营养不良的独立危险因素。因此，老年COVID-19患者营养不良的患病率较高，在治疗过程中应加强营养支持，特别是对于糖尿病、小腿围低或白蛋白含量低的患者。

3.特别关注

COVID-19现已在国际上引起大流行，患病人数仍在增长。对于欠发达地区，尤其是撒哈拉以南非洲国家，加强预防和早期营养治疗是重大的关注问题。大流行传染性疾病对家庭、社区和国家经济增长都产生了巨大影响。患者本身的营养不良加上COVID-19会加剧传染病的流行，并导致大多数发展中国家患者的发病率和死亡率不断升高。尤其在撒哈拉以南非洲国家，人们对疾病的营养支持疗法、饮食习惯和相关影响因素普遍缺乏了解。一项埃塞俄比亚的横断面研究显示¹¹，25.8%、52.5%和21.7%的受访者营养知识分别为较差、平均和良好。听说过营养良好和接受过饮食咨询是获得营养知识的重要因素。3.2%、66.4%和30.4%的受访者饮食习惯分别为较差、平均和良好。有无胃肠道症状、有无听说过良好的营养和良好的营养知识是影响饮食习惯的重要因素。对于COID-19患者的营养支持，有助于维持瘦体重，减少并发症的发生，以及改善胃肠道功能，但可能需要个性化，以满足每个人的独特需求。应考虑将注册营养师/营养师的专业知识纳入医疗保健团队，以促进病毒感染者的健康¹²。在埃塞俄比亚的HIV感染者中的研究表明¹³，肠道寄生虫总体患病率为35.9%，多因素logistic回归分析显示动物的存在、使用河水、營养不良、免疫抑制水平与肠道寄生虫显著相关。关于研究参与者的营养状况，总体营养不良发生率为25.4%。轻度营养不良15.8例，中度营养不良19.6例，重度营养不良3.1%。大多数参与者（78.8%）对食物缺乏安全感，其中5.0%、32.2%和41.8%对食物缺乏的尊重程度为轻度、中度和重度。此外，约有128人（39.7%）的饮食多样性不足。因此，应坚持肠道寄生虫的检测和患者的驱虫，加强个人卫生的健康教育，避免接触坑或家畜，使用安全或处理过的水。此外，还建议改善营养支持和家庭食品供应。

4.总结

疫情爆发后，我们呼吁全世界更加重视营养饮食，为今后预防疾病做好准备，提高生活质量，促进人类民主的共同发展。特别是要积极帮助世界上营养状况不佳、医疗和卫生条件不完善的贫困地区的人民。

参考文献：

[1]Kaul，D. An overview of coronaviruses including the SARS-2 coronavirus - Molecular biology，epidemiology and clinical implications. Current medicine research and practice，doi：10.1016/j.cmrp.2020.04.001（2020）.

[2]Huang，C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China. Lancet（London，England）395，497-506，doi：10.1016/s0140-6736（20）30183-5（2020）.

[3]Zu，Z. Y.，Jiang，M. D.，Xu，P. P.，Chen，W. & Ni，Q. Q. Coronavirus Disease 2019（COVID-19）：A Perspective from China. 200490，doi：10.1148/radiol.2020200490（2020）.

[4]Wei，L. et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chinese medical journal（2020）.

[5]Chaomin，W. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan，China. JAMA internal medicine（2020）.

[6]Caccialanza，R. et al. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease（COVID-19）：Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition（Burbank，Los Angeles County，Calif.），110835，doi：10.1016/j.nut.2020.110835（2020）.

[7]Yaqoob，P. Ageing alters the impact of nutrition on immune function. The Proceedings of the Nutrition Society 76，347-351，doi：10.1017/s0029665116000781（2017）.

[8]Lomax，A. R. & Calder，P. C. Prebiotics，immune function，infection and inflammation：a review of the evidence. The British journal of nutrition 101，633-658，doi：10.1017/s0007114508055608（2009）.

[9]Anderson，L. Providing nutritional support for the patient with COVID-19. British journal of nursing（Mark Allen Publishing）29，458-459，doi：10.12968/bjon.2020.29.8.458（2020）.

[10]Li，T. et al. Prevalence of malnutrition and analysis of related factors in elderly patients with COVID-19 in Wuhan，China. European journal of clinical nutrition，doi：10.1038/s41430-020-0642-3（2020）.

[11]Mengie，G. M.，Worku，T. & Nana，A. Nutritional knowledge，dietary practice and associated factors among adults on antiretroviral therapy in Felege Hiwot referral hospital，Northwest Ethiopia. BMC nutrition 4，46，doi：10.1186/s40795-018-0256-5（2018）.

[12]Clark，W. A. & Cress，E. M. Nutritional Issues and Positive Living in Human Immunodeficiency Virus/AIDS. The Nursing clinics of North America 53，13-24，doi：10.1016/j.cnur.2017.10.002（2018）.

[13]Gedle，D. et al. Intestinal parasitic infections and its association with undernutrition and CD4 T cell levels among HIV/AIDS patients on HAART in Butajira，Ethiopia. Journal of health，population，and nutrition 36，15，doi：10.1186/s41043-017-0092-2（2017）.

作者簡介：1.裴彩霞，1998.04，女，汉族，甘肃省兰州新区，本科，兰州大学第一临床医学院;

2.李树玮，1999.06，女，汉族，甘肃省定西市、本科、兰州大学第二临床医学院;

3.李惠敏，1998.08，女，汉族，甘肃省秦安县、本科、兰州大学第二临床医学院;

4.吴松霖，2000.12，男，汉族，甘肃省永登县、本科、兰州大学第二临床医学院;

5.王乖芳，1998.04，女，汉族，甘肃省礼县、本科、兰州大学第二临床医学院。