项丛刺疗法联合舌三针治疗卒中后吞咽障碍的疗效及对血清BDNF和IGF-1水平影响

魏廷青，田伟峰，王 洋

(青海省第五人民医院，青海 西宁 810000)

脑卒中是临床上一种常见的脑血管疾病，最为常见的是缺血性脑卒中，具有较高的致残率和致死率。脑组织发生缺氧和缺血损伤后，会发生神经功能损伤，卒中后吞咽障碍是一种常见并发症，会影响患者营养物质的摄入从而导致营养不良，还会引发饮水呛咳，从而使吸入性肺炎的风险升高[1-2]。整个吞咽动作主要依赖于大脑皮层的高级中枢与面神经、三叉神经、舌下神经和迷走神经等脑神经的共同配合，卒中所引起的脑神经功能和皮层功能受损会影响吞咽动作的完成，导致吞咽障碍[3]。临床上常采用物理治疗、吞咽训练、手术和球囊导管扩张术等手段治疗该病，但是临床疗效一般[4]。卒中后吞咽障碍在中医上属于“喉痹”“喑痱”“舌謇”等范畴，病位多在舌咽部，与五脏密切相关，主要病因为脉络痹阻、元神失用和口舌咽窍失利，针刺疗法常用于治疗卒中后吞咽障碍，具有利窍通络、醒脑开窍的功效[5-6]。本研究主要探讨卒中后吞咽障碍患者联用项丛刺疗法和舌三针的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年10月本院收治的卒中后吞咽障碍患者98例，其中男性51例，女性47例，年龄39～68岁，平均年龄(51.47±6.19)岁，病程10～30 d，平均病程(17.49±3.75)d。采用区组随机化原则分为两组,各49例。对照组男性26例，女性23例，年龄39～68岁，平均年龄(51.53±6.22)岁，病程10～30 d，平均病程(17.53±3.77)d;治疗组男性25例，女性24例，年龄39～68岁，平均年龄(51.41±6.16)岁，病程10～30 d，平均病程(17.45±3.73)d。两组一般资料具有临床可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合脑卒中的诊断标准[7]，均经CT或MIR确诊，符合《神经病学》中关于吞咽困难的诊断标准[8]:饮水呛咳；咽喉肌、软腭、面肌或舌肌运动障碍，无舌肌纤颤及萎缩；下颌反射亢进，咽反射减弱；情感障碍；锥体束征阳性。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》中关于“喑痱”的标准[9]，中医辨证为痰瘀互结型。主症：①吞咽困难，舌卷痿缩；②饮水发呛；③进食缓慢；④言语謇涩；次症:①舌质有瘀斑、瘀点或舌质黯淡，脉细涩；②面色黧黑；③口渴不欲饮。

1.3 纳入标准

均符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；洼田饮水试验评级为4级或5级；神志清楚，生命体征稳定，可配合接受治疗；患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

伴有意识障碍和精神疾病等疾病者；伴有咽喉部感染、溃疡等咽喉部病变；妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 入院后给予舌三针。取穴：上廉泉(前正中线上颌下1寸处，下颌缘与舌骨间凹陷处)，上廉泉左右旁开各0.8寸处；患者保持仰卧位，采用华佗牌毫针(0.30 mm×40 mm)直刺进针，进针深度为30～40 mm左右，得气之后，施予捻转补法30 s，留针时间为30 min，1次/d，每周5次。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上给予项丛刺疗法。取穴：天柱、风池、完骨、旁廉泉、廉泉、玉液和金津;患者保持端坐位，采用华佗牌一次性针灸针(0.35 mm×40 mm)，风池穴向喉结方向捻转进针，进针深度约25～30 mm，完骨和天柱穴，向喉结方向捻转进针，进针深度约30～40 mm，旁廉泉、廉泉穴向舌根方向直刺，进针深度为35～40 mm，各穴捻转行针15 s，频率为100 r/min，留针时间为30 min，1次/d，每周5次。玉液、金津穴点刺放血，采用一次性采血针，以左手食指、拇指将舌体上卷，右手持针，点刺玉液、金津穴1～2 mm，每周2次。

1.5.3 疗程 两组患者共治疗4周。

1.6 临床疗效评价方法

显效:症状基本消失，吞咽障碍明显改善，饮水试验分级提高≥2级；有效:症状、吞咽障碍有所好转，饮水试验分级提高为1～2级；无效:未达到有效标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[10]。

1.7 观察指标

1.7.1 吞咽功能分级 治疗前后采用洼田饮水试验评价患者吞咽功能，观察患者坐位饮30 mL水后的呛咳、吞咽情况评价患者吞咽功能[11]。5 s内可一次性饮下水，并且无呛咳为I级，评分1分；吞咽为轻度费力，饮水有停顿或变慢，需将水分2次以上饮下，并且无呛咳为Ⅱ级，评分为2分；饮水明显较为缓慢，但是能够一次性饮完，且有呛咳为Ⅲ级，评分为3分；有呛咳，需将水分2次以上才能饮完为Ⅳ级，评分为4分；频繁呛咳，并且不能全部饮用完为V级，评分为5分；患者吞咽功能越好评分越低。

1.7.2 吞咽造影检查 治疗前后采用吞咽造影检查(VFSS)评分评定两组患者吞咽障碍程度，总分为10分，得分越高患者吞咽障碍程度越轻，其吞咽功能越好[12]。

1.7.3 神经功能 治疗前后采用NIHSS量表评价两组患者神经功能缺损程度，总分为40分，评分越低代表神经功能越好。

1.7.4 生活质量评分 治疗前后采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评价，该量表主要包括吞咽负担、进食意愿和食物选择等11个领域，总共44个项目，总分为100分，评分越好代表生活质量越好[13]。

1.7.5 中医证候评分 治疗前后根据《中药新药临床研究指导原则》[10]对患者吞咽困难、饮水发呛、进食缓慢和言语謇涩等证候根据严重程度进行评分，评分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)和重度(6分)，评分越高代表症状越严重。

1.7.6 血清BDNF和IGF-1水平 治疗前后采用酶联免疫吸附法测定两组血清BDNF和IGF-1水平。

1.8 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0软件处理。咽功能评分、VFSS评分、SWAL-QO评分、NIHSS评分、中医证候评分及血清BDNF和IGF-1水平等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效等计数资料进行卡方检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，对照组总有效率为79.59%(39/49),针刺组总有效率为95.92%(47/49),针刺组总有效率明显较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组吞咽功能评分、VFSS评分、SWAL-QO评分和NIHSS评分比较

治疗前两组吞咽功能评分、VFSS评分、SWAL-QO评分和NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组吞咽功能评分和NIHSS评分明显降低，VFSS评分和SWAL-QO评分显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组改善较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组吞咽功能评分、VFSS评分、SWAL-QO评分和NIHSS评分比较

2.3 两组中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后吞咽困难、饮水发呛、进食缓慢和言语謇涩等证候评分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组降低较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医证候评分比较

2.4 两组患者血清BDNF和IGF-1水平比较

两组治疗前血清BDNF和IGF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后血清BDNF和IGF-1水平显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组升高较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清BDNF和IGF-1水平比较

3 讨论

吞咽障碍在中医学上属于“喑痱”等范畴，多与瘀血和痰浊闭阻于咽喉部，致局部经络不通，脉络痹阻，元神失用，口舌咽窍失利，故治疗该病的基本原则为利窍通络、醒脑开窍[14]。“舌三针”为上廉泉及其左右两穴，上廉泉为经外奇穴，针刺之可利咽活络，主治咽痛、流涎、舌强和喑哑等。舌三针位于舌根和咽喉部，根据中医学“穴位所在，主治所及”的原则，舌三针可疏通舌咽经络、激发舌部经气和祛痰开瘀，有助于吞咽功能的快速恢复。中枢神经系统在功能上具有重组能力，只要神经元尚未完全受损，可通过功能重组起到代偿作用[15]。舌三针位于舌骨与甲状软骨之间，深部有舌咽神经的茎突咽肌神经及迷走神经的喉上神经通过，针刺之可恢复大脑皮质的调节作用，从而修复和重建咽反射弧，改善吞咽动作，有助于吞咽功能的快速恢复[16]。周鸿飞教授等人根据卒中后吞咽障碍的病机、针刺理论及临床实践经验等提出项丛刺疗法，具有以下特点：①根据《黄帝内经》中“偶刺”理论，采用前后配穴法，由于支配吞咽神经纤维大多分布于颈项部，根据腧穴“经络所过，主治所及”及“近部取穴”的原则，选取后项部腧穴和颈前部腧穴相结合，选取局部取穴治疗吞咽障碍[17];②基于《黄帝内经》中“胆主春生之气”的理论，主穴选取风池穴，属足少阳胆经，配以完骨、天柱、旁廉泉和廉泉穴，气调则化瘀消痰，辅以天柱，属足太阳膀胱经穴，足太阳膀胱经之经气可从巅顶下行在此入脑部，针刺之可利咽通窍[18];③扩大《黄帝内经》“齐刺”治疗范围，采用旁廉泉、廉泉三针齐刺，激发舌骨肌、舌肌、咽上缩肌和咽中缩肌等咽部肌群，增强或诱发咽反射，并且旁廉泉、廉泉位于舌咽神经、迷走神经和舌下神经所支配范围内，针刺之可激发上述神经，从而特异性激活双侧大脑吞咽运动皮层，改善吞咽功能;④刺血与针刺相结合可祛瘀生新，玉液和金津点刺放血，可对局部产生一定的刺激量，起到疏通血脉、活血化瘀的功效。诸穴合用，以调气平肝为主，起到降火、熄风、补虚、祛瘀和化痰的作用，从而治疗吞咽障碍[19]。

本研究治疗后，治疗组临床疗效显著较高(P<0.05)，提示联用项丛刺疗法可提高临床疗效，可能与项丛刺疗法具有补虚、祛瘀和化痰等功效相关。治疗后两组吞咽功能评分、NIHSS评分、VFSS评分和SWAL-QO评分明显优于对照组。两组治疗后中医证候评分显著降低(P<0.05),且治疗组降低较明显(P<0.05)，提示联用项丛刺疗法可改善吞咽困难相关症状。高佳秀等采用项丛刺疗法联合常规西药治疗脑卒中吞咽障碍，针刺风池穴可即刻影响患者吞咽相关肌肉，提高肌肉振幅，使吞咽时间减少[18]。血清中BDNF能够促进运动神经元分化和表达，具有神经再生、延伸塑型的作用；IGF-1可参与神经细胞的转变过程，具有保护神经系统的作用[20]。治疗组治疗后血清BDNF和IGF-1水平高于对照组(P<0.05)，提示联用项丛刺疗法可升高血清BDNF和IGF-1水平，有助于患者病情快速恢复。

综上所述，卒中后吞咽障碍患者联用项丛刺疗法和舌三针进行治疗具有较好的临床疗效，可改善血清BDNF和IGF-1水平。