齐刺电针程氏运感穴区改善中风后遗症期患者肢体运动功能的疗效及对血清BDNF、PDGF的影响*

唐祎周，刘 玥，唐一鹤，教传旭，张 翀，程为平,△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

中风病为脑卒中类疾病的统称，包括缺血性和出血性卒中两种类型。临床中部分患者在脑卒中发病6个月后仍遗留影响日常生活的运动、感觉和语言等症状。这一时期通常叫作中风后遗症期。与恢复期相比，即使继续各种治疗，这一时期恢复速度及程度也相对较慢。中风后遗症形成的直接原因是脑血管病变导致脑组织坏死及相应区域的神经功能缺失。调查显示，全球脑卒中的致死率已位居第2位[1]。在中国脑卒中已成为我国首位疾病致死因素，也是导致残障的首要原因[2]。很多中风患者经过救治后生命得以延续，但是此类患者往往因中枢神经系统的损伤而残留诸如感觉、运动、语言和认知障碍等后遗症，患者进入后遗症期后，症状康复的速度往往较前减慢，严重影响患者日常生活能力，无法及时回归社会，造成患者及其家庭沉重的精神及经济负担。因此，从社会意义及经济价值角度更迫切需要找寻一种高效、显著的改善中风后遗症期遗留运动功能障碍的治疗方法。以往针灸治疗中风病及其后遗症，通常运用头针或头电针患侧运动区，往往恢复期疗效较好，后遗症期则疗效不如恢复期显著[3]。程为平教授临床运用其独创的头项针刺法治疗本病，取得良好的临床疗效。现将临床研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年1月就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院，诊断为中风病且为中风病后遗症期的患者经纳入、排除标准筛选，对筛选后的患者进行课题入组相关事项宣教，并采取自愿原则，签署知情同意书，最终纳入60例符合课题相关要求的患者。最后对60例患者进行了排序，根据随机数字表将纳入的患者分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组：男性19例，女性11例，平均年龄(58.60±8.581)岁，平均病程(10.03±3.935)月，病灶在左脑14例，在右脑16例；对照组：男性18例，女性12例，平均年龄为(59.17±7.086)岁，平均病程(10.30±3.888)月，病灶在左脑15例，在右脑15例。经统计学分析，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 诊断标准

①脑卒中诊断标准均符合2019年中华医学会神经病学分会修订的《中国各类主要脑血管病诊断要点》中的描述[4]；②中医诊断标准均符合《中风病诊断和疗效评定标准》[5]中的描述。

1.3 纳入标准及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述脑卒中诊断标准，且为首次患病的脑卒中病人；②年龄30～70岁；③有颅脑CT或MRI证实诊断，且病灶仅在颅脑一侧；④有且仅有一侧肢体活动不利，且患侧肢体肌力≤4级；⑤病程为6个月至2年；⑥无认知功能障碍；⑦近期(1个月内)未进行除二级预防药物以外的其他治疗方法；⑧病人及家属知情同意并签署同意书。

1.3.2 排除标准 ①脑卒中起病时间为入组前6个月内；②两次或两次以上中风病发作；③有或伴有其他原因导致的肢体疼痛、肢体活动受限及手部疾患；④伴有严重的心肺系统疾病及严重的肝肾功能障碍；⑤患有恶性肿瘤或严重的血液系统及内分泌系统疾病；⑥有癫痫病史；⑦患有精神疾病患者；⑧正参加其他研究试验者。

1.4 剔除标准

①患者未按照本研究治疗方案进行治疗，或采用其他不相关治疗方案；②拒不配合本课题既定方案依从性差；③在研究中出现患者病情恶化或其他紧急情况或转至其他科室者；④由于各种原因数据记录不全者；⑤因受试者中途自愿放弃诊疗而未完成数据收集者。

1.5 治疗方法

治疗组及对照组患者均予常规基础治疗，对照组采用针刺患侧肢体结合康复训练，治疗组采用齐刺电针程氏运感穴区及患侧肢体结合康复训练。并根据患者的病情，接受适当的药物治疗和必要时的二级预防药物治疗。且两组均给予康复训练。

1.5.1 对照组 针刺患侧肢体，操作方法为选用0.35 mm×0.40 mm无菌针灸针(安迪牌)。患者取仰卧位，医者立于患者右侧，双手常规系统消毒，并对施术部位进行常规消毒，在相应腧穴处直刺进针1～1.5寸(约30～50 mm)，采用平补平泻行针手法，行针得气后连接电针(英迪牌KWD-808Ⅱ型脉冲电针仪)。自上而下两个相邻穴位为一组，即肩髃(+)、肩髎(-)；天井(+)、手三里(-)；外关(+)、合谷(-)；髀关(+)、血海(-)；阳陵泉(+)、悬钟(-)。

康复训练内容包括：辅助并指导患者床上体位变换或坐位平衡训练、关节活动、肢体活动、手功能、步行和上下楼梯训练等。

1.5.2 治疗组 齐刺电针程氏运感穴区，程氏运感穴区分5区，本次研究选用运感2区治疗，该穴区为上缘线、下缘线、内侧缘线和外侧缘线的组成区域，即通天穴→络却穴→承灵穴→正营穴→通天穴连线组成的区域。穴区上缘线为通天穴到正营穴的延长线；下缘线为络却穴至承灵穴的连线；内侧缘线通天穴沿足太阳膀胱经方至络却穴的连线；外侧缘线正营穴沿足少阳胆经至承灵穴的连线。操作方法为选用0.35 mm×0.40 mm无菌针灸针(安迪牌)。患者取仰卧位，医者立于患者右侧，双手常规系统消毒，并对施术部位进行常规消毒，应用齐刺法，上述穴位双侧各针刺1针，在两穴旁开5 mm处再各针刺2针，进针0.5～0.8寸(约15～25 mm)，针刺得气后连接双侧通天穴及络却穴分别电针，每侧连接1组，具体参数为疏波，频率2 Hz，电流强度以患者可以耐受的上限为度，30 min/次，每日治疗两次，每周休息1 d，1周为1个疗程，共治疗4周。其余操作均与对照组相同。

1.6 观察指标

1.6.1 卒中症状 采用NIHSS评分评定患者治疗前及治疗4周后的神经功能缺损症状情况[6]，总分为0～42分，评分越低则神经功能越好。

1.6.2 肢体运动功能 采用FMA评分评定患者治疗前及治疗4周后的肢体运动功能情况[7]。总分为0～100分，评分越高则肢体运动功能越好，100分为肢体运动功能无异常。

1.6.3 日常生活自理能力 采用Barthel评分评定患者治疗前及治疗4周后的日常生活自理能力恢复情况[8]。总分为0～100分，评分越高则肢体运动功能越好，100分为日常生活能够自理。

1.6.4 血清因子 患者治疗前及治疗4周后研究者均抽取患者空腹静脉血6 mL，离心收集血清(3 900 r/min，时间13 min，半径14 cm)，保存备用待检。采用双抗体夹心法及配套试剂盒(武汉博士德生物科技有限公司)检测BDNF、PDGF，严格按照说明书步骤操作。检测时间点为治疗前及治疗4周后。

1.6.5 临床疗效 依据上述指标评估疗效，评价标准如下。显效：患者肢体活动正常，不影响日常生活，NIHSS量表治疗后评分0分、FMA量表治疗后评分100分、Barthel指数治疗后评分100分或FMA量表评分改善程度>70%；有效：症状、体征明显改善，肢体肌力改善大于1个等级,FMA量表评分改善>30%；无效：未达到显效、有效标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较

经统计学分析，各组别各时间点NIHSS评分数据服从正态分布且方差齐性。两组患者治疗前NIHSS评分指数，两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后的NIHSS评分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，且治疗组NIHSS评分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS评分比较

2.2 两组治疗前后FMA评分比较

经统计学分析，各组别各时间点FMA评分数据服从正态分布且方差齐性。两组患者治疗前FMA评分指数，两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后的FMA评分均显著提高，差异具有统计学意义(P<0.01)。且治疗后治疗组患者的FMA评分优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组FMA评分比较

2.3 两组治疗前后Barthel指数评分比较

经统计学分析，各组别各时间点Barthel评分数据服从正态分布且方差齐性。两组患者治疗前的Barthel评分指数，两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后的Barthel评分均显著高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗后治疗组患者的Barthel评分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组Barthel评分比较

2.4 两组治疗后临床疗效比较

经过4周治疗后，治疗组患者治疗总有效率为86.67%,对照组患者治疗总有效率为60.00%。治疗组患者的总疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.5 两组治疗前后血清因子比较

经统计学分析，各组别各时间点BDNF、PDGF数据服从正态分布且方差齐性。两组患者治疗前的BDNF和PDGF水平,比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗4周后BDNF和PDGF水平较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.01)。且治疗组BDNF、PDGF水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组血清因子水平比较

3 讨论

大脑结构精密复杂，各脑部区域之间存在特定解剖连接，神经元的电信号通过这种神经链接在各脑区间传递，是认知、学习、运动、感觉和智能等高级神经活动的生理学基础[9]。脑卒中后遗症是由于脑血管病变导致脑组织不可逆损伤，引起中枢神经功能的缺损和损伤，进而引起相应部位支配的运动、感觉和语言障碍。如临床治疗6月以上仍遗留上述症状，则进入后遗症期。从微观角度讲，此时受损伤脑区炎性反应、免疫应答和细胞凋亡等细胞损伤后病理反应均已接近尾声。改善侧支循环，建立新的神经链接成为这一时期治疗的主要目的。因此如何更快激活新的代偿功能区，建立新的神经链接，完成脑结构和功能的重塑，找到加快脑结构重塑的方法是使脑功能尽快恢复的关键。

头针理论认为针刺头部脑功能对应区域有调控神经递质、调节神经电生理、改善脑部血供与侧支循环、促进神经修复和加快脑功能重塑的作用[10-11]。头电针可使局部组织产生电位变化，诱发大脑皮层对应区域电位改变，进而达到刺激大脑皮层的作用[12]。本研究选用的程氏运感2区与Brodmannn4区上2/5及Brodmannn3-1-2区上2/5相关。BA4区(上2/5)的功能是皮质运动区的上2/5皮层脊髓束发出的神经冲动调控对侧骨骼肌的随意运动，主要支配对侧躯体如髋、臀、肩、颈、胸椎、腰椎和肋间肌的活动，并为感知躯体的位置和姿势，接受来自对侧的骨骼肌、肌腱和关节的深感觉冲动。BA3-1-2区(上2/5)位于中央后回，是皮质一般感觉区，接受脊髓丘脑束传入来自身体对侧的臀、髋、肩、躯干及胸椎、腰椎、肋间肌等痛、温和触觉的神经冲动，形成相应的感觉[13]。该穴区主要对应皮层脊髓束、脊髓丘脑朿等。皮质脊髓束可影响大脑皮层控制运动的输出，并调节脑部的感觉输入。皮质脊髓束对运动神经元具有促进及抑制的双向作用[14]。脊髓丘脑束为感觉性神经纤维束，将对侧躯干、四肢的痛温觉和粗略触压觉传递至大脑皮层的中央后回[15]。有研究显示，中风患者基底节核团与皮质运动中枢功能连接呈现出患侧增强而半球间减弱的异常状态，头针治疗后异常连接趋于平衡，提示头针可能通过刺激大脑皮层在头皮部的投影区，调节基底节参与的皮质脊髓束神经通路，改善异常的功能区连接，使患者运动功能得以提高[12]。本研究采用齐刺电针手法，通过电针作用诱发受损的反射弧不断产生电活动，使受损的传导通路重新建立，以及新的传导通路更快建立，从而加快脑功能重塑[16]。选用程氏运感2区作为施术部位可增强脑半球间的神经网络连接并使脑功能趋向于正常，从而改善中风后遗症期患者肢体运动功能。通过比较两组患者研究结果发现，治疗组显著改善中风后遗症期患者神经功能缺损症状、肢体运动功能和生活自理能力，可得出结论,对脑中风后遗症期患者予以齐刺电针程氏运感穴区及患侧肢体结合康复训练治疗的效果显著，且优于电针患侧肢体。但其具体机制有待进一步研究。

BDNF具有增加突触可塑性、促进神经发生等作用[17]，PDGF可促进血管生成及分化，增加髓鞘基础蛋白、胶质细胞脂类蛋白[18]，两者均与促进中风病后遗症期神经再生及侧支循环建立密切相关。本研究联合检测作为病情恢复观测指标，结果发现，两组治疗后BDNF、PDGF均升高，且治疗组升高最为显著，进一步证实当中风病患者进入后遗症期，应用电针作用于程氏运感穴区进行治疗仍可改善患者脑神经功能，其原因可能与电针程氏运感穴区治疗促进BDNF、PDGF分泌，进而改善脑部侧支循环、促进脑神经再生等作用有关。虽然电针程氏运感穴区治疗具有显著效果，但电针时间、强度、频率和针刺深度等参数及操作技术缺乏统一标准，有待进一步研究规范。NIHSS评分反映患者卒中症状情况，FMA评分反映脑卒中受累运动单元运动功能情况，Barthel指数评分则反脑卒中后遗症对日常生活活动能力的影响。本研究从卒中症状、肢体运动功能、日常生活功能力3个方面进行多角度、多层次和全方位评估患者的肌痉挛程度及缓解程度。本临床结果显示，疗程结束后两组患者卒中症状、运动功能和日常生活自理能力较治疗前明显改善(P<0.01)，且治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。

综上所述,齐刺电针程氏运感穴区改善脑中风后遗患者肢体运动功能障碍的临床效果明显优于电针患侧肢体,能更好地促进BDNF、PDGF的分泌，促进患者脑功能恢复,改善患者肢体运动功能，可在临床广泛开展应用。下一步课题组拟结合脑功能核磁技术探讨程氏头部穴区不同分区对脑卒中后遗症的影响,并指导临床形成更有效的治疗手段以推广应用。