“金钩钓鱼”针法联合经颅重复针刺法治疗血管性痴呆伴失语临床研究*

马育轩，朱艺霞,于国强，吴 壮，杨添淞，曹 燚，李红伟，冯秋菊,董施秋,王艳丽△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001;3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040; 4.孙申田名老中医工作室，黑龙江 哈尔滨 150006;5.黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨 150000)

血管性痴呆(Vascular Dementia，VaD)是指由各类脑血管疾病(如脑卒中及急、慢性脑缺氧)引起的获得性智能损伤，以认知功能障碍、记忆力、反应力减退或消失为主要表现[1]。流行性调查显示，中国大陆65岁以上居民VaD在2005年和2014年的患病率分别约为1.5%和1.1%[2-3]。VaD的治疗费用预期成本将逐年增加，且中国人口老龄化问题日益突出，将是导致2020—2030年痴呆症治疗费用增长的主要因素[4]。VaD不仅对我国人民生活质量产生巨大影响，而且对患者家庭和社会造成负担。因此探索行之有效的治疗方法有重大意义，不但可以保护我国有限的医疗资源，而且有助于社会经济发展。尽管针对VaD制定了早期诊断和治疗的方案，但对于痴呆伴有失语症的治疗难度较大，临床应用改善脑代谢和循环的药物对改善患者认知功能障碍、智力的减退和语言功能等方面疗效不明显[5]。本研究采用“金钩钓鱼”针法联合经颅重复针刺法治疗血管性痴呆伴失语，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院针灸科、内五科及孙申田名老中医工作室于2020年1月—2021年1月期间门诊患者80例。根据随机数字对照表分为治疗组40例，其中男性22例，女性18例；对照组40例，其中男性21例，女性19例，且分配方案隐蔽。治疗组患者年龄(59.81±11.21)岁，病程(15.9±5.2)月；对照组患者年龄(60.01±10.11)岁，病程(16.2±4.8)月。两组研究对象年龄、性别和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照卫生部供八年制及七年制临床医学专用规划教材《神经病学》中提到2002年中华医学会神经病学分会VaD诊断标准草案[6]。以汉语失语症检查法(ABC)结合波士顿诊断性失语症检查法(BDAE)制定运动性失语诊断标准[7]。

1.2.2 中医诊断标准 参照21世纪课程教材《中医内科学》中关于痴呆病、语謇的诊断[8]。

1.3 纳入标准

①符合上述VaD、失语的中、西医诊断标准，且持续痴呆时间>3个月；②有明确脑卒中病史，且病史时间>3个月，且Hachinski缺血量表(HIS)评分≥7分；③长谷川痴呆量表筛选轻、中度痴呆患者(10～29分)；④波士顿诊断性失语检查法(BDAE)失语严重程度分级<5级[9]；⑤年龄40～80岁，性别不限；⑥患者及家属签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准

①其他原因痴呆者；②伴随精神心理障碍或人格分裂者；③急性脑血管疾病者；④伴有失聪、皮质盲者；⑤近1个月内接受脑代谢激动剂、胆碱酯酶抑制剂和抗氧化剂等可能影响试验结果的药物治疗者；⑥伴有心肝肺肾功能不全、多器官衰竭、血液系统疾病和严重皮肤病等非针灸适应证。

1.5 脱落标准

①临床试验期间突患其他疾病，且需要治疗，无法继续临床试验者；②依从性差，不服从试验要求者；③中途退出者。符合上述1条即给予剔除。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

临床试验期间，患者正常口服控制自身基础疾病(如高血压、高血糖和高血脂等)药物。口服盐酸多奈哌齐片(思博海，重庆植恩药业有限公司，规格为5 mg)，口服5 mg/d，共8周。

2.2 头穴选择及针刺方法

2.2.1 对照组 选用安迪牌一次性无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司生产)，规格：0.35 mm×40 mm。参照普通高等教育“十二五”国家级规划教材《针灸学》中痴呆病头部穴位的选择方案[10]：印堂、百会、四神聪、神庭和风池，常规穴位消毒后，进行针刺操作，针刺深度10～30 mm，得气后行平补平泻手法，留针40 min，针灸1次/d，6 d/周，共治疗8周。

2.2.2 治疗组 针具选择同对照组，首先运用“钓鱼针法”针刺金津、玉液。刺入金津、玉液2～5 mm，得气后针体向前捻转，令针尖牵拉腧穴处皮肤微微提抖3～6次，以患者耐受为度，出针时轻微捻转针身，待针下顺滑后出针，出针后不按压针孔，可适当出血；于哑门穴向下颏方向斜刺10～20 mm，舌根处有麻胀感为佳。以上三穴均不留针。其次，运用经颅重复针刺法针刺额前部组穴，即情感区+印堂穴。情感区，源于焦氏头针：位于印堂穴直上20 mm，向后头部引一条40 mm长直线，目内眦直上平行于该穴，左右两旁各向后部引一条40 mm长直线，共3穴，该区域相当于大脑额叶的前部[11]。印堂穴：在额部，当两眉头的中间,该区域相当于大脑额叶的额极部[11]。于情感区向后头部平刺25～40 mm；印堂穴针刺时，先提捏局部皮肤，向鼻部平刺8～13 mm。捻针幅度要小、力量要轻及速度要快，可偶伴提插，捻转速度需达200 r/min以上，捻针时间持续3～5 min，然后于情感区中间一针与印堂穴、情感区左右两针之间接通G6805-Ⅱ型电针治疗仪(上海华谊医用仪器有限公司生产)，波型为疏密波，电压6 V，频率2/20 Hz，持续时间30 min/次。每次行针40 min，针灸1次/d，6 d/周，共治疗8周。

3 疗效观察

3.1 疗效评价标准

3.1.1 简易精神状态量表评分 分别于治疗前1天和治疗后第2天对两组患者进行简易精神状态量表(MMSE)检测。并根据MMSE量表分数，计算两组患者改善指数，评价临床疗效，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]。改善指数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。显效：改善指数≥20%；有效：改善指数≥12%且<20%；无效：改善指数<12%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.1.2 波士顿诊断性失语评分 分别于治疗前1 d和治疗后第2天采用波士顿诊断性失语症检查法(BDAE)[13]评定两组患者失语的严重程度。

3.1.3 血清Hcy、血浆一氧化氮 运用酶联免疫分析法(中美太平洋生物技术公司)，分别于治疗前和治疗后检测两组患者空腹12 h以上血清Hcy、血浆一氧化氮(NO)含量。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后MMSE量表评分比较 两组患者治疗前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前与治疗后MMSE评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。提示经治疗后，治疗组患者认知功能得到改善，改善程度优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前、后MMSE评分比较

3.3.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为72.5%。治疗组总有效率优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.3.3 两组患者治疗前后BDAE失语严重程度分级评分比较 两组患者治疗前BDAE失语严重程度分级评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前与治疗后BDAE失语严重程度分级比较均差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。提示经治疗后，治疗组患者失语严重程度得到改善，改善程度优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后BDAE失语严重程度分级评分比较

3.3.4 两组患者治疗前后血清Hcy、血浆NO含量比较 两组患者治疗前血清Hcy、血浆NO含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前与治疗后血清Hcy、血浆NO含量比较差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后，治疗组血清Hcy含量下降程度明显优于对照组(P<0.05)，治疗组血浆NO含量升高程度明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清Hcy、血浆NO含量比较

4 讨论

根据血管性痴呆伴失语的临床表现，将其归属于中医“痴呆”“舌强”“语謇”的范畴。清《医林改错·脑髓说》曰：“高年无记性者，脑髓渐空”，描述了老年人记忆力减退的原因。现代中医认为痴呆并失语的病因病机为髓减脑消、神机失用[14]，治以“开窍解语”为主[7]。目前运用针灸治疗血管性痴呆伴失语，多选用头面部腧穴，然而传统针刺方案往往耗时较长，且疗效局限[15]。

“金钩钓鱼”针法是郑魁山教授学术流派“郑氏家传八法”中特色针刺手法之一，以传统“提插法”为理论基础，结合窦汉卿《标幽赋》中“如鱼吞钩饵之浮沉”理论发展演变而产生。该手法的操作关键是运用小提抖术令针尖带动腧穴处皮肤一上一下小幅度抖动，其得气感觉如同鱼儿上钩状，故名为“金钩钓鱼”[16]。运用该针法针刺金精、玉液后适当出血，可刺激舌系带两侧舌下神经、舌神级，增强中枢神经系统的兴奋性，从而促进语言功能的恢复[17]。

国家级名中医孙申田教授认为VaD的治疗主要以调神为根本，提出“神安病减”理论[18]，认为调神可以益智，益智则病减。孙申田教授以中医辨证论治思想为根本同时结合西医对脑功能、传导通路的探索以及参考、汇总现代主流各头针流派，并结合其50年临床经验，制定额前部组穴选穴方案，并施以特定的手法操作，开创了经颅重复针刺法[19]，经颅重复针刺法是用特殊手法通过毫针对大脑功能区在头皮表面的投射区进行机械性刺激，且须达到足够的刺激量(捻针速度需在200 r/min以上，时间持续3～5 min)，从而达到治疗作用的方法[18]。经颅重复针刺法的作用机理是在分子水平上影响细胞内外钙离子浓度，在突触水平上，形成突触可塑性，从而影响神经递质的释放与传递，通过神经递质的传递，影响神经网络水平，从而实现远隔效应[20]。但如果刺激过大可使高阻抗的皮肤、骨膜产生明显疼痛，清醒人体往往难以承受，而且与电极接触的皮肤会产生电化学反应，甚至出现灼伤、电极下方的脑神经细胞损伤等副作用[21]。而经颅重复针刺激针法通过运用特殊针刺手法，首先在头皮转变为生物电信号，经一定传入途径及中枢中间神经元接替，转而兴奋了运动皮层神经元或纤维，产生动作电位，再通过下行运动传导系统传导，致相应的肌肉兴奋而诱发运动诱发电位(Motor Evoked Potential，MEP)。因而从针刺行针开始至MEP出现,需要一个针刺效应的积累过程，只有当针效积累达一定程度(达到一定刺激量)，兴奋了足够的运动皮层神经元或纤维，方可检出MEP，并且，MEP亦不随针刺的停止而立刻消失，呈现一定的针后效应，这些都与临床疗效相一致[22]。

本研究将两种针法结合运用治疗血管性痴呆伴失语，结果显示：经过8周治疗后，治疗组患者总有效率92.5%明显优于对照组的72.5%。两组患者治疗后MMSE评分和BDAE失语严重程度分级评分均得到明显改善，且治疗组评分提高程度明显优于对照组。其中，MMSE评分反应患者总体认知能力，BDAE失语严重程度分级是测量患者失语严重程度的工具。现代研究发现患者血清Hcy含量与其认知障碍严重程度呈正向关系[23-25]，且Boxer等[26]研究发现，Hcy所导致的认知功能损害在一定程度上是可逆的。因此，如何逆转高Hcy血症产生的病理变化是防治VaD的关键。血浆NO有扩张血管作用，研究报道血清中高浓度的Hcy被氧化后释放出的活性氧离子可使NO活性明显降低，导致脑血管收缩，脑血流灌注不足，最终引发脑血管意外及认知障碍[27]。本研究显示治疗组可以更有效通过降低患者血清Hcy含量，令NO活性增强，扩张脑血管，进而增加脑血流量，从而起到治疗作用。

综上所述，“金钩钓鱼”针法联合经颅重复针刺法治疗血管性痴呆伴失语有显著的临床优势，不但可以通过刺激舌系带两侧舌下神经、舌神级，增强中枢神经系统的兴奋性，促进语言功能恢复，而且可以通过调控血清Hcy含量增加NO活性，改善脑血流量。