病案ICD编码监控研究现状

韦艳灵 劳东兴 覃陈 覃小雁 杨翠林

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州，545001）

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)，它是指医疗服务机构将临床治疗过程相似或资源消耗将近的病例分为一组的分类方法，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一[1]。DRG在分组的过程中借助国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）编码，以确定主要诊断，次要诊断，手术操作及类型，并在此基础上考虑年龄、合并症与伴随病等因素，DRG分组过程中不同类别的病例通常使用疾病诊断编码来区分，不同的治疗方式使用手术操作编码来区分，而个体特征则以患者的年龄，性别、出生体重（用于新生儿病例的分类）等来表示。DRG分组过程对于病案首页数据质量要求很高，如果病案首页数据填写失误，通常就会引发DRG分组错误，从而产生极大影响，尤其对ICD编码数据质量要求极高。本文通过研究ICD编码存在的问题、影响ICD编码准确性的因素及国内外提高ICD编码准确性的方法，提出DRG付费下，医院必须采取有效的方法监控病案ICD编码的准确性，确保医院DRG分组和三级公立医院DRG绩效评价的正确。

1.影响病案ICD编码准确性的因素

DRG实施是否成功，病案数据的质量非常重要，除了信息系统的数据上传保障外，最重要的是疾病与手术编码的准确性。ICD-10、ICD-9-CM-3分别于2003年、1989年正式成为我国疾病、手术操作基本分类与代码标准，其推广应用时间较长，但一直以来我国大多数医院编码质量较低，编码人员工作量大，出院病案首页编码质量水平总体上与现有标准存较大差距，存在高编码，低编码，主要诊断和主要手术选择错误，其他诊断漏填，其他诊断编码错误等问题[2]。

1.1 临床医师方面的原因

病案首页书写的第一关是临床医生，但临床医生工作量较大，对病案首页的填写不上心和编码工作的认识可能不到位[3]。为节省时间，在没有完全符合病种编码的情况下，临床医生填写时使用相近疾病的编码，导致诊断也随之调整，从而出现患者真实病情、诊断与病案首页的诊断、治疗不符。

1.2 编码员方面的原因

编码人员是病案编码质量的把关人，编码人员是ICD编码是否准确的决定性因素。合格的编码人员应该具有较高的医学素养以及专业的国际疾病分类及手术操作分类理论知识。编码人员编码不准确的主要原因有编码人员培训不足、编码任务繁重[4]。

1.3 其他方面的原因

医院出院病案归档不及时、医院对于病案ICD编码的质量的管理和监督不到位、多年来我国ICD编码库版本众多且不统一、病案信息系统不完善[5]、未使用国家卫健委规定的常用临床医学名词等因素都会影响编码的准确性。

2.提高ICD编码准确性的方法

2.1 国际上提高ICD编码准确性的研究现状

DRG的施行要求高质量的病案数据，而 ICD编码是病案中最重要且容易出现错误的部分。如美国在施行DRG过程中为保证编码的准确性，实行了分级诊疗及双向转诊等相关制度，由家庭医生对编码进行初级审核[6]。如澳大利亚在应用 DRG过程中达到了提高了医院资源利用效率和监控了医疗费用增长的目的，但和美国一样出现高编码和低编码的问题，因此，澳大利亚提出为提高编码准确性需要加强编码人员持续教育和培训[7]。如德国的DRG支付制度，达到了监控医疗费用、医疗费用缓慢增长和医疗费用精细化管理的目的，但在施行DRG支付制度的过程中也出现了高编码和新生儿编码虚报等问题[8]。

2.2 国内提高ICD编码质量的措施

为了提高ICD编码的准确性，确保DRG分组和三级公立医院DRG绩效评价的正确，实施正确的方法极为重要，现对相关方法分析如下：①运用传统监控方法 如加强临床医师病案首页填写的培训，加强编码员ICD编码和临床知识培训、加强编码员与临床医师的沟通，以提高编码员ICD编码的准确率和DRG入组的准确率[9]。②运用质量管理工具 运用品管圈、DRG分组工具等质量管理工具加强病案首页编码的监控[10-11]。③运用信息化手段 通过信息化手段对电子病历系统病案首页设置非空值监控、逻辑校验、编码校验、增加系统提醒功能和智能化辅导模块的措施，保证病案首页填写的准确性和完整性，提高编码质量[12-13]，刘潇霞等人[14]通过建立国际疾病分类（肿瘤）智能编码体系及质量评价系统提高编码质量。④质控流程的重建如熊昊祾[15]等提出重建病案首页数据质控流程，形成早、中、末全过程的数据质控闭环，提高病案首页的质量和编码质量。

3.小结

实施DRG需要不断完善分组方法的科学性，更基础且重要的是提高病案首页的质量。而编码工作是一项知识性、技术性和专业性很强的工作，需要编码员有较高的编码专业素养，因此，需要对编码员的综合能力进行培养，提升其能力。