维持性血液透析患者微炎症状态的研究进展

蒙金菊

（横县人民医院，广西，南宁，530300）

随着当前透析方案的不断完善与医生临床经验的日渐丰富，维持性血液透析（intai nace hemodi alysis，MHD）已是终末期肾脏疾病患者首要治疗措施。但经MHD 治疗后患者预后仍不较差，其五年生存率较低[1]。既往研究主要注重研究透析用水与透析液的纯净度及透析膜生物相容性与患者高死亡率、并发症发生率之间相关性。基于上述内容，现对脑脊液漏原因与护理措施展开以下综述。但杨丽红等[2]却表示即使在应用生物相容性较好的透析器并加大透析剂量等情况下，患者并发症发生情况并无显著改善。早在上世纪末便有国外研究表示[3]炎症是在动脉粥样硬化与营养不良后又一增加肾衰竭发病率与死亡的首要原因，且三者之间有共同协作作用。但当前微炎症状态发病原因尚未明确且诊断与治疗标准尚未统一意见。基于此，本就维持性血液透析患者微炎症状态作以下简要综述。

1.微炎症发生原因与机制

1.1 慢性肾衰竭

患者在慢性肾衰竭时期其免疫系统已出现变化，呈促炎症状态。随着肾小球清除率不断降低，体内不断聚集代谢所形成的内毒素，使晚期糖基化终产物与晚期脂质氧化产物水平不断上升，且使核因子激活进而刺激炎性因子分泌，而血清这些炎性因子的上升又刺激肝脏大量分泌C 反应蛋白及血清凝血样物质等，进而再次增加肾脏清除负担，最终持续存在微炎症状态[4]。

1.2 血液透析对微炎症状态的作用

1.MHD 患者血液需与透析液长期接触，但临床普遍应用的透析液在储存期间易受到细菌污染。在透析期间因存在反滤过机制，细菌代谢物能进入血液，且在血液中释放一些致热源进而增加炎性因子分泌。2.长期应用较差生物相容性的滤过膜后，激活MHD 患者血液中补体分泌炎性介质与单核细胞，进而发生炎性反应。在更换生物相容性较佳的滤过膜后，患者炎性反应可见明显改善。3.研究显示[5]应用高通量透析的MHD 患者体内炎性因子水平相比应用低通量较差，表示可能与高通量透析状态利于排除炎性因子相关。

2.微炎症状态的诊断

虽微炎症状态基本处在MHD 患者体内，但当前国内外尚未有统一的诊断标准，主要通过部分炎症指标上升来确定。有报道显示[6]相比透析前，透析治疗12 个月后其血清炎性指标仅C反应蛋白显著上升。因此，有关透析患者炎症状态的评估临床普遍采用C 反应蛋白替换。而既往检测仅对显性炎症状态有较佳检测效果，对MHD 患者体内非显性炎症状态检测敏感性效果并不理想。而超敏C 反应蛋白能检测出低水平的C 反应蛋白，若血清中超敏C 反应持续轻微上升则代表存在炎症状态。

3.微炎症状态对MHD 患者的影响

3.1 微炎症状态与心血管并发症

研究显示[7]MHD 患者心血管并发症发生风险显著高于同龄其他群体，病死率较高。国外一项研究[8]通过对100 例血液透析患者进行2 年随访后发现，血清C 反应蛋白水平与心血管的不良事件发生呈独立相关性，心血管不良事件随着C 反应蛋白升高而升高。张颖等[9]研究显示有微炎症MHD 患者其左心室功能下降更为显著，检测的炎症指标中只有超敏C 反应蛋白与患者心功能下降有明显相关性，再次表明微炎症对心血管并发症有直接影响。

3.2 微炎症状态与营养不良

营养不良是MHD 患者多见并发症，而营养不良主要包含Ⅰ型与Ⅱ型，其中Ⅰ型营养不良主要是因患者食欲下降或透析不足造成摄入不足营养物质引起。该种类型患者可通过增加透析剂量与营养支持得到改善。而Ⅱ型营养不良主要是因炎性反应造成，炎性细胞因子能通过提升患者基础代谢水平增加蛋白质分解；其次还能通过抑制合成白蛋白进而出现白蛋白血症。而MHD 营养不良患者多为Ⅱ型[10]。

3.3 微炎症与促红细胞生成素拮抗

贫血时MHD 患者有一种较为多见的并发症之一，且影响患者生存时间。应用促红素细胞生成素改善贫血时多半因患者抵抗反应造成治疗效果较差，其潜在原因可能与炎性因子对红细胞生成产生抑制并加大机体铁代谢有关。

4.微炎症状态治疗

4.1 改善透析膜生物相容性

有研究显示[11]MHD 患者在透析时所采用的透析膜生物相容性与患者血清炎性因子呈现反比状态，即便更换超纯透析液后也有明显区别，表示透析膜生物相容性与患者透析后的炎性反应有较强相关性。另外，还有相关学者[12]表示在透析时应用经由维生素E 修饰的透析膜，能降低因透析所出现的不良反应与血浆中脂蛋白受体相关蛋白。

4.2 提升透析用水与透析液无菌程度

透析机在应用一段时间后，管道内壁易形成生物膜，其次管道中还有一些死腔，这些均给细菌生长提供生长远。研究显示[13]应用超纯透析液与反渗水处理系统等提升透析液与透析用水无菌水平后，能使MHD 患者血清中炎性因子显著降低。

4.3 他汀类药物抗炎作用

他汀类作为还原酶抑制剂，能显著降低低密度脂蛋白与总胆固醇，抑制动脉粥样硬化进展。他汀类药物除了可降低脂质代谢外，还能起到调节免疫与抗炎效果，能使粥样硬化斑块中炎性细胞趋化作用得到减弱，抑制溶性细胞间粘附分子与基质金属蛋白酶表达，降低白细胞介素-6 表达与合成蛋白质，减少血清白细胞介素-6 水平。

4.4 抗氧化应激

以往报道显示[14]，维生素E 能抑制蛋白激酶活化，且可使血小板黏附与聚集明显降低，同时对于巨噬细胞释放的炎性介质能有效抑制，进而达到抑制炎症发展与动脉粥样硬化的效果。有学者[15]通过予以MHD 患者400mg/d 维生素E 口服，治疗6 周后发现，相比治疗前患者血清C 反应蛋白等炎性炎症在治疗后显著降低，在一定程度上表明对透析患者辅以维生素E 治疗能改善患者炎性反应状态，但仍需进一步展开研究来证明其远期疗效。

4.5 营养干预

愈来愈多报道显示膳食纤维对人体有一定保健效果，膳食纤维与蛋白质之间相关性被国外成为营养调和中的阴阳。虽以往理念认为肾衰竭患者需对蛋白质摄入进行限制，但膳食纤维能补充蛋白质的不利影响。因此对于肾衰竭患者营养干预，当前认为限制患者蛋白质摄入，不足从增添膳食纤维方面实施干预。

5.小结

随着当前国内经济水平的飞速提升与透析技术的日渐完善，血液透析在肾衰竭患者治疗中广泛普及应用。而如何改善MHD 患者微炎症症状与不良反应发生风险，进而改善患者生活质量是当前临床医学首需解决的关键问题。愈来愈多研究证明MHD 患者均有微炎症状态，其虽无明显临床影响，但却与透析后诸多并发症有密切关系。当前关于微炎症状态治疗措施尚未有有效科学的治疗方案，因此对于微炎症状态应深入持续性研究，进而做到早发现，早诊断及早治疗，其对减少MHD 患者死亡率，改善其生活质量有重要意义。