论风药在结肠癌治疗中的应用*

黄杏 ，姜苗 ，楚立园 ，王佩佩 ，王丹

（1．北京中医药大学第一临床医学院血液肿瘤科，北京 100029；2北京中医药大学生命科学学院，北京 100029）

结肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，可发生自盲肠至直肠的任何部位。临床表现为腹痛，排便习惯改变，肠梗阻，腹部包块，全身中毒症状（贫血、消瘦、乏力等）等症状[1]。根据国际研究机构编制的2018年全球癌症发病率和病死率估计数[2]，结肠癌已经成为威胁人类健康的第三大恶性肿瘤，2018年新患病人数为1 096 601例，死亡人数881 000例，排在全部恶性肿瘤死亡病例的第二位。结肠癌病因尚未明确，目前大多认为与炎症性肠病、遗传易感性、不健康生活方式及超重等因素相关。孙硕桓[3]通过对105例结直肠癌人群和109例健康对照人群进行Logistic回归分析，筛选并验证了结肠癌的高危人群，即碱性磷酸酶、癌胚抗原、白蛋白、谷氨酰转肽酶、高密度脂蛋白指标明显异常并长期酗酒的人群。结肠癌可归属于中医学“肠风”“积聚”“脏毒”锁肛痔”“肠积”等范畴。笔者搜索查阅古今文献及书籍，发现风药理论和临床实践是中医防治肠积的特色理论和方法。中医治疗结肠癌配伍运用风药，往往能事倍功半。“风药”是在中医“取类比象”理论指导下，取法自然之象而得名的一类药物。其味辛性升，质地轻薄，对人体能发挥升提、透散、宣通、走窜、疏泄作用。现代药理学及临床研究亦证明柴胡、升麻、全蝎、地龙、威灵仙等风药具有多靶点、多途径抗肿瘤的作用[4]。因此，积极探讨风药治疗结肠癌的作用机制有重要意义。

1 中医对风药的认识

1.1 定义 “风药”是指味辛质薄，药性升浮，具有向上、向外、升发特性，能治疗风邪致病的一类药物的统称。这一概念，最早源于张元素的《医学启源》：“药有气味厚薄，升降浮沉，补泻主治之法，各个不同”，将药物性能根据五运六气学说分析归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类[5]。而后李东垣继承和发展其学说，明确提“风药”这一名称，并创建了系统的“风药”理论体系，使之不拘泥于外感病，在脾胃病乃至内伤杂病中也得以广泛运用。

1.2 功效与分类 风药具有升、散、行等多种特性，辛可通其气，散以致其津，升以发其阳，行能去其雍，即是对其具有祛邪解表、行气开郁、散瘀和血、升阳助脾胜湿、燥湿导痰、引经等诸多功效的最好诠释。根据性味归经、主治功效可将风药分为以下几类[6]：1）发散疏风药：如辛温之紫苏、藁本，辛凉之牛蒡子、薄荷等。2）开郁畅气药：如薄荷、郁金、柴胡等。3）燥湿化痰药：如藿香、苍术、桔梗、威灵仙等。4）辛温通阳药：如白芷、防风、羌活等。5）活血化瘀药：如川芎、威灵仙、白蒺藜等。6）平熄内风药：如天麻、白芍、麝香、石决明、钩藤、地龙等。7）搜风通络药：如僵蚕、白花蛇、蝉蜕、全蝎等。8）其它类：有祛风功能，临床不用其祛风如杏仁、仙灵脾等。9）特殊类：有祛风之实无祛风之名如黄芪、桔梗等[7]。

1.3 临床应用 风药的临床运用非常广泛，涉及内外妇儿各科，尤其以肠道疾病的中医治疗最为常见，如溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性消化不良等病。现代研究证明风药具有抗肿瘤、抗炎、提高免疫力、抗过敏、杀菌抑菌、解除胃肠道平滑肌痉挛、镇痛、改善血液循环等作用[8]。异病可同治，因此风药在结肠癌的治疗中有可用之处。

2 中医对结肠癌基本病机的认识

中医认为，结肠癌的发生发展并非单因素所致，而是感受外邪、饮食不节、内伤七情、正气亏虚等多因素杂糅综合发挥作用的结果。《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留置不去，乃成积聚。”[9]论述了风邪与积聚形成的关系。正气亏虚，中焦气机升降失司，气血津液运行不畅，产生瘀血、痰饮、湿浊、热毒等病理产物，郁于体内，此时邪盛正衰，风邪极易乘虚而入，机体祛邪无力，正气愈虚，风邪愈盛，鼓窜夹持他邪，渐至嚣张，加重了机体气血阴阳失衡，病理产物凝聚的状态，蕴久不去，与结肠之气博结，故而成瘤。除此之外，外风亦可直接侵犯脏腑，入里成瘤。《灵枢·九针》曰“四时八风之客于经络之中，为瘤痼病者也。”[10]风邪为六淫之首，易助长寒暑湿燥火“五气”侵害性，相兼为病。《诸病源候论·卷之三十一》在恶肉候中提出“恶风所伤，风入肌肉，结癖血积而生。”风邪夹持寒热毒气，相互胶结，客于经络，在结肠留滞不去，使血涩不通，壅结日久，发为结肠肿块也。

由此可见，结肠癌的病机为本虚标实、虚实夹杂。瘀血、痰饮、湿浊为邪实，脏腑亏虚是发病之正虚，而风邪是结肠癌发病的重要因素，不仅可以直接入里成瘤，亦可起到“助燃剂”的作用——壮大邪气，耗损正气，加快肿瘤的发展和播散。风药具有多种功能主治，作用广泛，既可祛风，又能增效补虚、祛湿、理气、化瘀，可消除引起结肠癌的诸多病因。

3 风药在结肠癌中的应用探析

3.1 祛除风邪 古今医家均认为风邪是影响结肠癌发病与转移的重要因素。《素问·风论》[11]言“久风入中，则为肠风飨泄。”阐明了外感风邪与肠风的发生息息相关。现代医家王三虎[12]论述了“风邪入里成瘤”学说，贺用和[13]等认为“内风暗旋、肝风内动”是造成肿瘤转移的病理机制。因此在治疗结肠癌时尤当重视抵御外风、息风通络。

3.1.1 抵御外风 结肠癌好发于中老年人，当前规范治疗方法是手术切除加辅助化疗，创伤性治疗极易耗损元气，导致体质愈加亏虚，无力祛风邪外出，邪气停留体内，易生他患。故风邪侵袭机体时，应及时驱邪外出。此时应选用发散祛邪的风药，根据寒热属性的不同，可用辛凉之桑叶、菊花，辛温用羌活、白芷。此类风药性味轻浮升散，能开泄腠理、祛邪外出，从而使入侵之邪从表而解。结肠癌未发病或处于稳定期时注意补虚培元，防止风邪外侵，可用黄芪、防风、白术等。黄芪，《神农本草经》谓之主“大风”；《名医别录》言“主治妇人子脏风邪气”。

3.1.2 息风通络 远处转移尤其是肝转移是结肠癌患者主要的死亡原因。中医学认为结肠癌患者因邪恋正虚，脏腑气血阴阳失调，阴阳出入之机不相顺接，升降乖戾失司，致风自内生。周学海《医学随笔》言：阴阳变动所致之“内风”即为“肝风内动”，肝风夹痰、夹瘀乘虚攻窜于脏腑胸膜，或停于脑，或滞于肝，或流于肺等，发为转移瘤。因此结肠癌转移的治疗当着重祛除肿瘤产生的内风。一方面应该在辩证论治的基础上消除内风产生的成因，即血虚、阴虚、邪热炽盛、肝阳亢逆等因素俱可化风，针对性地选用平肝息风类风药：可用清热息风之羚羊角、钩藤，滋阴息风之龟板、白芍，平肝息风之天麻、珍珠母。另外，不可忽视搜风通络类风药的抗肿瘤转移作用，尤其是动物类药的运用，常用水蛭、土鳖虫、全蝎等。现代药理学研究表明动物药抗肿瘤侵袭和转移的机制为调节宿主免疫功能，诱导肿瘤细胞细胞凋亡、分化，抑制新生血管形成等[14]。

3.2 健脾益气 结肠癌患者因病邪的耗损，肿瘤组织增殖分化，长期大量消耗机体的蛋白质和能量，加之手术、放化疗毒副作用等戕伐气血，往往都伴有脾气大亏之象。临床表现为恶心呕吐、食欲不振、神疲乏力、大便溏泄、消瘦等。《张氏医通·积聚》曰“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能进饮食，是其本也”。林卉等[15]通过数据挖掘近18年来大肠癌方剂组方规律，结果发现高频用药为白术、甘草、黄芪、党参等健脾补气类中药。林乐铭等[16]将60例大肠癌患者随机分为两组，治疗组采用化疗+内服四君子汤加减，对照组为单纯化疗，结果显示治疗组较对照组就可明显改善大肠癌患者化疗后恶心呕吐、腹泻、纳差、乏力等消化道症状。至虚之处便是容邪之所，故健脾扶正法为结肠癌治疗的重要法则之一。李东垣为运用风药治脾胃病的大家，在《内外伤辨惑论》阐明“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡……生发阴阳之气，以滋春和之气也。”[17]脾虚证选用辛温通阳类风药和开郁畅气类风药，有的放矢，此两类风药均能增效健脾益气，笔者认为机理如下。

风药本身并无补虚之功，但与益气健脾之药合用却能增效除弊。第一，“脾以升为健”“脾喜燥恶湿”，辛温通阳类风药质性轻浮，升阳举脾，风药性燥，辛温祛湿。当脾失健运，湿阻中焦时，在补益药中稍佐此类风药，能鼓动中阳，振奋脾胃机能，既使气血生化有源，又助脾散精，促进水谷精微向上向外敷布，从而改变机体气血双亏的状态。即所谓“参术补脾，非防风白芷行之，则补药之力不能到”。常用药物羌活、桂枝、柴胡等。第二，结肠癌患者多营养不良，免疫力显著低于正常人，晚期甚则出现形瘦骨槁，大肉尽脱之象。“血肉有情之品，滋补最甚”，临床多运用紫河车、阿胶、龟板胶之品，患者家属亦喜用乌鸡、海参等至补之剂食疗，然其药多质重腥膻、滋腻碍胃，导致脾胃运化及气机升降出入功能受阻。开郁畅气类风药轻灵流动，宣散透达，一方面能消除补益药易雍滞脾胃的弊端，使补而不滞；亦能防止肿瘤患者过补生内热之患[18]。江玉等[19]通过实验研究发现补中升阳中药组在改善大鼠消化功能，增加红细胞计数，血红蛋白含量等方面明显优于补中组，证实了风药与补气健脾药配伍的增效作用。总之，健脾药与风药配伍，动静相称，协同增效，能最大程度助益结肠癌患者恢复机体“阳化气，阴成形”的生理状态，使疾病渐趋好转。

3.3 辛温祛湿 湿邪是结肠癌最重要的病因病机之一，患者多出现排便次数、粪便性状、排便习惯改变，尤其是术后、化疗后肠道菌群遭到破坏，动辄腹胀腹泻，食入即泻，甚至完谷不化。郁仁存[20]认为湿热下注是结肠癌的基本病机，后期久泻久痢才转为寒湿之证，故祛湿法在结肠癌治疗中紧要的治法之一。“湿伤肉，风胜湿”首见于《素问·阴阳应象大论》，李中梓言“地上淖泽，风之则干”取类比象，风药能治湿病[21]。笔者认为风药胜湿的作用机制可以从三个方面理解。

3.3.1 解表散湿 发散祛邪类风药轻扬升散，善行走窜，可上行下达，尤偏行于表，开泄腠理，可使入侵之寒湿或湿热之邪从表而解，给邪气以出路，汗出则湿邪自解。常用羌活、防风、麻黄、桂枝等。借风药辛散之性发汗以祛湿，需注意其剂量，微微发汗为宜，是于平稳中取胜之法，若用麻黄、桂枝等发汗峻猛之药，宜配伍白术等健脾之品，祛邪而不伤正。

3.3.2 升阳除湿 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃为全身津液代谢的枢纽，喜燥恶湿，脾胃健，则湿浊自消。湿为阴邪，滞塞气机，升降失司，腠理闭塞，非阳不运，非温不行。李东垣认为湿邪为患，“必用升阳风药即瘥”。辛温通阳类风药长于升散上行，“辛甘发散为阳”，同气相求，可使虚馁的脾阳得以复升，郁阳舒展，气化功能恢复正常，则湿邪不足为患，犹如日照当空，阴霾自散[22]。湿邪侵袭机体，宜苦温或苦寒以燥化，燥湿化痰药类风药多味苦且气味芳香，因而具有辛香温燥之性。芳香之性既能宣肺气以散表湿，又能助中州清气，醒脾和胃。

3.3.3 理气化湿 开郁畅气类风药宣散升浮，可调畅全身气机，开宣肺气，调和玄府腠理，使营卫和谐；舒达肝气，把人体风生发之气调动起来；升举脾气，恢复脾升胃降气机升降枢纽之职；鼓舞肾气，促进水液的蒸腾气化。“气行则水行，气化湿亦化”湿邪为患，必阻滞气机，风药通过疏调脏腑气机，尤其是肺脾肾之气，布散水湿。常用紫苏、桔梗、柴胡、薄荷等。总之，结肠癌湿证用风药，犹如湿衣悬透风处则易干，这也是象思维在中医的体现。

3.4 疏肝理气 现代医学已明确认识到心理因素在结肠癌发病中占有重要地位，结肠癌患者多有不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪。马梦雨[23]等通过实验证实肝气郁结可通过介导β2-AR信号通路促进结肠癌肝转移。《三因极一病证方论·三因论》曰“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结……恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱”，情志活动与气的运行相应，导致气机升降失调，多表现为肝胆脾胃气机运行不畅，气病为先导，津凝为痰，血聚为瘀，堆积于结肠，日久则发为肿瘤。肿瘤已成，抑郁，焦虑等负面情绪亦会加剧机体病理产物堆积的状态，导致预后不良。其次，五脏相生相克，肝木易乘脾土，导致脾胃运化功能失常，故结肠癌患者多见胸胁脘腹胀痛、纳差、大便溏薄或夹有不消化之物、脉弦等肝脾不调的临床表现。在该理论指导下，连建伟[24]在消化系统肿瘤初期常用柴胡舒肝散、四逆散、逍遥散类方，善用风药如薄荷、柴胡、苏叶等疏肝解郁，临床疗效显著。

薛生白在《湿热病篇》提出“风药能疏肝”。究其机理为开郁畅气类风药轻灵辛散。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。肝属木，木曰曲直，喜条达而恶抑郁，具有疏散升提之性，主疏泄，长于调畅全身气机。《医贯·郁病论》言“唯得微风一吹，郁气即畅达。盖木喜风，风摇则舒畅”。木郁达之，结者散之，盖风气同于肝，开郁畅气类风药与肝木升发同气相求。肝郁气滞时，借助其味辛质轻之性，能行能散，上行下达，走而不守，和调郁滞，舒发肝胆之气，启迪肝胆春生作用，从而使气机恢复条畅[25]。因此在结肠癌治疗过程中应选用配伍运用有疏肝作用的风药，此类药气轻味薄，透散升浮，善入肝经而开发郁结，既能调畅全身气机，又能有效缓解患者的不良情绪。如柴胡，《滇南本草》谓其可“行肝经逆结之气”，现代也多作为疏肝解郁的主药。刘丹等[26]实验证明柴胡有效成分柴胡皂苷能通过诱导肿瘤细胞凋亡与分化、抑制肿瘤血管生长、免疫调节等机制发挥抗肿瘤作用。

3.5 祛瘀通络 血瘀是结肠癌患者发生腹部包块、癌性疼痛最常见的病理因素，且贯穿其发生发展的始终。方汉钦等[27]对90例结肠癌患者与30例健康人进行统计学分析，结果发现结肠癌患者普遍存在高凝状态，气滞血瘀证是结肠癌最常见的中医证型，理气活血化瘀法能明显改善患者的血液循环，抑制肿瘤的生长与转移。故活血化瘀是治疗结肠癌患者血瘀兼证过程中须重点应用的治法。风药具有活血作用早在《神农本草经》就有记录，现代医家黄淑芬、罗再琼等人提出并发展“风药活血”理论，且在临床反复实践运用风药治疗血瘀证，卓有成效。结肠癌血瘀证一方面可配伍运用活血化瘀类风药、通络开窍类风药直接推动血液运行；亦能运用发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳类风药消除致瘀因子而祛瘀。

笔者认为各类风药治疗血瘀证的机理可归纳为两方面：其一，活血化瘀类风药可直接作用于血分，消除瘀滞。如《神农本草经》言“羌活入心，主载血脉之流行”“川芎主中风入脑，妇人血闭无子”“白芷主血闭”。此外，叶天士《临证指南医案》提出通络开窍“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”之说[28]，故结肠癌血瘀证治疗配伍运用通络开窍虫类风药恰到好处。久病入血络，结肠癌患者多痰饮、湿浊、气郁常与瘀血相兼为患，日久可致虚风内生。虫类药攻逐走窜，搜经通络，可致瘀血无迹可寻，又兼得疏风、除湿、息风、搜风之功，一举数得。常用药物蝉蜕、僵蚕、水蛭、蜈蚣等。其二，各类风药通过消除致瘀因子，使脉道运行通畅而化瘀。瘀血的形成既可因外邪、痰湿、出血、气滞等有形实邪阻滞脉道血行不畅所致，亦可因气虚推动无力，津血亏少血液流速减慢而成。辛散祛邪类风药轻扬开泄，可使外邪从表而解，邪去则脉道通利，可用白芷、桂枝、薄荷、升麻等药；开郁畅气类风药多具有发散、走窜之性，可宣畅机体的气机，辛温通阳类风药可振奋阳气，阴邪得温则行，双重作用调动诸脏腑机能，从而推动人体气血津液的代谢，气为血之帅，气行血亦行而瘀血得化，气能行津，气机调畅，则痰饮易消；同时风药能增效健脾益气，增强血液流通的动力。综上所述，风药能针对血瘀证形成的多种复杂病因病机综合发挥治疗作用。

4 小结

风药对结肠癌的治疗作用得益于风药的多种功效特性与结肠癌病因病机恰相对应。虚、湿、气郁、瘀等为结肠癌常见的病理因素，互为因果，相兼为病。正所谓“大气一转，其气乃散”，借助风药辛、温、升、散、行、透之特性，辛散能祛风，温通可升阳祛湿，善行以疏肝，芳香易醒脾，走窜善祛瘀，一药多效，多靶点、多层次综合治疗结肠癌。当然，风药辛香性燥，易耗伤阴津，临床应用时仍需注意，在患者阴液亏虚时应慎用，或配伍麦冬、生地等滋阴润燥之品合用。

总之，风药在结肠癌的治疗中有它特有的临床价值，值得重视和运用。本文旨在抛砖引玉，希望能为风药治疗结肠癌提供一些理论支撑。