张宗礼教授治疗儿童原发性肾病综合征经验*

毛亦佳，张磊，张宗礼

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市河东区东新街社区卫生服务中心，天津 300162；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

儿童原发性肾病综合征（PNS）是儿童肾脏疾病中较常见的一组临床综合征，它是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致的，临床表现为“三高一低”，即大量蛋白尿[24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐≥2.0，1周内3次晨尿蛋白定性（3+～4+）]、低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）、高脂血症（血清胆固醇＞5.7mmol/L）及不同程度的水肿，其中大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必要条件。西医治疗以激素和免疫抑制剂为主，西药的不良反应导致某些患者及家属依从性差，随意停药减药，导致患儿病情反复。中西医结合治疗在控制病情、改善症状、降低西药不良反应等方面更有优势。张宗礼教授从事中西医结合临床工作30余年，中西医理论知识扎实，临床经验丰富，师承国医大师张大宁教授，针对儿童患者生理及病理的特殊性，重视对肺、脾两脏的调护，通过治肺、治脾，达到治肾的目的。笔者随张宗礼教授学习，总结其学术观点及临床经验，本文就PNS体会阐述如下。

1 病机阐述

儿童PNS属于中医“水肿”“尿浊”等病的范畴，历代医家们虽根据不同的辨证方法对本病有不同的认识，但本虚标实的病机特点及病位在肾，与肺、脾关系密切的观点受到普遍认可。诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”[1]肾为先天之本，能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身，进而促进气血津液的生化和运行输布，肾主水，主司和调节全身水液代谢，肾气肾阳不足，则气血津液的生化和输布及水液代谢功能紊乱，水湿泛溢肌肤。脾为后天之本，主运化，将水谷精微上输于肺，再由肺气的宣发肃降功能输布与全身，从而维持水液代谢的平衡，若脾气运化水液的功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”[2]，揭示了脾在水液代谢中的重要性。肺主行水，肺以宣发和肃降运动输布水液，肺的行水功能失常，导致水液不能正常布散。由此可见，肺、脾、肾3脏在水液输布的过程中起关键作用，其中任何一脏功能失调，甚或两脏、三脏兼病都会引起水液输布障碍，而发为水肿。

而致病因素以风、湿、热为主。《素问·风论》中说“风者，百病之长也”[3]，是指风邪常兼他邪合而致病，为外邪致病的先导，又侵袭人体致病最多，可发生多种病症。《素问·六元正纪大论》中云“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿”[3]，湿邪致病，常易困脾，导致脾阳不振，运化无权，从而水湿内生、停聚，内外湿合而致病。热邪致病常表现在与风、湿合而致病，风热易袭上焦，湿热易碍中焦，加重原本的病情。此外，食积为小儿特有的常见致病因素，小儿生长发育迅速，对精微需求较多，但小儿又脾胃薄弱，饮食稍增，则易引起运化功能失常，而致食积，食积又易再伤脾胃，使脾不运化，水湿壅滞，发为水肿。因此，本证与标证相互影响，加重病情，反复难治。

2 确立治法

张宗礼教授在治疗上强调治疗肺、脾两脏。肺为水之上源，肾为主水之脏，肺之宣发肃降功能关系着全身水液的运行，且肺气的肃降运动使水液下行输布于肾及膀胱，肾主水液输布代谢，有赖于脾气及脾阳的协助，肾是本病病位所在，张教授认为，肾在水液输布的过程中是水液的“大本营”，肺、脾是协助大本营输布水液的“信使”，因此在新病、浅病时期较多的儿童PNS中，肾的功能常并未受到严重的损害，故张教授在治疗儿童PNS时，多注重对肺、脾两“信使”的功能调护，以达到水液正常输布的目的，从而水肿得治。

3 辨证论治

3.1 疏风清热，清宣上焦 儿童行气未充，抗邪能力弱，儿童PNS患者常因上呼吸道感染导致肾病的加重和反复。张教授在治疗肺肾同病的儿童PNS患者时，取“提壶揭盖”之意，重视对外邪犯肺的预防和调治，在邪气尚浅时驱邪外出，防止传变。此类患者除肾病症状外，常伴有易感冒、扁桃体肿大反复发作、咽喉肿痛等，有些患者还表现为易过敏。常用银翘散、桑菊饮、荆防达表汤加减。在选药上遵从“治上焦如羽，非轻不举”，多用金银花、连翘、桔梗、甘草、荆芥、防风等清宣之品，透达上焦。其中金银花、连翘、桔梗、甘草是张教授从银翘散中提炼而成的方组，这4味药性味平和，既能疏散风热，辟秽化浊，又能清肺化痰，利咽解毒，且能预防感冒。

3.2 醒脾祛湿，斡旋中焦 儿童脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，表现为运化能力弱。中焦运化无权，湿食留滞碍脾，导致恶性循环。儿童PNS本就有碍先天之本的正常功能，后天之本如不能满足，则更与其旺盛的需求不相适应，加重PNS病情，且PNS患儿多需长期服用激素，脾肾不调更易导致生长发育的问题。脾脏运化失司时，张教授更注重对中焦的醒运而非补益，因小儿生机蓬勃，不可乱投补益，防止闭门留寇。常用香砂六君子汤、二陈汤、保和丸、自拟四叶汤[3]等方。常用药物有黄芪、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮、半夏、生甘草、焦三仙、紫苏叶、枇杷叶、荷叶、桑叶等。其中紫苏叶、枇杷叶、荷叶、桑叶组成的四叶汤为张教授自拟常用方，取升清降浊，调畅中焦之意。以四叶汤为基础，加以香砂之类的芳香化浊药，使功效更著。二陈汤燥湿化痰，理气和中，使上下相通，津液得以输布。

4 圆机活法

张宗礼教授认为，儿童PNS病理类型为微小病变型，病情尚浅，在激素及免疫抑制剂的治疗下可以对蛋白尿及低蛋白血症进行较好的控制，但是激素的不良反应对儿童生长发育的影响，以及儿童生理的特殊性导致的易反复等问题对病程的影响是治疗关键。在临证中，虽确立了以治肺治脾为主的大方向，化裁加减也是用方精髓所在。

4.1 佐活血药 张教授在用黄芪、茯苓等补虚药时必佐以活血药，常用的活血药有当归、川芎等。当归补血调经，活血止痛，润肠通便。川芎走而不守，在活血方中起增强行血散瘀的作用，在补血方中能通达气血，使补而不滞。黄芪、当归组成当归补血汤，具有补气生血，滋生化之源的作用。黄芪、当归、川芎3味药同用不仅能补气生血，引血上行，还能行气活血。对于儿童PNS引发的血栓、骨质变化均有良好的预防及治疗作用，是张教授的常用方组。

4.2 佐利水药 当患者水湿内盛，表现为浮肿明显，阳气虚弱时，常加用五苓散，猪苓、泽泻淡渗利湿，茯苓、白术健脾运化水湿，桂枝温阳化气助利水。当患者湿久蕴热，表现为尿中泡沫、小便不通等症状时，张教授常用萹蓄、瞿麦、绵萆薢、石韦等利尿通淋药，逐膀胱邪热。

4.3 佐理气药 人体之气的升降、出入的对立统一关系是保持人体生理功能的重要基础。在益气、活血、化湿等治疗的基础上佐以枳壳、青皮、木香、陈皮等理气药，可使补而不滞，通达气血，同时也增强活血化瘀、燥湿化痰之功。

4.4 佐固肾药 部分患儿发病年龄小、病程长、用激素时间长，此类患者在治疗时常加用金樱子、芡实、桑椹等益肾固精药物，帮助儿童生长发育。张教授在选择益肾药物时一般不用熟地黄、附子之类，因熟地黄性质黏腻，附子燥热太过，对于儿童的纯阳之体不太适用。

5 典型病案

患儿男性，6岁，体质量25 kg，2017年10月10日初诊。患者于17年7月因尿中泡沫多，面肢浮肿，双下肢水肿（3+）就诊于儿童医院，查总蛋白（TP）43.2 g/L，白蛋白（ALB）21.4 g/L，总胆固醇（TC）6.3 mmol/L，尿常规：蛋白质（3+），24 h尿蛋白定量1838mg/24h，诊断为PNS。予曲安西龙、碳酸钙D3片。治疗后尿蛋白转阴，血白蛋白升高但未到正常值。患儿虽遵嘱服药，但病情常无明显诱因反复。来本院就诊时症见：尿中泡沫多，面部及双下肢水肿（2+），倦怠乏力、少气懒言、食少纳呆，夜寐安，大便调。舌淡苔黄腻，脉滑。化验示：TP 46.32 g/L，ALB 23.18 g/L，TC 6.1 mmol/L，尿常规：蛋白质（2+），24 h尿蛋白定量1 050.7 mg/24 h。西医诊断：PNS。中医诊断：水肿（湿热困脾证）。治以运脾化湿清热。方药：黄芪15 g，当归 10 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，桑白皮 10 g，大腹皮 10 g，车前子 10 g，车前草 10 g，枳壳10 g，水煎服，每2 d 1剂，每日两次，每次60 mL。

2017年10月17日2诊：面肢浮肿减轻，乏力懒言减轻，近日气候变化，咽喉肿痛，纳寐可，二便调。舌淡红苔黄，脉浮。化验示：尿常规（-）。前方去枳壳、泽泻、车前子，予金银花6 g，淡竹叶10 g，桔梗10 g，甘草6 g。服法同前。

2017年10月24日3诊：面肢水肿已消，咽喉肿痛仍有，咽干，咳嗽时作。纳寐可，二便调。舌淡红苔薄黄，脉浮。化验示：尿常规（-）。前方减桑白皮、大腹皮，予玄参10 g，麦冬10 g，连翘10 g。服法同前。

按语：该患儿单纯西药治疗时无明显诱因反复，结合症状和舌脉可知病机为脾虚不运，水谷精微不得输布，湿热乘之。治疗以建运中焦和清热化湿并重，予生黄芪、当归补气养血，茯苓、炒白术建运中焦，泽泻利水泻热，桑白皮利尿泻热，清水之上源，大腹皮下气宽中，助脾之建运，车前子、车前草清热利尿，枳壳行气以助上药之功。张教授在治疗时并未直接使用化湿药，而是用建运中焦之法，调动脾胃本身功能，加之清热利水药，以帮助运化湿邪。2诊时患儿尿蛋白转阴，诸症皆有好转，但出现了咽喉肿痛，说明中焦运化功能恢复，但上焦感受风热，故予金银花、淡竹叶等清宣风热之药，加桔梗、甘草利咽止痛。3诊时水肿已消，湿热已除，然而秋季干燥，为防止气候变化导致的鼻咽部症状加重，引发感染，引起肾病复发，予玄参、麦冬滋阴清热，连翘助清宣上焦之功。

6 结语

儿童PNS是临床常见的综合征，张宗礼教授在治疗时独辟蹊径，强调治疗肺、脾而非治肾，在临床中发挥了中医药治疗的特色，改善患者的临床症状，减轻西药的不良反应，有效提高了治疗的成功率，值得学习和借鉴。