金哲教授治疗卵巢储备功能低下的临床经验撷菁

邵华，金哲

（天津市滨海新区中医医院，天津 300451）

卵巢储备功能低下（DOR）指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素水平降低，窦卵泡数（AFC）减少，卵泡刺激素（FSH）水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。目前国内对于DOR尚无明确的诊断标准，但参考早发性卵巢功能不全的专家共识[1]，一般认为DOR的诊断标准：1）基础 FSH在10～25 mU/mL之间。2）双侧窦卵泡数<7个。3）抗苗勒管激素（AMH）<0.5～1.1 ng/L，即可诊断DOR。卵巢储备功能低下在不孕人群的发生率为10%，且有日益增多的趋势[2-3]。临床表现为月经先期，月经后期，月经量少，闭经，不孕等，也可无任何症状，仅实验室检查发现异常，文献研究认为一般6～10年发展为卵巢早衰（POF）[4]。西医学多采用激素替代治疗或促排卵治疗。激素替代治疗能够建立起正常的月经周期，虽然疗效立竿见影，但不良反应也比较多，且一定程度会增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险，有较多禁忌症，不易被患者接受，激素替代一旦停止，病情多复发。激素替代对促进卵泡发育、改善卵泡质量作用不明显。促排卵治疗常获卵数较少，卵子质量较差，胚胎着床率低[5]。中医通过辨证论治、审证求因取得了较好的临床疗效。

金哲教授，国家级第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医妇科临床、教学、科研工作40余年，对中西医结合治疗妇科生殖内分泌有其独到的见解，笔者有幸随诊左右，将金哲教授对DOR病因病机的认识，用药经验总结如下，以资借鉴。

1 对DOR病因病机的认识

中医古籍并没有卵巢储备功能下降病名记载，但与本病相似的病因病机、辨证论治却早有记载，见于月经先期或后期、月经量少、不孕等的记载中。金哲教授根据多年的临床经验及阅读文献，发现卵巢储备功能低下的患者多由于先天禀赋不足，后天房劳、多产、堕胎等耗竭精血，肾气亏虚；或情志不舒，肝失疏泄，气机郁结；或忧思伤脾，思虑过度，气血暗耗，损伤心脾而致病。金哲教授认为肾虚是卵巢储备功能低下发生的根本病理机制所在，或肝郁气滞，或心脾两虚，或兼而有之。综上，金哲教授认为临床上本病以肾气亏虚、肝郁脾虚证多见。

2 治疗以补肾疏肝健脾，调理冲任气血，以平为期

金哲教授认为本病治疗以补肾为根本，根据患者辨证不同，或滋补肾阴，或温补肾阳，或阴阳双补，使肾之阴阳平衡。补肾填精，涵养癸水，维护阴血贯穿始终，同时注重肝肾乙癸同源。常用补肾药物有菟丝子、枸杞子、女贞子、续断、寄生、杜仲、沙苑子、当归、熟地黄等。

金哲教授主张养血柔肝，如白芍、熟地黄、郁金等，疏肝解郁多用花类之品，如月季花、绿萼梅，认为此类药物轻清上浮，能疏肝而不截阴、不动气、不耗气。少用柴胡，恐其截肝阴，如用，常用量少，不久用，必配白芍、枸杞子等养血滋阴之品，肝郁重者可用钩藤、远志，滋阴潜阳，舒缓过亢之阳。

同时，金哲教授注意固护脾胃，每每根据患者兼证，佐以健脾和胃，以后天补先天，助气血生化，常用白术、茯苓、山药、薏苡仁、生麦芽等。

金哲教授通过补肾疏肝健脾，调理冲任气血，强调以平为期，既不用药性过于猛烈之品，且避免药量过大，患者服药后不仅没有不适感，反而常常反映身体非常舒服，并且临床效果显著。

3 养促结合，注意作息、情志调摄

对于有生育要求的DOR患者，金哲教授认为调经重在顺应女性月经周期。在DOR的治疗中，金哲教授亦主张分期论治与辨证论治相结合。卵泡期：此期经水既行，血海空虚，为阴长期，治疗以滋补肝肾，养血调经为主，常用女贞子、熟地黄、当归、枸杞子、沙苑子、黄精等，常配以补脾益肾的药物，如黄芪、党参、白术、菟丝子、寄生、杜仲等；经间期：此期为氤氲之时，的侯之机，阳气内动，重阴转阳，金教授结合辨证不同，给予温肾助阳、化痰行气、化痰通络等治疗，常用菟丝子、黄芪、川断、寄生、仙灵脾、蛇床子等温肾助阳，肾阳不足者加用肉桂、仙茅，血瘀者用丹参、泽兰、茜草、川芎、鸡血藤等活血化瘀，脾虚者加用白术、茯苓、山药、生麦芽等，痰湿水饮者加桂枝、细辛、桔梗、浙贝母等，组方中配伍一两味辛散通络之品，可促进卵子排出，如桂枝、细辛、羌活、荆芥等，但用量宜轻，起引经作用；经前期，阳长阴消，治以温补脾肾，阴阳双补，对于有生育要求的患者以固护冲任为主，将“保胎”治疗前移，常用菟丝子、女贞子、旱莲草、白术、山药、黄芩、苎麻根等；行经期：胞宫泻而不藏，多嘱病人停药休养，避免经期血海变化急骤，服用药物易动血伤阴，嘱其在月经第5天开始服用下1周期药物。

在临床中，金哲教授非常注重中西医结合，注重激素水平和卵泡监测对临床的指导。养促结合同样适用于中西医结合治疗，多数病人经过中医的辨证论治、养促结合就排卵妊娠了，还有一部分患者经过调养，虽肾气渐充，冲任渐盛，但仍不能排卵，摄精成孕的，金教授会适时应用西医促排卵药物，如氯米芬、来曲唑等，在月经的第3到5天使用，氯米芬的剂量为每天50mg，来曲唑的剂量为每天2.5mg，均连用5 d，配合监测排卵，疗程一般为3个月。

金哲教授认为卵巢储备功能低下的患者有其先天、后天的发病因素，不仅治疗过程中嘱其按时作息、规律饮食、调摄情志，在月经得到改善，性激素指标恢复正常，停药后仍告知注意休息、调摄情志、注意月经变化，定时复查激素水平，防止卵巢功能过早减退，以期达到“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的正常生理状态。

4 典型病案

患者女性，29岁，2017年4月10日初诊，主诉月经量少10年。月经周期6～7/28～32 d，近10年月经量较前减少约一半，色深红，有血块，无痛经。末次月经（LMP）3.31，现月经第11天，烦躁易怒，经前乳胀，纳眠尚可，二便常，经期大便稀溏，舌红，苔薄白，脉细滑。孕0，工具避孕，暂无生育要求。4月1日性激素检查：FSH 21.24 mU/mL，促黄体生成激素（LH）10.58 mU/mL，雌二醇（E2）29.04 pg/L，睾酮（T）22.65 ng/dL，催乳素（PRL）276.5 uU/mL，孕酮（P）0.636 ng/L。辨证肾虚肝郁脾虚证，治以补肾疏肝，补气健脾。处方：菟丝子15 g，女贞子12 g，枸杞子 15 g，紫河车 10 g，当归 10 g，杜仲 10 g，黄精15 g，熟地黄 15 g，生麦芽 12 g，红景天 15 g，月季花6 g，钩藤 15 g，丹参 15 g，川芎 6 g，香附 6 g，生黄芪30 g。14剂，水煎服。

2诊：2017年 5月 8日，LMP5.4，周期 34 d，量仍少，血块减少，经期大便稀溏改善，烦躁易怒改善，现M5，纳眠可，时有乏力，二便常，舌淡红，苔薄白，脉细滑。5月7日激素：FSH 16.05 mU/mL，LH 8.22 mU/mL，E2 29.88 pg/L。5 月 8 日 TVS：LOV 有1～2个AFC，ROV有1个AFC。处方：菟丝子15 g，续断 15 g，寄生 15 g，紫河车 10 g，茯苓 15 g，白术15 g，山药15 g，三七粉 3 g，益母草 15 g，丹参 15 g，生麦芽 10g，郁金 6g，阿胶 10g，桔梗 10g，杜仲 10g，丝瓜络15 g，桑枝10 g，生黄芪30 g，14剂，水煎服。

3诊：2017年 5月 23日，LMP5.4，现 M20，带下较前明显增多，色白质稠，无异味，睡眠较前明显改善，胃纳二便常，时有乳胀，舌淡红，苔薄白，脉细滑。处方：太子参15 g，白术15 g，山药15 g，茯苓 15 g，菟丝子 15 g，女贞子 12 g，覆盆子 10 g，紫河车 10 g，人参叶 6 g，阿胶珠 12 g，白芍 12 g，生甘草5 g，旱莲草10 g，椿皮6 g。14剂，水煎服。

4诊：2017年 6月15日，LMP5.31，行经 6 d，量不多，色暗，现月经第16天，乳胀，带下增多，纳眠可，二便常，舌淡红，苔薄白，脉细滑。6月1日激素：FSH 14.56 mU/mL，LH 5.58 mU/mL，E2 29.07 pg/L，6月15日TVS：左卵巢2.2 cm×1.8 cm。处方：菟丝子15 g，覆盆子 10 g，紫河车 10 g，仙灵脾 10 g，太子参 15 g，白术 15 g，山药 12 g，生黄芪 30 g，鸡血藤 15 g，三七粉 3 g，益母草10 g，杜仲10 g，生麦芽12 g，月季花 6 g，香附 10 g，阿胶 10 g，金银花 12 g。14剂，水煎服。

5诊：2017年7月6日，LMP 7.2，月经量稍多，色暗，血块少，无痛经，现月经第5天，情绪欠佳，纳眠可，二便常，舌淡红，苔薄白，脉细滑。7月3日激素：FSH 7.94 mU/ml，LH 6.3 mU/mL，E2 123.3 pg/L。处方：菟丝子 15 g，续断 15 g，寄生 15 g，当归 10 g，熟地黄 15 g，杜仲 10 g，桂圆肉 10 g，桔梗 10 g，丝瓜络 15 g，紫河车 10 g，石斛 10 g，丹参 15 g，川芎 6 g，茯苓 15 g，白术 15 g，月季花 6 g，生麦芽 12 g，红景天15 g。

按语：患者肾气不足，素性抑郁易怒，肝郁克脾，脾虚血少，故月经量少，色暗，经前乳胀、经期便溏，首诊治以补肾疏肝，健脾益气，慎用活血化瘀之品，2诊肝郁脾虚得到缓解，继续补肾健脾，加之活血化瘀通络之品，调理气血促进卵子成熟，3诊时肾气逐渐充盈，白带增多，为肾气充足，排卵后的征象，多用益气健脾安固冲任之品，4诊时为排卵期，监测有成熟卵泡，方药补肾健脾，活血行气，利于卵子排出，5诊复查激素水平恢复正常，继续中药巩固，并嘱其可自然试孕。