四谈肝与咳喘哮——肝气虚所致咳喘哮证治述要*

武维屏，高伟

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京市朝阳区中医医院，北京 100200）

因肝肺生理相关、病理相依、经络相联，调肝理肺理论在咳喘哮等肺系疾病的诊治过程中体现出显著的指导意义。目前，肝气、肝火、肝风作为肝病理演变的主要规律已为广大医家所公识，并且木扣金鸣、木火刑金、风摇钟鸣等肝肺失和所致咳喘哮的诊疗思路已在“三谈肝与咳喘哮”中分别作了较为详尽的论述[1-3]。但临床针对肝虚患者，特别是肝气虚、肝阳虚证，如何准确识别其证候特点，全面归纳其与咳喘哮的相关性，制定合理的诊疗方案，却少有论述。完善此部分内容，有助于扩展、完善调肝理肺理论，也能为临床诊疗提供思路，值得医者深入探究。本文将重点对肝气（阳）虚与咳喘哮的关系及诊治思路进行论述。

1 肝气虚概要

1.1 肝气虚溯源 受朱丹溪“阳常有余，阴常不足”学说的深远影响，后世论及肝的病理多侧重于肝阴不足、肝血亏虚、肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动[4]等，对于肝气亏虚或肝阳不足，甚少谈及。

肝气虚之名首见于《黄帝内经》。《素问·上古天真论》载：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。”《灵枢·天年》亦记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”上述两条所记载的“肝气”指肝之精气，更着重于物质概念。除此含义外，相对于肝血而言，肝气更代表肝的功能概念即“肝用”，主要指肝主疏泄、肝主筋、肝舍魂等生理功能。正如秦伯未老《谦斋医学讲稿》言：“肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的”[5]。因此，肝气虚当兼具物质与功能双重概念，既可指肝之精气不足，亦可代表因肝精气不足而导致肝用（肝之功能）无力。

从中医“肝”的生理功能而言，肝为刚脏，主藏血、疏泄，“体阴而用阳”，其以血为本，以气为用。血属阴，气属阳。肝之阳气具有温煦、升发和条畅的作用，而肝之阴血是肝阳功能实现的物质基础。因此，肝主“筋、疏泄、藏血”等功能的正常发挥是气血阴阳协调作用的结果。临床医家多重视阴血不足对肝用的影响[6]，但实际上，肝气的作用亦不可忽视。气是人体生命活动的原动力，五脏之功能发挥无不依赖于气[7]，肝亦不例外。若肝气充足，疏泄正常，则气机流通，血气平和；若肝气亏虚，阳用不得，则气血凝滞，诸病丛生。

1.2 肝气虚特异表现 五脏皆可气虚。单从症状而言，气虚的总体表现不外乎精神倦怠，少气懒言，纳呆腹胀，经少色淡，面色萎黄，恶风怕冷，乏力自汗等[8]。但临床发现肝气虚在此基础上，常兼具以下几方面特点。

1.2.1 不耐疲劳 《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本”，《尔雅·翼》曰：“罢，则熊之雌者，力尤猛”。肝为罢极之本是指肝为人体力量最强大并能耐受疲劳的根本。因此，肝气虚患者常感疲劳，并尤以不耐疲劳为特点。

1.2.2 胆怯易惊 《景岳全书》曰“肝气虚则魂怯而不平”，肝舍魂，气虚则魂不守舍，神魂不安。肝胆相表里，胆怯易惊亦是肝气虚的重要表现。

1.2.3 筋脉挛痛 《圣济总录》曰：“若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉。”可见，肝气虚还会影响肝之筋脉。临床上见筋脉痉挛疼痛、爪甲不华等症状，但要区别肝气虚、肝血虚之主次，也常见两者皆虚。

1.2.4 脉象沉弱或结代 《辅行诀脏腑用药法要》在大补肝汤的方证中明确提出了肝气虚的脉证，“肝气虚，其人惊恐不安……脉弱而结”。因肝的疏泄功能不及，不能鼓动气血，故脉沉弱而不浮，可伴有结代之象。

上述四点在肝气虚证中常并存，临床当识。而气与阳关系密切，气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之甚。肝阳虚多由肝气虚发展而来，故常在上述四点表现的基础上兼有寒象。此“寒”为虚寒，与实寒有所差别。清代名医江秋《笔花医镜》所描述的肝实寒的表现，“脉左关必沉迟，其症为小腹痛，为癥瘕，为囊缩，为寒热往来”，为肝阳虚与肝实寒证的鉴别提供了依据，临床可作参考。

2 肝气虚所致咳喘哮机制

肝肺关系密切，肝以升发疏泄为常，肺以肃降通调为顺。从经脉联系而言，“肝足厥阴之脉……布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，肝经与肺经相连；从五行属性上看，肝肺分属木金，金本克木，但肝气郁结、肝火炽盛、肝风内动，又会相应地出现木扣金鸣、木火刑金、风摇钟鸣之象，表现为咽痒、干咳，胸胁胀满或疼痛，口苦、目赤，甚或咯血等症状。以上为肝肺相关、肝用太过、肝肺不和致咳的理论基础[8]。临床发现，除上述病理变化外，肝气虚、肝阳虚等肝用不及的情况亦可导致咳喘哮的发生，其病机及演化规律可简要归纳为以下四个方面：

2.1 疏泄无力，气血失和 肝藏血，主疏泄，性喜条达，体阴而用阳。阴阳调和，疏泄如常；阴血若虚，肝气亦弱，疏泄无力，渐至气血失和，血行不畅，络脉不通，现虚实错杂之象。因肺主气，司呼吸，气血失和，气机不畅，影响肺气宣肃之能、肺络通降之性，常发咳喘。

2.2 木不疏土，脾运失健 肝气亏虚、木不疏土或土壅木郁、脾失健运均可致痰饮内停，上渍于肺。饮留于肺，伏而不去，遇邪引动，咳喘乃发。同时，脾虚不运，生化乏源，气血俱虚，体虚易感外邪，亦可诱发咳喘。

2.3 升举乏力，升降失常 肝气久虚，必及肝阳。阳主升主动，阴主降主静。阳气不足，则升发之力愈加微弱，如春木不升，冰河不化，人体生长化收藏之常态被打破，继而影响人体气机运转。而肝肺为气机升降之道路，肝不能左升，则肺不能右降，宣降之能失职，而必发咳喘。

2.4 转枢无能，阴阳失调 “肝者，贯阴阳，统气血，居真元之间，握升降之枢也”《读医随笔》。枢机通利，则升降出入坦然无碍；枢机不利，则升降出入之能紊乱。肝气虚馁而郁，无法运转枢机，此李东垣所谓“肝虚而力不能疏”，常见内外失和，阴阳不交，寒热错杂。临床或表现为外寒内热，或表现为上热下寒。热郁胸中，则心肺被扰；火炎于上，则肺络被伤，下元虚寒。两者均可诱发咳喘。

上述四个方面是肝气虚致咳喘哮的病理演变机制，其虽复杂，但总不外乎肝疏泄不及致气血失和、脾运失健、升降失常、阴阳失调，或内生风、火、寒、痰、瘀诸邪犯肺，或因体虚外感而内袭于肺。

3 肝气虚所致咳喘哮表现与识别

肝气虚所致咳喘哮临床常见，在咳喘病的发作及缓解期均可出现。单纯肝气虚致咳喘哮者，咳喘症状常较轻微，肝虚表现突出，较好鉴别；当外邪诱发或因虚致实时，咳喘症状常较明显，肝虚表现反被掩盖，不易鉴别。此类患者久病病机已不单纯，往往虚实错杂，或外感诱发，内外兼病；或疏泄无力，气血失和；或枢机不利，痰瘀互结。此时痰咳喘的特异性表现并不突出，不同病机表现亦有所差异，难以一言以概之。临床应充分掌握肝气虚的四点特征表现，结合患者病史、病程及诱因，四诊合参，综合判断，才能准确识别。

4 肝气虚所致咳喘哮治法方药举例

“虚则补之”是临床虚证的主要治疗法则[9]，肝气虚亦应补益肝气。针对肝的治则，经典中可见散在记载。《素问·脏气法时论》论述“肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之”“肝苦急，急食甘以缓之”；《难经》曰：“补其肝者缓其中”；《金匮要略》中治肝之法“补用酸，助用焦苦，益以甘味药调之”。

肝之补泻当有体用之分，助肝疏泄为补，抑肝疏泄为泻。总体可归纳为以下三点原则：肝体不足，以酸补之；肝用不足，以辛散之；肝用太过，以酸敛之，并以甘味实脾以防伤中。辛温发散之品补益肝气而助疏泄，但对于肝气不足、肝肺失和所致的咳喘哮，在恢复疏泄功能的同时，更需据肝气、肝阳虚损程度及肝肺关系，调补结合，肝肺同治。根据临床实践总结常用五法，阐述如下：

4.1 养肝补气和血法 针对肝气不足、无力疏泄、气郁不舒、气血失和所致咳喘哮，以肝气亏虚为本，气血失和为标，多见于咳嗽变异性哮喘或慢性咳嗽患者。表现以咳嗽为主，遇风冷异味加重，喘促不重，痰少色白，多伴有胁胀或胸痛，并常有情志异常。舌淡暗，苔薄白，脉沉弱，略弦。治当养肝补气和血，方以玉屏风散合四逆散加减。

方中玉屏风散重用黄芪，正如张锡纯《医学衷中参西录》中言“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”[10]。临床黄芪多生用，可从小量（12 g）开始，逐渐加至30 g；防风为风中润剂，内外兼顾，既可流通风气以健脾，又可防风邪外袭以固肺；“土湿木郁”[11]，合用炒白术健脾燥湿，亦有助于肝气升发。针对气血失和，常合柴胡、炒枳壳以调畅气机，赤芍、甘草以和血缓急。两方合用，标本同治，但因此证以虚为主，故在用量上应侧重于玉屏风散，稍佐行气和血之药即可。

4.2 补肝健脾化痰法 肝气不足、木不疏土、脾虚失运、痰浊内蕴所致的咳喘哮，以肝气亏虚为本，痰浊内蕴为标，多见于慢性阻塞性肺病或支气管扩张迁延期患者。表现多咳喘兼具，痰多色白质粘，胸中满闷，伴有纳差，腹胀便溏。舌质淡胖，苔白厚腻，脉沉弱，略滑。治当补肝健脾化痰，方以补中益气汤加减。

此方出自《脾胃论》，为临床补益剂的常用之方，医家多以其治疗中气下陷或气虚发热证[12]，但临床发现其亦为补肝气之良方。方中仍重用生黄芪以补肝，“温升助肝气升发”；柴胡疏肝，“行少阳之气上升”；升麻“引胃气上腾而复其本位，行春升之令”，又可发表透热，以防火郁；党参健脾、白术化浊、陈皮醒脾，作用于中焦脾胃；稍佐当归以补肝体，体用皆调。诸药合用，正合肝虚脾虚痰阻之病机。

大量临床研究[13]及临证经验[14]均证实补中益气汤在咳喘病治疗过程中确有疗效。方中治咳喘之药甚少，常需合方。痰浊壅盛者合二陈汤，少阳枢机不利者合小柴胡汤，肝阳不足者合桂枝汤，咳喘甚者可加宣降肺气之品。

4.3 益肝升阳肃肺法 肝气不足、疏泄无能、肝不左升、肺不右降所致的咳喘哮，以肝气不足为本，气机升降失调为标，多见于支气管哮喘或慢性咳嗽患者。表现以久咳不愈，咳嗽夜甚，活动喘促，痰稀质粘，黄白相间，多伴有畏寒肢冷。舌暗淡，苔薄，水滑，脉沉弱，略紧。治当益肝升阳肃肺，方以理郁升陷汤加减。

此方出自张锡纯《医学衷中参西录》，刘渡舟教授在其所著的《肝病证治概要》[15]中用以治疗肝气虚证，由黄芪、知母、柴胡、桂枝、生龙骨、生牡蛎等药组成。临床应用中，桂枝用量宜小（常用5 g），协同促进肝的升发功能。针对咳喘，去生龙骨、生牡蛎，合用前胡、杏仁以恢复肺的宣降。稍加当归以补肝体，体用同补，促进疏泄。具体应用时应注意调节升发与肃降药物之间的比例。但总体而言，仍应以升为主，不可过于敛降，一旦影响肝的升发，反而会导致咳喘加重。

4.4 扶肝清肺透邪法 肝气不足、枢机不利、表里失和、热郁胸中所致的咳喘哮，以肝气亏虚为本，痰热内蕴为标，多见于肺部感染后期或慢性阻塞性肺病急性加重期患者。表现以咳嗽喘憋，痰多色黄，胸闷而痛，或有发热，急躁、便秘。舌红，苔薄黄，脉滑，重按无力。治当扶肝清热肃肺，方选柴陷汤加减。

柴陷汤由小柴胡汤合小陷胸汤组成，出自《医学入门》，主治结胸痞气初起有表。以柴胡和解枢机表里，合瓜蒌、黄芩、半夏以透解胸中之痰热。因有热郁，此方不用党参，而用太子参以补气扶肝，防止助热；因以肺热为主，则不用黄连，而用肺家圣药黄芩，增加清解上焦之力。

本方充分体现肺系病的因势利导、祛邪外达的思想。为增强透解郁热的作用，常合连翘以清心，浙贝母以化痰。而针对于外感诱发，寒邪束表者，常致热郁更深、咳喘愈甚，此时可合用麻杏石甘汤，外散风寒，内清郁热，共助邪热的透解。此类患者枢机功能的恢复，不能一味补肝，更需分析肝热郁结的根结，调理枢机，开门逐寇[16]。

4.5 和肝變理阴阳法 肝气久虚、肝阳不足、枢机不利、阴阳失衡所致的咳喘哮，以肝气亏虚为本，寒热错杂为标，多见于难治性哮喘[17]吸入或口服糖皮质激素减停的患者。表现以咳嗽喘憋，喉中响鸣，夜间或晨起咳喘明显，伴有口干肢冷等上热下寒之象。舌暗，苔薄黄腻，脉弦滑或细弱。治当调肝變理阴阳，方用乌梅丸加减。

综上所述，临床中肝气虚致咳喘哮患者，病机常较复杂，治法亦有差别。前三法均使用生黄芪补益肝气，助肝疏泄，但各有侧重。玉屏风散中含防风以疏通风气；补中益气汤用柴胡、升麻以促肝升；理郁升陷汤合桂枝以温阳举陷，提举之力最强。后两法因枢机不利，已现寒热错杂之象，此时不能只用补肝，需正邪兼顾，因势利导，祛邪外达。故在临床应用中，可结合患者的症状和舌脉表现，综合判断标本虚实，灵活组方，圆机活法。

5 典型病案

患者男性，58岁，2019年10月14日初诊。乏力伴咳喘5年余，加重半月。5年前肺部感染后，咳嗽、咯痰、喘憋症状持续不缓解，在河北省保定市某医院诊断为哮喘。近5年来，秋冬两季容易外感，常导致症状加重，多需输液治疗（具体治疗不详）。1年前开始使用舒利迭（沙美特罗替卡松气雾剂）50 μg/250 μg日两次吸入，症状虽有所改善，但仍未完全控制。近半月来，患者劳累后喘憋加重，故求治于中医。刻下症：乏力，活动后喘憋气促。无外感症状，轻度咳嗽，咯少量白痰。易受惊吓，情绪急躁，没有耐心。上臂及下肢外侧酸痛，大便尚调。舌暗，苔薄白，边有齿痕，脉沉弱，略弦。双肺听诊可及少量哮鸣音。血常规及胸片未见明显异常。西医诊断：哮喘。中医诊断：哮病。证属肝气不足，气血失和，肝肺不调。治以益肝补气活血法，处方：生黄芪15 g，防风10 g，炒白术 10 g，前胡 10 g，杏仁 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，清半夏 9 g，浙贝母 10 g，枳壳 10 g，赤芍10 g，生甘草4 g。14剂，中药免煎颗粒，早晚餐后各1袋。10月28日2诊：服药后喘憋改善，乏力减轻，咳嗽已不甚明显，仍活动气促，背部畏寒。上方生黄芪改为20 g，去前胡，加桂枝5 g，继服14剂。11月4日三诊：喘憋明显好转，已无惊吓感，背寒肢体疼痛减轻，大便成形。上方继续服用28剂。2020年1月7日电话随访，患者上方效佳，于当地抄方又服半月，2019年12月中旬已将舒利迭改为每日一次，目前症状仍平稳。

按语：此患者哮喘诊断明确，虽长期服用吸入激素，但症状控制不稳定。就诊时患者肝气虚症状典型（乏力、易惊、肢体挛痛、脉沉弱），四诊合参，确定咳喘病机为肝气不足、气血失和。治以养肝补气和血法，以玉屏风散与四逆散合方，肝肺同治、气血同调，疗效明显。二诊因有虚寒颈僵之象，加入桂枝以助肝阳，促进肝升肺降，症状迅速缓解。

6 小结

肝气虚所致咳喘哮在临床中并不少见，重在对肝气虚的识别。肝的病理变化根据疏泄功能分为太过及不及两类：疏泄太过不外乎肝气、肝火、肝风、肝胆湿热等原因；而疏泄不及则有气血阴阳之别。阴血不足表现为肝体不充，阳气不足则表现为肝用不强。

对于肝气虚、疏泄功能不及的患者，气血失和，运化失常，升降失司，枢机不利，易致肝肺不和，引发咳喘哮。临床应仔细鉴别症状，并根据具体病机，可参照上述五个证型进行辨证施治。

总之，从肝论治咳喘哮必须在深入理解肝肺相关理论精髓的基础上，体会肝主疏泄与肺主治节的联系，认识到肝的疏泄功能受体、用两方面的影响，两者既是整体，又有区别，应综合分析考虑。由于临床易忽视肝气虚，特此加以阐述，以期为医者扩展思路，更灵活地应用调肝理肺法，以提高临床疗效。