关于做好肿瘤ICD编码的几点体会分析

杨小燕

（北海市人民医院病案科，广西 北海，536000）

国际中对疾病分类多采取病因为主多种性分类方式。其全球范围疾病、损伤和死亡一致性分类标准[1]。2016年6月国家卫计委办公厅颁发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》[2]。为此，医院内逐渐注重对肿瘤ICD编码管理。疾病分类编码成为提取患者病案资料重要内容，通过开展精准分类编码可表明对病案管理水平良好[3]。同时，在医学教学、临床科研及院内管理上，均发挥着重要现实意义。日常各项工作开展中，存在多种影响ICD编码准确性所引起影响因素及错误，对日常编码工作正常开展均引起影响[4]。为此，文章就肿瘤ICD编码常见诊断错误情况及应对措施如下分析，现报道如下。

1.肿瘤主要诊断常见错误

肿瘤主要诊断的选择原则除了“三最”对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断之外，无论是《住院病案首页数据填写质量规范》还是《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中都有专门的条款规定，这也反映出肿瘤编码的复杂性[5]。在现实的编码中，由于种种原因，肿瘤科的编码错误主要有：1、过分的依赖计算机系统，未能按照肿瘤编码查找方法查找编码，导致形态学编码与部位编码不一致。随着计算机系统的普遍运用，这类的错误越来越常见，甚至一些熟练的编码员也时有这样的错误[6]。2、对肿瘤主要诊断选择的原则不熟悉。肿瘤的编码原则相对其他的疾病的编码多、复杂。当运用多个治疗手段时，病情复杂时，如果对选择原则不熟悉往往会选错主诊。

2.肿瘤主要手术常见错误

1.1 忽略术式

一个手术名称往往包含 （范围）部位+术式+入路+疾病性质。其中部位和术式是手术操作名称的基本成分，也是我们编码关注的主要内容[7]。如入直肠癌做了直肠根治术就是一个在临床上经常见到的手术名称，如果不仔细阅读手术记录，核查清楚手术的方式，直接编码 48.6900x007直肠根治术。仔细阅读手术记录会发现，直肠癌根据癌瘤的不同部位有不同的手术方式，不同的手术方式有不同的编码，如直肠低位前切除术（Dixon手术）48.63，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）48.52等。

2.2 忽略入路

很多手术入路影响编码分类，如经皮，经内镜，经腹腔镜，经阴道，经尿道等 如腹腔镜下右半结肠根治术，编码员依赖计算机系统直接在系统编码45.73右半结肠根治性切除术。查切除术（部分）-肠—右半结肠---腹腔镜的 17.33。

3.3 忽略另编编码

无论是在肿瘤手术中还是其他疾病的手术中，经常会遇到不编另编编码的情况。在ICD-9-cm-3手术与操作中经常需要另外编码任何同时进行的操作[8]。例如：42.41部分食管切除术，亚木下指出另编码同时进行的操作：非端对端的吻合术（42.5-42.69）食管造口术（42.10-42.19）胃造口术（43.11-43.19）。

3.提升肿瘤编码准确性的对策

1.1 查找和步骤

在平日的编码工作中，编码员要重视肿瘤编码的查找和步骤。肿瘤编码与一般疾病的编码的查找方法不同[9]。它需要首先确认形态学编码的主导词，查找形态学的编码，然后在根据指示查找部位编码。但是在计算机系统普遍的情况下，往往这种查找方式被忽略，编码员往往按照自己的经验来编码，导致编码错误。

2.熟练掌握肿瘤主要诊断选择的原则

肿瘤病人都是多次入院，往往治疗的目的不同，编码就不同。一些编码员没有掌握主要诊断编码原则，肿瘤病人每次入院主诊都是恶性肿瘤[10]。《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中明确指出：当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。

3.注重阅读病历以及与临床医生沟通

肿瘤病人往往住院次数多，病史较长，医生书写病历时往往会忽略一些内容，如果只阅读当次病历，有些关键的编码要点无法取得。如部位、形态学编码，有无转移等。为此，为纠正编码错误，提高编码工作质量[11]。需注重良性肿瘤编码，同样存在较多易错点，不能松懈。通过面对面交流，了解临床医师在填写过程中存在问题及困惑，并及时发现问题和重要信息传达。在日常沟通交流过程中提高管理工作信任感及合作度，增强反馈效果。

4.编码员不断提升自我

病案管理是一门综合学科，不仅包含病案管理、还涉及统计，解剖，诊断等学科的知识。编码员要不断的丰富自己的专业知识，学习相关学科的新知识，新发展，临床开展的新技术，才能立于编码不败之地。编码员自身素质水平与编码质量关系紧密[12]。由于编码ICD具备良好责任感，需积极提升自身编码水平。实际工作开展中，不可仅依据病历首页诊断进行编码，需认真翻阅病历。这一重点体现在有关检验单及手术记录中。若一时间未能准确查询到编码，需依据上述资料综合化分析，并实现准确书写编码目的[13]。

5.制定检查评分标准

病案信息浓缩为病案首页，成为整份病案的“窗口”，为医务部与病案信息科联合制定扣分标准，组织专人开展病案首页质控，可及时发现问题并通知医师进行修改，参照原有卫生部评分标准，对扣分大于6分病案进行通报及扣除相应科室管理分[14]。处罚强化医师对于正确完整书写病案意识，提高责任心，认识到自己在病案中所记录每一项内容体现自己诊疗水平及业务素质，明确自己的职业风险及应承担法律责任，及时排除医疗纠纷隐患，自觉维护病案真实性、完整性以及科学性[15]。

6.小结

随着近些年来我国环境等一系列变化，肿瘤患病人数呈现上升。为此，加强对恶性肿瘤患者ICD管理尤为重要。为保障恶性肿瘤系统精准ICD诊断加以命名，医师需做好相应临床诊断，编码员可仔细阅读患者病历资料，一旦遇到编码疑难问题及其他编码员、临床医师及病理医师沟通，做出最为准确疾病编码。通过准确编码，上述方式开展可精准为临床教学、医疗及科研提供合理化信息，进而保障临床病案资料综合利用价值。