基于“一气周流，土枢四象”理论的中医疗法治疗男性不育症的效果

张副兴

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310000）

近年来，不孕不育症已成为威胁人类健康的第三大疾病，其发病率约为15%[1]，在不孕不育症患者中，男性不育症患者约占50%[2]。在中医理论中，男性不育症属于“无子”、“绝育”、“无嗣”、“不男”、“精冷”、“精清”、“精少”等范畴。此病是由多种疾病或因素造成的结果[3]，其治疗方法众多。中医药疗法是临床上治疗男性不育症的重要方法。笔者通过研读黄元御所著的《四圣心源》，将其理论运用于男性不育症的治疗中，建立了男性不育症“首重中气、兼及四维”的治疗方法，并取得了较好的疗效。本文在此浅谈用基于“一气周流，土枢四象”理论的中医疗法治疗男性不育症的效果。

1 “一气周流，土枢四象”理论的阐释

黄元御，清代名医，青年时罹患眼疾（庸医用药不善致其左眼失明），无法参加科举，遂专攻岐黄之术。他精熟古籍，通阴阳五行、五运六气学说，通脏腑之生理病理，精熟脉法，用药简洁，配伍精当。《四圣心源》为其代表作。后世将此书的核心理论总结为“一气周流，土枢四象”。黄元御认为，“一气”即中气，亦即脾胃之气，“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。“土”是阴阳升降的枢纽。其“周流”运动方式为：清气左旋上升而化为“火”，半升尚未成火时为“木”；浊气右转下降化为“水”，半降尚未为“水”时为“金”。黄元御将“木、火、金、水”称之为“四象”，认为其是“中气所变化耳”。“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾”。脾土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为“肝”，升于上，则为“心”。戊土下行，阳降而化为阴，阴降于右，则为“肺”，降于下，则为“肾”[4]。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。戊土及己土是木、火、金、水四象的运作轴枢。“一气”的本质是阳气，寒则阳损，湿则气滞，水寒土湿是阻碍一气周流的主要原因[5]。肾水下寒则精病，肝肾位于下而法地道，地道升则健。恢复脾胃升降，疾病多可治愈，故治求恢复脾胃升降，恢复一气周流[6]。黄元御“一气周流，土枢四象”理论的核心是首重中气，该理论的形成与其人生经历息息相关。与此同时，脾为后天之本，在中医学理论中，本身就有着十分重要的地位。这共同促成了黄元御“一气周流，土枢四象”理论的形成。

2 以“一气周流，土枢四象”理论阐释男性不育症的病因病机

男性不育症的中医证型较多，包括传统肾虚型、肾虚肝郁型、脾肾两虚型、气滞血瘀型、湿热下注型、气血两虚型、痰浊凝结型等[7-8]。其较为常见的病因包括肾阳（气）或肾阴虚弱、气血两虚、肝郁气滞、湿热下注等[9]。

2.1 肾阳（气）或肾阴虚弱型男性不育症的病因病机

肾阳（气）虚型男性不育症患者除了有一般的阳虚症状外，通常还存在阳事不兴、精弱、射精乏力等症状[10]。黄元御认为，阳虽然盛于上，但生于下，水中之气是为阳根，阳气长养，有赖于脾土左升、肝木升发。脾土不升，肝木郁陷，则一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。肾阴虚型男性不育症患者除了有一般的阴虚症状外，通常还存在遗精早泄、精量少、精液黏稠不化等症状[11]。黄元御认为，阴虽然盛于下，但生于上，火中之液是为阴根。金气收敛下降，则阴液收藏。金气收敛下降全赖于胃土右旋下降。胃土不降则金水失于收藏，是以发阴虚。

2.2 气血不足型男性不育症的病因病机

气血不足型男性不育症患者除了有一般的气血亏虚症状外，通常还存在性欲减退、少精等症状[12]。肝藏血，肺主气。黄元御认为，“脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木，胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金”，故“气原于胃，血本于脾”、“脾为生血之本，胃为化气之原”，气血不足实为脾土不升，胃土不降。治宜升脾降胃。

2.3 肝郁气滞型男性不育症的病因病机

肝郁气滞型男性不育症患者除了有一般的肝气郁滞症状外，通常还存在阳痿不举、性欲低下等症状[13]。黄元御认为，“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”。木气不达，实赖土气以达焉。故治疗肝郁气滞型男性不育症应从疏肝理气、生发脾土之气等方面入手。

2.4 湿热下注型男性不育症的病因病机

湿热下注型男性不育症患者常存在小便短赤、小腹急满、阴囊潮湿、精少、死精等情况[14]。黄元御认为，湿者，太阴土气之所化也。阴阳交，则生湿。火金在上，戊土不降，则火金上逆，上湿则化火而为热。己土不升，木气不达，侵逼土位，以其郁热传于己土，己土受之，于是浸淫于膀胱，梗塞而为赤浊。此湿热在下者，治宜升脾土与肝木。

3 “一气周流，土枢四象”理论在男性不育症治疗中的指导意义

黄元御认为，脾胃升降失调在各种脏腑病变发生、发展的过程中均会起到一定的作用。运用“一气周流”理论对男性不育症的主要病因病机进行阐释分析可以发现，脾胃升降失调在男性不育症发生、发展的过程中亦起到了重要的作用。从脾胃论治男性不育症是中医治疗男性不育症的重要方法[15]。笔者认为，在对男性不育症患者进行治疗的过程中，需要分析其是否存在脾胃升降失调、气机流通受阻的情况。如有，采用恢复中气周流的方法对其进行治疗能够取得良好的效果。男性不育症患者的证候实际上不仅仅局限于传统意义上的“肾虚”证，更多地会涉及到“肝、心、肺”等脏腑，即黄元御所谓的“四维”之病。根据上述理论，笔者提出了“首重中气，兼及四维”的治疗方法，治疗时以升脾降胃为先，方以茯苓、甘草升脾，以半夏降胃，以求恢复一气周流。至于四维之病，治疗方法如下：肾阳（气）虚者宜予天魂汤加减，其中茯苓、甘草可培土泄湿，人参、桂枝可达木扶阳，附子、干姜可暖脾温肾；肾阴虚者宜予地魂汤加减，其中半夏、五味子可降肺胃之逆，麦冬、芍药、元参可清火益水；气血不足者宜予茯苓、甘草升脾，半夏、五味子降肺胃；肝郁气滞者宜予达郁汤加减，其中茯苓、甘草可培土燥湿，干姜可补木之温气，桂枝可达木；湿热下注者宜予宁波汤加减，其中茯苓、泽泻、甘草可培土泄湿，桂枝、芍药可达木清风，栀子可泄水热。其他证候，亦可按“一气周流”理论分析后，依法治之。

4 典型病案

病案1：患者男性，30 岁，因“未避孕未育1 年余”于2020 年9 月18 日到我院就诊。2019 年10 月，患者于外院测精液量为2.5 mL，精子浓度为11.1 百万/mL，前向运动精子比率为33.2%，精子的正常形态率为2%，精子DNA碎片率为15.16%，左侧精索静脉曲张0.30 cm。于我院复查精液常规示（2020 年9 月18 日）：精液量4.0 mL, 精子浓度25.2 百万/mL, 前向运动精子比率13.5%。患者有强直性脊柱炎病史，存在腰背痛，胃纳可，寐可，二便可，舌略胖、边有齿痕、苔白腻，脉细无力。西医诊断：少弱畸形精子症。中医证型：脾肾阳虚兼有血虚血瘀证。治以暖脾、温肾、升肝。方用：姜半夏10 g、茯苓15 g、党参10 g、白术10 g、苍术10 g、陈皮10 g、补骨脂10 g、益智仁10 g、桂枝10 g、白芍10 g、当归10 g、丹参10 g、覆盆子10 g、五味子10 g、炒车前子10 g，随证加减。治疗近2 月余，2020 年11 月4日查精液量2.5 mL，精子浓度33.3 百万/mL，前向运动精子比率34.8%。2020 年11 月6 日女方验孕，人绒毛膜促性腺激素129.94 IU/L。患者两次查精液均提示轻度少弱精，不甚严重，但未避孕未育1 年余，即差临门一脚。证见腰背痛，精索静脉曲张，舌略胖、边有齿痕、苔白腻，脉细无力，为脾肾阳虚兼有血虚血瘀之证。阳气长养，有赖于脾土左升、肝木升发，茯苓、苍术、白术、陈皮、补骨脂、益智仁可培土燥湿、温升脾肾。肝血虚弱，不能生火，当归、白芍、五味子可助培阳神之原[16]。肝主藏血，血以温升为性，肝血实则升，虚则陷，陷则凝瘀，桂枝可升阳达木。全方可共奏温脾、暖肾、升肝达木之功，方证对应，故能显效。

病案2：患者男性，32 岁，因“未避孕未育5 年”于2020 年11 月6 日到我院就诊。查精液常规示：精子浓度21.8 百万/mL，未见活动精子。患者自诉存在夜间阴茎异常勃起、夜尿频繁、射精后生殖道有灼热感、口干口苦等症状，胃纳可，寐差，大便稀，小便黄，舌苔白腻，脉略弦。西医诊断：死精子症。中医证型：肝气郁滞证。治以清肝泻热、培土泄湿。方用：姜半夏10 g、茯苓10 g、党参10 g、白术10 g、桂枝10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、龙骨10 g、牡蛎10 g、补骨脂10 g、益智仁10 g、干姜10 g、甘草6 g，随证加减。治疗3 个月后，查精液常规示：可见少量活动精子。随后行辅助生育，受精成功率与常人无异。阴茎夜间异常勃起，乃木郁而生下热，宗筋常举。木郁乃因水寒土湿，水寒不能生木，土湿不能升木，木气下郁。方用茯苓、甘草、白术、党参、干姜、补骨脂、益智仁可温中培土、升阳泄湿，龙骨、牡蛎可藏精敛神，桂枝、芍药可舒木清风，风消则疏泄有权，宗筋充盈有度，阴茎举缩有时[17]。

综上所述，用基于“一气周流，土枢四象”理论的中医疗法治疗男性不育症的效果较好。此法值得在临床上推广应用。