中医辨证论治上热下寒证的临床经验举隅

邵李欢，张 彪

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院老年病科，江苏 南京 210029）

在中医学的八纲辨证理论中，寒证与热证是对病性的概括。在各种慢性病发生、发展的过程中，常出现寒热相兼的证候，称为寒热错杂证。上热下寒证属于寒热错杂证之一，是指在同一时期内，人体的上部表现为热证，下部表现为寒证的中医证候。上热下寒证的特殊性不仅在于病性的寒热兼杂，还在于病位之异。上热下寒证患者的上焦可出现咽干口苦、心悸头晕等热盛症状，而下焦可出现大便稀溏、小便清长等下寒表现[1]。笔者认为，上热下寒证中的“上”、“下”非特指上下二焦，还指在五官、胸膈等部位出现热证的同时，中下二焦出现寒证。“上热”可表现为耳鸣、口疮、牙龈肿痛或齿衄、咽喉肿痛、瘰疬等，“下寒”可表现为脘腹冷痛、崩漏等。上热下寒证是一类虚实相兼、病机复杂的中医证候，在治疗上并不能简单地将清热药物与温里药物相叠加，而是要深入分析病机、审慎辨其病位后，随证治之，方能获得良效。本文主要是对上热下寒证的理论溯源和病因病机进行讨论，并总结中医辨证论治上热下寒证的临床经验。

1 上热下寒证的理论溯源

《黄帝内经·灵枢·师传》中说：“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆。”这一论述已初具上热下寒证的雏形。上热下寒证之证名首载于《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”此文首次论述了上热下寒证的治则[2]。《诸病源候论·冷热病诸侯》中说：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒。”此文论述了上热下寒证的病机，阳并于上，阴并于下，阴阳失交，乃成上热下寒。张仲景在《伤寒杂病论》中多有对上热下寒证的论述，如用干姜黄芩黄连人参汤治疗胃热脾寒、中焦格拒，用麻黄升麻汤治疗肺热脾寒，用乌梅丸治疗膈胃有热、脾肠有寒等。至明代，张景岳提出了以“引火归元”的理念辨证论治上热下寒、阴阳格拒之证。近年来随着中医药理论的不断创新与发展，上热下寒证的相关理论也在不断完善。

2 上热下寒证的病机阐述

近代医家对上热下寒证的病机多有不同的阐述。李振华教授认为上热下寒证之脾胃病的病机在于脾胃功能失调、气机不畅，治疗时除了寒温并用外，还应注重调理中焦气机[3]。金宇安教授认为上热下寒证的根源来自于脾胃之变，脾胃枢轴为本，并提出“握枢而运，以渐透于上下”的观念，以清上温下治其标，以健胃和脾治其本[4]。由此可见，上热下寒证是以心肝气郁为先，涉及脾肾的复杂证候。

3 临床经验举隅

3.1 上热下寒证之耳鸣

患者胡某某，女，55 岁，2021 年1 月25 日就诊。主诉：耳鸣间作1 月。近1 个月来该患者经常耳鸣，耳中有闭塞感，面赤，平素心烦，时泛酸，偶嗳气，口干口苦，偶头晕，胸闷气短，神疲乏力，腹中冷，喜温饮，寐差，难以入睡，易醒，大便稀，尿失禁。其舌质红，苔白厚，脉弦。西医诊断其病情为：耳鸣。中医诊断其病情为：耳鸣，上热下寒证。用药如下：柴胡10 g、升麻10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、法半夏15 g、煅龙骨30 g（先煎）、煅牡蛎30 g（先煎）、茯神30 g、炒酸枣仁12 g、党参20 g、黄芪30 g、龙胆5 g、山萸肉30 g、制附子10 g（先煎）、黄连3 g、制吴茱萸3 g、钟乳石15 g（先煎）、炙甘草3 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，共服7 剂。二诊时该患者自述耳鸣明显减轻，头晕不显，夜寐转安，便质较前稍干。效不更方，嘱其按原方继续服药7 剂。

按：本例患者为中老年女性，平素起居失当，脾肾不足，中焦虚寒，无以升清顾护周身，是以出现头晕、乏力、腹冷、便稀等症状；其肾阳不足失于固摄，故见尿失禁。其平素心烦，面赤，口苦，寐差，为心肝火旺之象，故见耳鸣。清代郑钦安以阴阳八卦论述上热下寒证，离为君火属阳居于上，坎为水属阴居于下，子时真水上交于心，午时心火下降于肾，升降往复。在阴阳八卦中，心、肝、肾分别与“八卦”中的“离”、“震”、“坎”相对应。故对本例患者进行治疗时应注重泻心火、平肝潜阳、补肾气。对该患者进行治疗所用的方药以柴桂龙牡汤为基础方。方中的柴胡、黄芩可清泻少阳热邪，引经报使，配伍升麻可加强清热解毒之效；龙胆可清泻肝火，黄连可清泻肝胃邪热，吴茱萸既能温肾降逆，又可缓和黄连之寒凉；龙骨、牡蛎、钟乳石可下潜上亢之阳热，并能镇静安神，佐以参芪能温补脾胃；附子可温中散寒，配以山萸肉可起到“引火归元”之效；茯神、炒酸枣仁不仅能益肝安神，亦可清在上之虚热；炙甘草可清热解毒、调和诸药。全方寒热并用，补泄兼施，可共奏疏肝泻火、补气通窍之功。

3.2 上热下寒证之汗证

患者江某某，女，55 岁，2021 年1 月25 日就诊。主诉：燥热冒汗，睑赤升火9 年。9 年来该患者常感周身燥热冒汗，睑赤升火，口干口苦，神疲乏力，头晕腰酸，小腹以下怕冷，胸闷心慌，纳可，进食不胀，时泛酸嗳气，喜温饮，寐差，易醒梦多，大便时稀，痛泻肠鸣，尿多清长。其舌质红，苔白厚，脉弦。西医诊断其病情为：女性更年期综合征。中医诊断其病情为：汗证，上热下寒证。用药如下：柴胡5 g、黄芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、炒赤芍5 g、炒白术10 g、煅龙骨（先煎）20 g、煅牡蛎（先煎）30 g、茯神30 g、炒酸枣仁10 g、炮姜30 g、黄连3 g、制吴茱萸1 g、生石膏20 g（先煎）、阿胶珠5 g、淫羊藿10 g、党参20 g、炙甘草5 g、制附子20 g（先煎）。水煎服，每天服1剂，分早晚2 次服用，共服7 剂。二诊时该患者燥热冒汗较之前缓解，大便稀，时痛泻。在原方的基础上加入煅寒水石30 g（先煎）、水牛角30 g（先煎）、乌药5 g、益智仁15 g，并将生石膏加量至30 g，嘱其继续服用7 剂。三诊时该患者诸症较之前均好转。

按：本例患者为更年期女性，《黄帝内经·素问·上古天真论》中说：“女子……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面始焦，发使白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”本例患者年过七七，肾气已衰，天癸已竭，心肾失交，君火亢盛；水不涵木，相火妄动，形成“上热”，遂出现燥热冒汗、睑赤升火、口干口苦等症状。另一方面，其肾阳虚衰，火不暖土，命门之火式微，脾阳虚弱，肝郁气结，无以蒸化水湿，湿浊趋下，克伐脾胃，形成“下寒”，遂出现大便稀溏、痛泻肠鸣、小便清长等症状。对该患者进行治疗所用的方药以柴胡桂枝汤为基本方。方中的桂枝可通阳温化寒水，炒赤芍的清热之效更佳，二药可以郁热之气抑制少阳木气升发；柴胡、黄芩、半夏可升降清散；将黄连、吴茱萸以6:1 的比例配比，取左金丸之义，可清肝泻火、行湿散痞；方中的党参、炙甘草、炒白术性均甘温，可健中培土、顾护脾胃；龙骨、牡蛎可重镇收涩、敛心安神，炮姜可温中止泻；附子大辛大热，可温中散寒，更能入肾；生石膏与附子相配，一清一温，寒热并举，是治疗上热下寒证常用的对药。该患者服药7 剂后，上热已初解。复诊时在原方的基础上加大生石膏的用量，并加入乌药（能温肾散寒）、益智仁（能温脾止泻），可达到“寒淫所胜，平以辛热”（《黄帝内经·素问·至真要大论》）之目的。寒水石、水牛角咸寒，与生石膏相配可加强其清热泻火之功。本方可清上温下，兼顾脾胃，渐透上下。

3.3 上热下寒证之口疮

患者蹇某某，男，66 岁，2021 年2 月15 日就诊。主诉：口舌生疮1 月。1 个月来该患者口舌生疮，口疮位于右侧颊部，局部灼痛明显，反复发作，口干口苦，饮不解渴，心烦气燥，纳差。其平素喜食生冷，进食不胀，无泛酸嗳气，神疲乏力，头晕腰酸，无耳鸣，寐差，梦多易醒，时腹中冷痛，大便稀溏，小便正常。其既往曾口服西瓜霜含片，但病情未见明显好转。其舌尖红，边有齿印，舌苔薄白，脉沉。西医诊断其病情为：口腔浅表损伤。中医诊断其病情为：口疮，上热下寒证。用药如下：柴胡5 g、黄芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、茯神30 g、炒酸枣仁12 g、生石膏30 g、黄柏15 g、青黛15 g、党参10 g、白术20 g、炮姜10 g、猪苓5 g、泽泻20 g、天花粉20 g、醋没药5 g、甘草3 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，共服7 剂。服药7 剂后，该患者自述口疮较之前明显好转，便质较之前转干，神疲乏力仍时作。将原方中的党参加量至30 g，让其继续服用7 剂。

按：本例患者为老年男性，平素过食生冷，使中焦阳气受损，故见腹中冷痛、大便稀溏；其平时性格急躁，心脾有热，是以口舌生疮，心烦难寐。《丹溪心法》中说：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚……用理中汤。”理中汤出自《伤寒论》，由党参、干姜、甘草、白术组成，具有温中散寒之功效。人体气机的升降出入以脏腑功能活动为基础，心肺居于上，其气下行，肝肾居于下，其气上腾，脾胃居中，一升一降。脾胃作为气机升降的枢纽，在调节气机方面可发挥比其他脏器更加重要的作用。本案中将理中汤中的干姜换成炮姜，主要是由于炮姜味苦、涩，性温，可温补脾肾、温中止泻。生石膏、黄柏、青黛可制成青黛散，能清热解毒，是治疗口疮的经典方。本例患者口疮生于右侧颊面，属少阳经之证，柴胡、黄芩可清泻少阳热邪，法半夏可降逆；桂枝、茯神、猪苓、泽泻、白术可制成五苓散，能利小便实大便；天花粉可清热生津，醋没药可消肿生肌，甘草可调和诸药。全方诸药合用，可共奏清热解毒、温补脾肾之功。

4 结语

上热下寒证常见于各种慢性病的发展过程之中，多发于老年患者中。此证的特点是患者难以述，医者难以辨，在治疗上易犯“虚虚实实之戒”。阴阳相济、精气互生是生命的动力。人体在衰老的过程中，精气亏虚，气血衰少，常常导致阴阳失调，故形成阳并于上、阴并于下的证候，即为上热下寒证。然病证时时发展，应结合病程阶段及病位对上热下寒证进行综合分析。若不辨八纲，见热即用寒药，见寒即用热药，则鲜有成效。《金匮要略心典》中说：“求阴阳之和者，必于中气。”在治疗上热下寒证时，苦寒之品不可过用，以防过伤中气。总而言之，在治疗此证时应做到方随证变，辨其病位，随证加减，方能取得良好疗效。