针药结合治疗糖尿病性外展神经麻痹案

刘金红，华依霓，赵静静，徐靖妮，闫昊玥，倪金霞

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

外展神经麻痹是糖尿病性眼肌麻痹的常见类型，临床以眼球向内斜视、眼球外转运动受限或不能、复视、代偿性头位、头晕为主要特征，给患者的工作及生活带来极大的困扰和影响[1]。西医尚无卓有成效的治疗方法，以对症和支持治疗为主，具有费用高昂、不良反应多、远期疗效差等局限性。

倪金霞系北京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，从事针灸临床、教学及科研工作20余年，临床提倡中医与西医并举，辨病与辨证结合，调形与调神并用，主张个性化治疗，对脑血管疾病、妇科疾病及针灸科疑难杂症的治疗积累了丰富经验。笔者有幸跟师学习，现将倪金霞教授治疗2型糖尿病性外展神经麻痹验案1则整理报道如下，以飨同道。

1 典型病案

患者男性，55岁，2019年11月15日主因左眼向内斜视，外转不能22 d就诊。现病史：患者22 d前无明显诱因出现左眼视物成双，伴左眼外展不能及左眼上睑略下垂，偶有头晕头痛，头痛为左侧颞部胀痛，呈间断性，诸症进行性加重，无肢体无力及抽搐，无面部及肢体麻木，无言语不利，无声音嘶哑，饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无二便障碍。2019年10月27日就诊于中日友好医院神经科门诊，行头颅核磁共振成像（MRI）检查示：1）左侧基底节区多发腔隙性梗死。2）双侧放射冠区、半卵圆中心缺血，脑白质脱髓鞘性病变。肌电图示：神经源性损害（符合多发性感觉轴索神经病变）。生化检查示：糖化血红蛋白8.2%，空腹血糖7.09 mmol/L。诊断：1）外展神经麻痹。2）2型糖尿病性单神经病。3）2型糖尿病。4）脑梗死。5）高血压病。收住入院，入院后予扩张血管改善微循环、降血糖及营养神经等西医基础治疗，效欠佳。为求进一步治疗就诊于本院针灸科门诊，刻下症见：左眼内收、外展活动受限，伴复视及左眼上睑略下垂，形体偏胖，身高175cm，体质量 80 kg，体重指数（BMI）26.1 kg/m2，多食易饥，口唇干燥，渴不多饮，头晕头痛，听力下降，偶有神疲乏力，睡眠可，二便调，舌淡紫，苔白腻，脉弦滑。专科查体：左眼不能外转，眼球呈内斜位伴上睑略下垂，其他方向活动正常，右眼球各方向活动自如，双眼球无震颤。其余颅神经检查未见明显异常。患者既往高血压病史20余年，长期口服盐酸贝尼地平片（每次4mg，每日2次）、奥美沙坦酯片（每次20mg，每日1次），2型糖尿病病史20余年，长期使用门冬胰岛素注射液治疗，血压、血糖控制情况尚可。

西医诊断：1）外展神经麻痹。2）2型糖尿病性单神经病。3）2型糖尿病。4）脑梗死恢复期。5）高血压病。中医诊断：1）消渴（中消）。2）风牵偏视。辨证为风痰阻络证。治则：健脾祛湿，化痰息风。治疗方案：补中益气汤加减合针刺治疗。1）补中益气汤加减处方：黄芪 40 g，白术 10 g，党参 10 g，当归 10 g，柴胡10 g，升麻 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，白芍 10 g，防风 10g，穿山龙 10g，石菖蒲 10g，甘草10g，制成颗粒剂，水冲服，每日2次，每次1袋。2）针灸处方：患者取仰卧位，眼部腧穴用18 mm×40 mm毫针，余部位采用25 mm×40 mm毫针（安迪牌）。穴取中脘、关元、气海、足三里（双侧）、外关（双侧）、阴陵泉（双侧）、阳陵泉（双侧）、太冲（双侧）及患眼外明、球后、上明。眼部腧穴直刺刺入8～10 mm，其余腧穴直刺10～20 mm，得气后予中脘、关元、气海、足三里穴行提插捻转补泻之补法，频率约60次/min，行针1～2 min，波姆光照射，功率 10 W，留针 20 min，每周治疗3次。

治疗效果：连续治疗6次后，患者左眼球由内斜位可稍外转至眼眶中央，左眼外展状态可持续约30 s，左眼上睑下垂症状较前可稍抬起，患者自述重影症状较前有所好转。连续治疗第13次后，左眼可完全外展至目外眦，可持续较长一段时间，眼睑无下垂，同时皮下注射门冬胰岛素注射液，糖化血红蛋白6.8%，患者自述复视及头晕、头痛症状完全消失，遂停止治疗。1个月后随访，患者左侧眼球活动完全恢复，无复视症状。1年后随访，患者述血糖控制良好，病症未见复发及加重。患者治疗前后眼球运动检查情况见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。

2 按语

外展神经是人体第6对颅神经，具有支配外直肌，使眼球外展运动的功能。由于其在颅内长度较长的解剖特点，极易被外伤、炎症、颅内肿瘤、脑血管病及代谢性疾病等损伤，造成水平性复视、眼球外展活动受限，影响患者日常生活[2-4]。根据其发病年龄可分为先天性和后天性，造成成人后天性外展神经麻痹的诸多病理因素中，糖尿病与之关系最为密切[3，5]。目前，其发病机制尚不明确，多数学者认为与长期高血糖状态引起的微血管损害相关，代谢障碍使营养神经的血管发生缺血、缺氧，最终引发其所支配的肌肉发生功能障碍[6-7]。西医常选用降血糖、营养神经、改善循环等基础治疗，严重者行手术治疗，但常达不到预期疗效，且存在后遗症风险较大的问题[6-9]。

中医虽无外展神经麻痹病名，但依据其临床症状和体征，可按“痿证”“风牵偏视”“视歧”等病辨证论治[1]。中医古籍早有与之相关的论述，如《灵枢·大惑论》有云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼……肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急……则精散，精散则视歧，视歧见两物。”可见本病病位在眼，病机总属本虚标实。本案患者以脾胃失调、气血不足兼表虚为本，风痰阻络为标。消渴病以阴虚为本，燥热为标，久则耗气伤血，损阴劫津，终至气血亏耗，阴阳俱损，风痰阻滞，清窍失养而头晕。中消久之，脾胃失调，津液不布，聚湿生痰，肌肉筋脉失养而肌肉纵缓，运动不利，出现乏力、眼睑下垂、目珠外转不能。治当培其本，而伐其标，治疗上应从补虚、化痰、息风入手，拟予针刺结合中药治疗。

《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”针灸疗法的一个重要作用在于“调气”，针刺是通过对腧穴予以适当刺激，调节经络之气的运行，从而调理内在脏腑的功能，最终达到畅达气机、补虚泻实的目的。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治痿大法，阳明经为多气多血之经，主润宗筋，为诸脉之长，故阳明虚则宗筋纵，遂取足阳明胃经脉气所入之合土穴足三里，再取六腑之会，足阳明经经气汇聚之募穴中脘，两穴补之可健运脾胃，益气养血。关元为元阴元阳交会之所，气海为元气之所会，生气之海，两穴相伍，补之能蒸动气化，温振肾阳，既可温脾胃助运化，又能蒸动膀胱，使之气化升腾，津液四布，浊阴自出，以培本固元。4穴共奏调理脾胃，大补元气，先后天相资，鼓舞气血生长之功，使全身气足血充，阳生阴长。再伍脾经除湿要穴阴陵泉、八会穴之筋会阳陵泉，以祛湿化痰，舒筋通络。足厥阴肝经上系目，与眼密切联系。脾胃失调，致气血生化乏源，脉络空虚，血虚易受风，亦可生风，遂取肝经原穴太冲，伍八脉交会穴之外关，欲息内风，驱散外风。诸穴相伍，共奏扶正祛邪，正本清源之效。

《灵枢·经脉》载：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”可见中医认为气血以动为贵，经络以通为要。针刺具有疏通经络，调和气血的作用，结合外展神经的主要分布位置，选取患眼外明、球后、上明，通过针刺刺激局部腧穴，达到舒筋活络、改善局部血液循环促进其功能恢复的作用。

《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”外邪侵入，必因正气不足，而肺主一身之表，肺气虚不能固表，脾胃气虚，津液不布，聚湿生痰，风痰阻络，实乃正虚不能营运，则邪气滞而为病，当以培土生金之法兼顾表里，以益脾祛湿化痰之法兼治标本。故在补中益气汤基础上配伍防风、穿山龙、石菖蒲等祛风除湿化痰药。肝开窍于目，在体合筋，眼睛的视觉功能和眼球运动都有赖于肝血的滋润和濡养，故用白芍补养肝血。气为血之帅，正气虚，推动无力，则血行瘀滞，瘀阻经络，脉络不通，精血不能上乘以濡养眼窍及其肌肉筋脉，遂伍川芎活血通络。诸药相伍，共奏健脾祛湿化痰、祛风活血通络之功，寓标本兼治之意。

本案在中医辨证论治的基础上将中医理论与神经解剖学有机结合，辨证灵活，取穴精少。在提高临床疗效的同时，减轻患者痛苦及经济负担，显示出中医药在治疗外展神经麻痹方面有待挖掘的潜力，因而有望成为缓解该类患者临床症状的重要治疗方式，未来值得进行进一步的理论及大样本临床研究，以期更好地服务临床。今特将此验案分享，以期为临床治疗糖尿病性外展神经麻痹提供诊疗思路，尚有不当之处，还望各位同道批评指正。