从血水理论辨治高血压病*

高寰宇，宋咏梅

（1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学中医文献与文化研究院，济南 250300）

随着社会生活方式的改变，高血压病的发病率日益增长，已成为中国心血管疾病的首要危险因素。高血压病以不明原因的体循环血压升高为主要诊断依据，一般归属于中医的眩晕、头痛，但中医、西医不同的理论体系，使疾病的诊治无法完全对应。单纯从中医症状论治，难以准确贴合病机，时或面临无症可辨的难题。就解剖理论而言，血脉属于本病的基础病位，血水同病是高血压病的重要临床特点，文章以此为出发点，试从血水论治角度完善高血压病的中医辨治体系。

1 溯源思新

1.1 津血同源 《黄帝内经》中已有对津、血生化过程的详尽记述，如“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，言津液来源于饮食水谷，在脾、胃的共同作用下化生、敷布，血则由中焦“蒸津液，泌糟粕，化其精微”而成。津、血源自谷食，同出中焦，并且双方存在相互转化的生理关系。“津液和调，变化而赤为血”，津之稠浊者充养脉道，成为血的重要组成部分。血行冲和，为脉所束，其中精微可以渗出脉外化为津液濡润周身[1]。津与血作为构成人体的基本物质，在气化作用下出入脉之内外，互资互用，协同维持体液的动态平衡[2]。

1.2 血水同病 津与血在生理上同源互化，病理上往往表现为血水同病。津病化水，可成痰、饮、湿浊，水行不拘，与血运同为一气。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗……而积皆成矣。”描述了痰瘀互结状态的形成，是血水同病理论之先导。《金匮要略》在此基础上提出“血不利则为水”的病证机制，并创立活血利水法治疗水气病[3]。后世医家关于血水同病的论述，如朱丹溪论痰核癥瘕时，指出“痰挟瘀血，遂成窠囊”；张景岳则认为“水不利亦为血”；唐容川于《血证论》中详述气、血、水、火关系，并提出“水病不离乎血，血病不离乎水”的论断。针对血水的病理状态，调节一方而使另一方间接获效，这样的治疗原则对中医临证极具启发意义。

1.3 血压思辨 中医主要从眩晕、头痛的主症辨治高血压病，肝气功能失调为病机根本，从肝郁、肝火、肝风论治，以疏肝行气、柔养肝体、清泻肝火、镇肝息风为治疗大法，同时结合脏腑关系，辨证应用滋水涵木、清心泻子、扶助脾土、预防传变等方法调和机体阴阳虚实。然而，固守于脏腑功能层面、忽略病理产物的直接影响，所予方药有时效果差强人意。另一方面，高血压病症状复杂，眩晕、头痛也不完全因血压升高引起，这是分属于不同医学体系下的两类疾病，笔者认为，不可以因为临床表现存在诸多相似而盲目对应。人体是自然存在的，医学不过是解释其中奥秘的语言。面对西医定义的病症，在明确相应的中医诊断之前，必须全面、深刻地体悟这个自然人所呈现出的“象”，而不是以惯性思维跳跃到中医的病名。

细观西医之高血压病，初起以细小动脉痉挛、硬化为病理改变，此时可无明显不适，或见头颈部典型症状，逐渐发展致大、中动脉脂质沉积及粥样斑块形成，最终并发靶器官血管的不可逆损伤。因此，血脉可以是本病的基础病位。营血与津液同行脉中，病若一气连理，治则血水同行。同时，有临床研究表明，高血压病与血脂、血糖、尿酸的异常升高存在相关性[4]。有机代谢产物的过分累积，正是精微运化失司、痰饮水湿停聚的征象，在这一病理变化下出现血压关联性升高，符合中医血水同病的理论内涵。结合笔者临床观察，高血压病患者时常表露“水象”特点，如形体肥胖、颜面或下肢水肿、小便量少、大便溏泄、脉滑等。

运用中医思维辨析西医的高血压病，可以发现血水同病是这类患者较为突出的特征。不可否认的是，血水的病理演变与脏腑功能异常密切相关。因此，本文以血水为外证，五脏气化为内核，从血病治水、血水同治角度对高血压病的辨析展开讨论。

2 病机浅析

以血水病理表现为着眼点，结合脏腑、八纲辨证，浅析高血压病病机如下。

2.1 水气亢逆，血热弛张 钱林超教授指出，肝郁化热、饮邪内停是高血压病发作的关键[5]。一般症见血压急进性升高，头痛、紧、胀，或为眩晕目胀，程度剧烈。这是在交感神经过度兴奋的情况下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，负反馈机制障碍，引发血管收缩、水钠潴留，血行阻力与循环血量增加，从而导致血压升高。大多数患者平素急躁易怒，面赤气粗，声音洪亮，可有目下或足踝部浮肿，或小便量少，泛恶欲呕，舌质红，苔腻或滑，脉象弦紧洪滑。此证以肝火、血热、水饮为病理因素，肝木疏泄失职，气机不畅，影响津液敷布，易停聚为水邪。气郁日久化火，火气躁动攻冲，血与水相并，随逆气而升，即扰乱血脉、激动心神、上犯清阳而发病。

2.2 阳不化饮，血涩失和 高血压病不仅可以表现为实热证型，如赵凤林教授认为阳虚同样是高血压病的重要因素[6]。这一类患者，尤其是血管条件良好的中青年患者，往往以舒张压升高更为突出。四末乃诸阳之本，阳气不足，感触寒凉，首先导致周围血管拘急，外周阻力增加，因而舒张压升高明显。患者常常表现出畏寒恶风，肢冷便溏，不喜食凉饮冷，舌质淡胖滑嫩，边尖齿痕，脉弦紧而兼有沉、细或无力等虚寒征象[7]。脾肾阳气受损，温运、蒸腾、气化功能失司，水津不布，聚而成饮，停留血分[8]，或外受寒邪，卫表闭塞，水不作汗，困于血脉，皆可影响周身气化，导致营血失和、涩滞不畅。脏腑阳气虚馁引起的机体病变，反应到局部血脉上，即可能表现为血压升高。

2.3 精微胶滞，痰阻血浊 临床可见部分患者血压异常升高，伴见血压变异性增大，却不具备典型症状，反而兼有凝血机制或血糖、血脂、尿酸等生化指标的异常。此时的病变机要被王新陆教授称之为“血浊”[9]，即血液中分子成分的改变、脂质斑块的形成，引起管腔狭窄、血流动力学变异，加之生化异常诱导的一氧化氮（NO）活性降低，血管舒张功能减退，表现为以收缩压为主的血压升高[10]。这是瘀血、痰湿胶结沆瀣的前驱过程，以脾胃失健为主、为先，精微纳化失常，垢积为浊邪，血与津液无从化生，失于清纯，流行缓涩。随着病情的进展，渐成实质的病理产物又将加重脏气功能紊乱，肝脏疏达不及，土木壅滞，浊邪害清，出现面垢眵多、痰鸣口黏、胸闷腹满、身重肢麻、口唇青紫、舌黯苔腻等痰阻血瘀的表现[11]。同时，“水气滞于经络，则血脉不行”，痰瘀结聚又直接影响脉道通利，导致心气受阻，脉络不和，容易表现为血压异常。

3 治法刍议

高血压病病在血脉，以心血为基础，水液代谢失调可以是发病的直接原因[12]，特别是当血水问题成为主要矛盾时，在调节脏腑阴阳的基础上，参以血水论治，对于调控血压、改善症状，以及并发症的防治都具有不可忽视的意义。

3.1 泻水凉血法 此法的主旨在泻水逐饮，泻水邪以清血分火热，适用于饮邪盛实，攻冲血脉，逆气而上引发的高血压病。以水饮内停、肝火上炎为主要征象，证属邪实亢盛。此时的治疗强调祛邪为主，辅以固正，利水逐饮，降气清火，水去则血病得平。药味多择清凉、苦泻，以折其上炎之势，导水火下行。如川牛膝、泽泻、茯苓等味，甚则如大黄、桑白皮、葶苈子、牵牛子，再配合龙胆草、钩藤、桑叶、菊花、地龙、路路通等，凉肝息风，通络解痉[13]。脏腑、八纲联合血水辨治，用药标本同调，更有利于增强疗效。

3.2 散水和血法 针对阳虚为本，水寒为标的高血压病，治之宜温阳镇水与通阳利水并用[14]，饮邪消散则血脉得宁。治疗多择温通、温散之类，佐用利水除标邪之品，如真武汤、五苓散中桂枝、茯苓的配伍，温心阳以镇水，调脾胃而化饮[15]。亦可加用巴戟天、仙茅、仙灵脾、杜仲等，温肾暖脾，或辅以辛通解表，如葛根、防风、羌活等。在内，助阳抑阴，消化水饮而扶正澄源；于外，驱寒开腠，引水邪自内向外以表而散。邪正兼顾，表里营卫和调[16]，药后或得小便利，或得潮汗出，此皆五脏阳气得复，饮邪四散流行，血水归于和平之表现。

3.3 化浊行瘀法 应对痰瘀互结之高血压病，治疗的关键在于调和血水黏着的异常状态，活血利水，化痰消瘀。处方可用王新陆教授的化浊行血汤[10]，全方澄源消积，活血通泻，以荷叶、虎杖利水除湿，赤芍、水蛭行血通络，决明子与酒大黄通利二便、降浊祛邪，焦山楂“消癥瘕痰饮”，路路通“通行十二经穴”，妙用何首乌补益肝肾、滋养阴血，谨防攻伐之品过用伤正，兼具降脂清血之功。病在血分而不离治水化浊，正如唐容川所言“调血必先治水，治水即以治血”。水行痰消，化胶结，驱痰瘀，最终调畅血脉使其通利。

4 结语

水与血相互维系，“血病不离乎水”，根据血水同病的症状特点调治高血压病，是对本病中医诊疗思路的补充。现代临床实践中，皮秀国[17]擅用真武汤加味，温阳利水治疗原发性高血压病；王晓林[18]采用对照试验证实利水法的降压成效；马连珍则认为痰饮、血瘀为其病理产物，湿邪是病证关键，主张以利湿为本辨治高血压病[19]。可见，血水同治法对于血压的控制和症状的改善具有显著意义，值得临床推广应用。