舒鹏主任治疗妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿经验探析*

陈晓雪 ，阮帅 ，顾苏平 ，舒鹏

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.南京中医药大学，南京 210029）

下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后或放疗后的主要并发症之一，主要是由于手术或放疗损伤了淋巴管，淋巴回流通路受阻，大量淋巴液进入组织间隙，从而导致下肢水肿。如果早期没有进行治疗，下肢淋巴水肿长期存在，会形成皮肤组织纤维化，晚期形成象皮肿，关节活动受限甚至机能丧失[1]。西医目前对于下肢淋巴水肿尚无安全有效的治疗药物，经按摩、穿戴弹力袜、理疗等保守治疗后均无效者，可考虑外科手术，但疗效存有争议[2]。尽管淋巴水肿不属于致命性疾病，但活动受限和下肢外观异常对女性患者的生理和心理方面造成了极大困扰，严重影响其生活质量[3]。

舒鹏系江苏省中医院肿瘤内科主任医师，博士研究生导师，从事临床工作20余年，对妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿患者，舒主任自拟健脾补肾通络方治疗，随症加减，临床疗效显著。笔者跟随舒主任抄方学习，现将其治疗经验进行总结。

1 病因病机

下肢淋巴水肿在中医古籍中虽未被明确提及，但其应属于中医“水肿”“脉痹”“象皮肿”“大脚风”范畴。现代医家多认为本病的形成主要与气虚、气滞、血虚、血瘀、湿、热等因素有关。武权生教授认为本病急性期病机为气滞血瘀、湿热内蕴，恢复期为气血亏虚、脉络瘀阻[4]。郑玉玲等[5]认为手术与放化疗损伤肾中阳气，故见水液停于局部。李楠[6]认为瘀血阻络、痰湿互结是本病的病因。舒主任结合各家观点及临床经验，认为妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿病位在脾、肾，病理性质为本虚标实，以脾虚肾亏为本，湿瘀阻络为标。

1.1 脾虚肾亏为本 《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，手术耗伤人体正气，加之术后化疗药损伤脾胃，脾失健运则水湿不化。《素问·逆调论》称：“肾者水脏，主津液。”《素问·水热穴论》指出：“故其本在肾。”腰部以下，属肾所主。妇科恶性肿瘤好发于中老年患者，本已肾气不足，加之手术金刃直接损伤肾气，致肾气虚衰，不能化气行水，湿聚水停。脾肾两脏亏虚可致水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。

1.2 湿瘀阻络为标 脾虚运化功能不足，生痰生湿，久则成瘀，同时气不行血，瘀滞乃生；术中金刃、术后放疗损伤脉络，且病久入络，脉络不通则瘀阻湿聚。《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“血不利则为水”，此处“水”应为“病理之水”，包括“水、湿、痰、饮”，水液留滞，壅聚于下则引起下肢水肿。此外，瘀血阻于脉络，血脉不和，经脉不得濡养，“不通则痛”“不荣则痛”，故患者患肢常伴有疼痛。

2 论治经验

2.1 健脾补肾以扶正 肾虚是妇科肿瘤发生的重要原因，肾为先天之本，肾精气亏虚，邪毒易于乘虚入侵，虚实夹杂，癌瘤形成。《脾胃论》中有言“内伤脾胃，百病由生”“脾胃之气既伤……而诸病之所由生也”，认为疾病的发生均基于脾胃受损。舒主任认为妇科恶性肿瘤患者都存在不同程度的脾肾功能受损，反复强调调理脾肾的重要性。脾胃是后天之本，脾胃失调则无以充先天；脾主运化水湿，脾失健运则水湿不化；肾气不足，推动无力，气血、津液运行受阻。

舒主任予自拟健脾补肾通络方治疗妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿。健脾补肾通络方的主方组成为：黄芪、党参、当归、生地黄、熟地黄、山茱萸、牛膝、漏芦、皂角刺、王不留行、山慈菇。方中黄芪、党参健运脾气，当归养血活血，3药协同补益气血，另黄芪有利水消肿之功；生地黄、熟地黄、山茱萸、牛膝补肾养阴；漏芦、皂角刺、王不留行、山慈菇通络活血，散结消肿。诸药配合，共达下肢病所，有健脾补肾、祛瘀通络之功。此方主要用于有下肢水肿，劳累后加重，腰膝酸软，小便短少或正常，面色萎黄或白，神疲肢倦，舌质淡，体胖，苔白腻或白滑，脉弦细或沉迟无力等脾虚肾亏表现的患者。临证见形寒畏冷，小便清长者，加制附片、肉桂等温阳化气；肝郁气滞明显者，加柴胡、郁金、木香以芳香行气；水湿偏盛者，加苍术、泽兰、泽泻等以渗湿消肿；血瘀久滞者，加蜈蚣、水蛭、全蝎以破血祛瘀、攻毒祛邪；痰湿凝结者，加浙贝母、陈皮、法半夏、海藻、牡蛎以化痰散结。临床使用时根据患者的具体情况，随症加减。舒主任用药平和，脾肾兼顾，扶正固本，力求补益而不滋腻，祛邪而不伤正。

2.2 化瘀利湿以祛邪 瘀血既是病理产物，亦是病因。患者下肢肿胀，增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，或舌质淡暗，有瘀斑，脉弦涩或沉弦，均属瘀血。治疗上应活血化瘀，取血行水亦行之意。舒主任指出，化瘀祛邪易伤正气，临床要根据患者血瘀程度，即下肢皮肤增厚程度选择用药：轻度常用川芎、当归、桃仁、红花等，活血行气；中度用三棱、莪术破血行气；重度酌加水蛭、全蝎、土鳖虫等虫类药，破血逐瘀通络。另外，如果患者下肢有疼痛感，可合用蒲黄、五灵脂、当归、鸡血藤等药化瘀止痛、活血补血，以奏“通则不痛”“荣则不痛”之功。

回流受阻的淋巴液即为“病理之水”，水湿壅聚于下引起下肢水肿。舒主任强调治宜淡渗利水，不主张使用峻下逐水药物，如牵牛子、芫花、甘遂等，因其峻下之力猛，易伤正气。临床常用茯苓、茯苓皮、薏苡仁、泽泻、玉米须等药渗湿消肿。本病急性期可表现为水肿皮肤色红，温度高，小便黄，口干欲饮，舌苔黄腻等湿从热化表现，可合用四妙丸（苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁）清利下焦湿热，不宜使用大量清热解毒药物，因苦寒伤胃，后天之本受损则先天之本失充，可酌情少量配伍金银花、连翘、土茯苓等药清热解毒。

2.3 疏肝理脾调气机 女子以肝为先天，肝主疏泄，调畅气机，促进血液与津液运行输布，肝郁气滞、气机不畅则血行不通、津液不布，从而加重病情；肝脾相互为用，情志不畅，木不疏土，脾失健运，气机阻滞，痰湿从生。由于下肢外形改变，患者自尊心容易受挫，往往伴随抑郁症状[7]。舒主任尤为注重患者的心理疏导，在治疗上常用逍遥散为主方加减，方中柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血柔肝，白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源。诸药合用，肝脾同治，使肝郁得疏，脾弱得复。

2.4 同时治疗原发病 舒主任认为，治疗下肢淋巴水肿时必须要兼顾妇科肿瘤治疗，积极治疗原发病，预防术后复发和转移，实现最大的生存获益。健脾补肾通络方中漏芦、皂角刺、王不留行、山慈菇具有抗肿瘤的作用。现代药理学研究证明，漏芦的主要成分植物蜕皮激素、萜类、噻吩等具有抗肿瘤、抗炎、镇痛和增强免疫作用[8]；皂角刺主要为三萜及皂苷、黄酮、酚酸、香豆素等化学成分，具有提高免疫力、抗肿瘤、抗凝血等作用[9]；王不留行的总皂苷、三萜皂苷、环肽类成分具有抑制肿瘤生长、抗肿瘤作用[10]；山慈菇的主要成分为菲类、联苄类、萜类，具有抗肿瘤、抗血管生成、降低血压、抗菌作用[11]。另外，舒主任常配伍具有搜风通络、活血祛瘀、攻毒祛邪作用的虫类药，如蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙等。虫类药可以通过诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖及肿瘤细胞转移、抗新生血管生成、提高机体免疫力等途径达到抗癌防复的目的[12]。虫类药虽抗肿瘤效果较好，但应严格控制药物数量及剂量，虫类药物多为有毒之品，且含动物异体蛋白可引起过敏反应，临床使用时需从小剂量开始，可从1 g起用，依据患者服药后反应加减，最多不宜超过5 g，且虫类药药味不宜过多，一般选用2～3味即可。

3 典型病案

患者女性，58岁，2020年5月7日初诊。患者系子宫内膜恶性肿瘤术后3年余，放化疗后出现左下肢水肿，久治不愈，为进一步治疗至舒主任处就诊。患者现左下肢凹陷性水肿，皮温触之未见明显异常，腿、足围记录情况：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周径分别为26、32、50、60、66 cm。患者自诉左下肢肿胀疼痛剧烈、畏寒，胃脘不适，胀满嗳气，下肢B超检查未发现血栓，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：子宫内膜恶性肿瘤；中医诊断：妇科瘤病（脾肾两虚证）。舒主任治以健脾补肾，化瘀利湿，方用健脾补肾通络方加味：生黄芪 30 g，炙黄芪 30 g，当归10 g，生地黄10 g，牛膝 10 g，柴胡 6 g，漏芦 15 g，皂角刺 10 g，王不留行 10 g，山慈菇 15 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，海藻10 g，浙贝母 10 g，水蛭 5 g，地龙 10 g，金银花 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，防己 10 g，泽兰 15 g，泽泻15 g，炙鸡内金 10 g，炙甘草 5 g。14 剂，每日 1 剂，早晚温服。

2诊：患者诉左下肢肿胀有所减轻，时有疼痛，下肢畏寒稍有好转。测量腿、足围：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周径分别为 26、30、50、59、66 cm。舒主任在原方基础上加强温通、化瘀之力，加肉桂3 g，麻黄6 g，鹿角胶10 g，三七粉3 g。此后患者坚持服药2个月，至5诊时患者左下肢疼痛明显好转，测量腿、足围：足背上5 cm、踝上 5 cm、膝下 10 cm、膝上 10 cm、膝上20 cm 的周径分别为 25、29、47.5、59、65 cm。与初诊时比较，患侧腿、足围减少1～3 cm，确有疗效（患者健侧腿、足围：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周径分别为 24、25、44、52、60 cm）。

按语：患者为中老年女性，妇科恶性肿瘤术后进行放化疗，手术极易耗伤人体正气，放疗损伤脉络，化疗药物苦寒伤胃。该病患病位在肾，与脾胃相关，症见患肢肿胀疼痛剧烈，畏寒，胃脘不适，胀满嗳气，舌淡苔白，脉沉细等，结合症状及舌脉故辨证为脾虚肾亏，湿瘀阻络，以健脾补肾，化瘀利湿为基本治则，自拟健脾补肾通络方加减。组方中黄芪、当归合用健脾益气，生地黄、牛膝滋肾益精。患者脾胃功能失常，气机失于调摄，故见胃脘不适，胀满嗳气，加柴胡调畅气机，漏芦、皂角刺、王不留行、山慈菇通络散结止痛，同时具有抗肿瘤作用。水湿结聚成痰，以海藻、浙贝母、龙骨、牡蛎化痰软坚。久病入血络，瘀阻脉络不通则痛，以水蛭、地龙破血祛瘀，通络止痛。因患者脾胃虚弱，气血生化乏源，卫气不充，则机体失于温煦，故见畏寒，以干姜、桂枝健脾温阳；防己、泽兰、泽泻利水消肿，使湿邪有出路；炙鸡内金、炙甘草调和诸药。诸药合用健脾补肾，化瘀利湿以达扶正祛邪之功。

4 总结

在下肢淋巴水肿辨证时，应始终抓住“脾虚肾亏，湿瘀阻络”的病机特点，合理进行健脾补肾、化瘀利湿。在临床实践中，还需要兼顾疏肝理脾，同时治疗妇科恶性肿瘤原发病，不仅可以改善下肢水肿情况，提高患者生活质量，更可防止妇科恶性肿瘤复发，延长生存周期。