贾六金教授治疗儿童免疫性血小板减少症经验撷萃*

刘娜 ，骆雯雯 ，张焱 ，袁叶

（1.山西中医药大学，太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，太原 030024）

贾六金教授系首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治学严谨，临床经验丰富，提倡：1）中西医结合，优势互补。2）纵横识病，动态辨证。3）脏腑证治，突出肺脾。4）多法并举，善用清法、和法。精儿科，通全科，悬壶济世60余载，在诊治小儿血液系统疾病方面积累了丰富的经验。

免疫性血小板减少症（ITP）又称特发性血小板减少性紫癜，是儿童临床常见的免疫性出血性疾病，各年龄段均可发生，其年发病率约为4～5/10万[1]，多见于四肢，如易碰撞部位的皮肤、黏膜出现针尖样大小出血点，可伴有鼻衄或齿衄等其他出血现象，严重者有脑出血风险，同时有血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良、束臂试验阳性的特点[2]。其临床主要依据病史、临床表现、实验室检查进行诊断，可见血小板计数减少并排除可以引起血小板减少的其他疾病，伴见骨髓巨核细胞数量正常或增多、产板巨核细胞减少等[3]。西医采用糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、免疫抑制剂、脾脏切除等方式治疗，但病情易反复，不良反应较多，费用较高[4]。此病可归于中医血证、紫斑、肌衄、虚劳等范畴，中医审证求因，治病求本，辨证施治，临床疗效明显且不良反应少。贾六金教授提出以扶正祛邪，清补同施之法治疗ITP，疗效显著，现将贾六金教授经验总结如下。

1 病因病机

1.1 脾肾两虚，气血不足 人身之中，气为卫，血为营，营血为脾胃禀水谷之精所化生，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，可调和于五脏，洒陈于六腑以灌溉一身。血与五脏相关，与脾肾关系最为密切。中焦受气取汁，变化生血，同时脾气统摄血液不溢出脉外。肾藏精，精血同源以化生，故血源于肾，如《张氏医通·诸血门》载：“精不泄，归精于肝而化清血。”西医认为血小板来源于骨髓中成熟的巨核细胞，是血液中的重要成分，并直接参与人体的止血凝血机制。将西医与中医的观点融会贯通，可发现血小板的产生及其作用机制与中医血生于脾、源于肾、脾主统血等理论不谋而合。

小儿本有肺、脾、肾不足的生理特点，先天禀赋不足，或病后失调，脏腑损伤，脾虚无以化气血，营卫失其化生之源无力抗邪或肾虚精气匮乏，精血不足以互为化生，出现阴血不足，正气亏虚，外感诸邪致病。脾虚失其统摄血液之责，肾失封藏，精微外泄，长期慢性出血又可致血亏而精损，出现脾肾两虚。故脾肾两虚，气血不足乃为病之本。西医认为ITP是由自身抗体与血小板抗原结合，使血小板被破坏出现血小板寿命缩短、数量减少导致出血，另外同抗血小板抗体作用于骨髓巨核细胞，导致血小板生成减少[2]。其发病机制正与中医脾肾两虚、气血不足相对应，中医与西医认识该病可谓殊途同归。

1.2 外邪侵袭，化热伤络 《幼科金针》言：“小儿稍有寒热，或生青紫斑点，大小不一，但有点而无头，色紫若葡萄。发于头面者点小，身上者点大，此表证相干，直中胃腑，邪毒传攻，必致牙宣。”可见小儿血证发生与邪毒侵袭有关。小儿脏腑娇嫩，形气未实，极易感邪，且为纯阳之体，平素所患热病最多，外感六淫，内伤饮食，气留不行，血壅不濡，化热妄动，迫血妄行发为紫癜，如《景岳全书》言：“动血之初多由火。”诸般热邪皆可伤络导致血溢脉外，正如《黄帝内经》云：“不远热则热至，血溢、血泄之病生矣。”西医认为ITP多由病毒感染引发[2]，而病毒感染等原因可归属于中医邪气范畴。

1.3 血失常道，变化瘀血 血妄行于脉外成离经之血，未得及时消散为瘀血，如《血证论》言：“离经之血虽清血，清血亦是瘀血。”且邪热焦灼津液，热与血结成瘀，或因久病气虚，血运无力而致瘀，或前医不明清解之法，见出血便用收涩敛血药物，也可致血滞不行。久病瘀血凝积不去，阻碍新血不生，阴血不得归经，又可致血溢于脉外。是以瘀血既为病理产物，又为致病因素，影响疾病的转归与发展，不可不顾。

贾六金教授认为先天禀赋不足，或邪毒耗伤气血，而余邪不尽者，病情则由实转虚，或虚实夹杂，如《医宗金鉴》言：“青紫斑点其色反淡，久则令人虚羸。”ITP病机当立足脾肾两虚、气血不足为本，诸般邪气化热迫血妄行脉外是疾病的主要病因，离经之血是疾病发展过程中的重要一环，以热、虚、瘀为主要病机。

2 治则方药

贾六金教授治以清散余邪，补血养血，活血止血。方用六味地黄丸合八珍汤加减，常用药物包括熟地黄、山药、山茱萸、太子参、白术、茯苓、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、金银花、连翘、大青叶、紫花地丁等。

2.1 补先后之本，养气血 肾藏先天之精，为生命之源，地黄丸出自《小儿药证直决》，可治小儿胎禀不足，补真阴，除百病。贾六金教授认为小儿肾脏常虚，肾阴肾阳未充盈、成熟，肾无实证之理，故擅长用地黄丸中“三补”治疗小儿肾虚诸证，本病亦然。其中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山茱萸补益肝肾、涩精秘气，山药补脾肾、补阴固精，肝、脾、肾并补，以补肾治本为主，此为“三补”，熟地黄更可大补精血，精血足则真阳自生，山药、山茱萸又可固气生阳，真阳生火旺脾以生气血，共奏先后天并补之功。

人之所赖以为生者，血与气也，阴血藉于阳气以运行周身。患儿脾肾不足或久病伤及气血，导致气血两虚，当以养其气血，固其正气。《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”此为治血之要旨。八珍汤为气血双补代表方，《医方考》言：“血气俱虚者，此方主之。人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养者也。是方也，人参、白术、茯苓、甘草，甘温之品也，所以补气；当归、川芎、芍药、熟地黄，质润之品也，所以补血。气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养。形体既充，则百邪不入，故人乐有药饵焉。”脾胃为气血生化之源，血难成且易损，故治疗血病当求血药，血药亦有阴阳之属，如当归、川芎补血之阳，白芍、熟地黄益血之阴。复脾胃化生气血之职，当补虚除湿、行滞调气，人参、白术、茯苓补脾，白术燥湿，茯苓渗湿，人参大补元气，阳生阴自长，气壮可摄血。脾生血，统血归经，贾六金教授临床治疗血证不论阴阳，多以固护脾胃视为收工良策。

2.2 除诸般热邪，自然安 究其病因，源于邪毒外侵化热迫血妄行所致，余邪不尽，郁而不散。肾气丸为补水之剂，水足可济火，贾六金教授以“三补”滋真水以制贼火，又可防前医使用激素等药物致阴虚内热之象，以壮水制阳。再以金银花、连翘、大青叶、紫花地丁等紧追余邪，金银花与连翘为贾六金教授常用药对，辛凉透邪清热，又芳香避秽解毒，针对温热病，毒热未尽者，常相须为用，金银花素有补虚养血之功，牡丹皮善入血分，清透阴分伏邪，大青叶、紫花地丁清解血分热邪又可凉血消斑。诸般热邪皆除，血无所扰，可循行常道流行于全身。贾六金教授治疗该病补正不忘祛邪，邪气一去，补自可得力。

2.3 祛离经之血，安其道 旧血不去，新血难生，且旧血妄行已失常道，不祛瘀血，恐血以妄为常。贾六金教授以川芎通行上下、活血祛瘀，当归生新血又活血，牡丹皮、赤芍具活血祛瘀、清热凉血之功，可兼顾血中伏热。依证用仙鹤草、茜草、白茅根等凉血活血止血之品，此为贾六金教授常用药组，广泛用于多种出血证，尤白茅根疗效可靠、安全，性味甘甜。仙鹤草可增加血小板数目，促进血液凝固，且有补虚之功，临床各医家使用颇有成效[5]。贾六金教授治疗该病，活血化瘀法贯穿始终，以期复血之常道。

3 典型病案

3.1 病案1 患儿男性，5个月，2020年8月17日初诊，主因双下肢皮肤出现出血点近2个月前来就诊。患儿2个月前因感冒后双下肢出现出血点，就诊于山西省儿童医院，查血常规示血小板计数2.2×1010/L，骨髓涂片正常，排除继发性因素及其他导致血小板减少的原因，诊断为ITP。患儿先后3次住院，以丙种球蛋白、醋酸泼尼松片、小牛脾提取物注射液、酚磺乙胺等治疗，血小板计数在2.0×1010～9.6×1010/L，2020年8月17日血小板计数7.9×1010/L。自发病以来，患儿纳食尚可，睡眠可，二便调。查体：发育正常，营养中等，面色少华，双下肢皮肤散见淡红色针尖大小出血点。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。诊断：紫癜。病机：气血不足，余邪不尽。方药：熟地黄6 g，山药 6 g，山茱萸 6 g，当归 6 g，川芎 6 g，赤芍6 g，党参 6 g，炒白术 6 g，茯苓 6 g，金银花 6 g，连翘6 g，大青叶 6 g，紫花地丁 6 g，甘草 6 g，10 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2020年8月31日）：2020年8月24日患儿于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数1.40×1011/L，双下肢出血点变淡，无其他不适，于首诊方加砂仁6 g，继服10剂。

3诊（2020年9月14日）：2020年9月14日患儿于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数3.92×1011/L，双下肢出血点消退，近几日咳嗽，鼻流清涕，有痰未见咳出，未发烧，便糊状，每日3次，于首诊方加浙贝母6 g，紫苏叶6 g，辛夷6 g，10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年12 月21 日患儿因感冒复诊，当日于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数4.12×1011/L，已恢复正常。嘱患者家属定期复查血常规，避风寒，不适随诊。

按语：患儿明确诊断为ITP，以西药连续治疗近2个月，病情反复，血小板计数停药复降。贾六金教授认为患儿气血已伤，余邪未尽，当补血活血，凉血止血，清热解毒，病邪未尽，元气虚弱不堪重补，当从容和缓以补之，予六味地黄丸合八珍汤养血生髓，金银花、连翘、大青叶、紫花地丁清热解毒清余邪，恐药物滋腻碍胃加砂仁佐之。贾六金教授常伍阿胶、龟甲、鳖甲之物，阿胶为血肉有情之品，可蕴养一身精血。《本草通玄》中称龟甲能益大肠，使人进食，用龟甲又少滋腻碍胃之弊。以黄精补益脾、肺、肾，非常符合小儿生理特点，其功同人参、黄芪而不燥，效同当归、白芍而不腻，故贾六金教授提出小儿虚证不离黄精。患儿治疗后血小板计数不断升高，维持在 3.52×1011～3.92×1011/L，纵使患儿在治疗期间出现感冒症状，血小板计数亦并未受病情变化而降低。2个月后患儿再次因感冒就诊，复查血小板计数已恢复正常。

3.2 病案2 患儿男性，13岁，2020年8月12日初诊，主因双下肢反复出现出血点近半年就诊。患儿半年前感冒后全身出现针尖样出血点，就诊于山西医科大学第一医院，查血常规示血小板计数8.0×109/L，骨髓涂片正常，确诊为ITP，既往经人免疫球蛋白冲击疗法、醋酸泼尼松片以及中药（具体药物不详）治疗后，血小板计数在8.0×109～4.0×1010/L，2020年7月28日查血小板计数为1.2×1010/L。自发病以来，患儿纳食可，睡眠可，二便调。查体：发育正常，营养中等，面色少华，双下肢皮肤可见针尖大小出血点，右膝可见1处黄豆大小瘀斑。诊断：紫癜。病机：气血不足，余邪未尽。方药：熟地黄12 g，山药12 g，山茱萸 12 g，当归 12 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，党参 12 g，炒白术 12 g，茯苓 12 g，金银花 10 g，连翘10 g，大青叶 10 g，紫花地丁 10 g，甘草 6 g，10 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2020年9月3日）：2020年9月1日患儿于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数5.2×1010/L，出血点颜色变淡，右膝瘀斑消失，2 d前患儿晨起打喷嚏，于首诊方中加辛夷10 g，防风10 g，10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3诊（2020年9月22日）：2020年9月22日患儿于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数1.01×1011/L，现无出血点，无其他不适，于2诊方中去熟地黄、防风、辛夷，加生地黄12 g，牡丹皮12 g，12剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

4诊（2021年1月21日）：2020年12月27日于山西中医药大学附属医院复查血常规示血小板计数2.62×1011/L，家长诉近1个月连续监测血小板计数均高于2.0×1011/L，无出血现象，欲继续调养，于3诊方去党参，加太子参12 g，12剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱其定期复查血常规。

近期患儿父亲因身体不适前来就诊，诉患儿停药近3个月，血小板计数维持在正常范围。

按语：患儿病程迁延近半年，时有出血现象，来诊时可见皮肤瘀点、瘀斑，病久气血愈虚，况尚有余邪潜伏，故以六味地黄丸合八珍汤补养气血，加入金银花、连翘、大青叶、紫花地丁清解余邪，凉血消斑，以求邪去气血得安。患儿有外感之象，加辛夷、防风以驱风固本。病程虽久，尚有余邪未清，以牡丹皮凉血祛瘀，继清血中伏邪，生地黄易熟地黄，滋阴养血，同时消瘀血、通经。贾六金教授认为阳盛则生阴病，即使未见临床症状，也应注重病情发展趋势，予性平、补气生津之太子参，可津血同源而相生，有救阴不在血，而在津与汗之理。贾六金教授临床注重正邪消长之势，参考ITP的临床分期，大抵分为新诊断ITP多重祛邪为安，持续性ITP当补正祛邪齐头并进，慢性ITP重在扶正，治疗全程不忘活血化瘀，临床效果理想，药简功著。

4 小结

ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，现代治疗方法短期疗效显著但病情易反复。贾六金教授将中医、西医融会贯通认识ITP。脾肾两虚为本，血失统摄溢出脉外，气血化生不足，以六味地黄丸合八珍汤治疗，共成先、后天同补之功。邪毒化热为标，热迫血行于脉外，祛其热，血不治自归经。消散离经瘀血贯穿疾病治疗始终，以安常道。临证判断病期、病位、病性、病机，把握“热、虚、瘀”的病机变化，注重邪正消长之势，虚实之间的转化，并权衡清补两法，标本同治，临床常收获奇效。