陈震霖教授从痰、瘀论治肉芽肿性乳腺炎经验总结*

张普 ，陈震霖 ，陈羽佩 ，张世园 ，张秀蕾 ，张硕

（1.陕西中医药大学，咸阳 712046；2.北京中医药大学，北京 100029）

肉芽肿性乳腺炎（GM）是一种局限于乳腺小叶的无干酪样坏死的良性、慢性、炎症性乳腺疾病[1]，主要表现为突然增大的乳房肿块，伴或不伴疼痛，无发热，若迁延不愈可形成窦管和窦道，部分患者还会伴有结节性红斑和多处关节疼痛等现象。西医认为GM发病主要与妊娠、哺乳、服用避孕药等相关，高泌乳素血症、自身免疫性疾病、乳房外伤或畸形、感染等因素也是导致该病发生的高危因素[2-4]。激素比例的失衡或其他各种病因，引起乳腺导管上皮损伤或乳腺导管及乳腺小叶的异常发育，脂质、蛋白质样分泌物外溢到小叶结缔组织内引起局部的超敏反应或小叶间结缔组织发生炎症反应[5-6]，从而导致乳腺肉芽肿形成而发病。西医治疗GM的主要方法有药物治疗和手术治疗[7]，其他方法应用于GM也取得了一定的临床疗效，如自血疗法联合甲泼尼龙、微创旋切术治疗成脓期GM等[8-10]。刘丽芳教授认为该病的病因病机与阴疽相似，采用温阳法治疗该病，方用阳和汤加减[11]。林毅教授认为治疗该病应“燮理阴阳，内外结合”[12]。唐汉钧认为治疗该病要以清肝疏肝为主，消法贯穿于治疗的始终[13]。部分医家认为可以从脏腑风湿论治[14]。陈教授从痰、瘀论治GM，治疗上以燥湿化痰、疏肝解郁、补血化瘀为治则，方选自拟疏肝消痈汤。

1 痰、瘀致病

朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”的观点，痰为阴邪易阻遏阳气，致气血运行不畅，痰瘀阻于乳络形成乳房结块，脾居中焦，主运化，为全身气血津液运化之枢纽，若脾气虚弱，脾失健运，津液失司，湿浊内蕴聚而成痰，阻于乳络，形成乳房结块[15]。若情志不畅，郁怒伤肝，肝主疏泄功能障碍，肝气郁结，郁而化热，热灼津液，炼液为痰，痰气互结，阻于乳络形成乳房结块，且热盛易化腐成脓形成瘘管、窦道，致使疾病迁延难愈[16]。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”妇人以血为本，以气为用[17]。女性的经、孕、产、乳均以血为用，皆易耗血。气为血之帅，气能生血行血。气虚无力推动血液运行可导致血瘀，瘀血结于乳络则形成乳房结块，郁久化热，热盛肉腐而成脓，瘀血阻滞乳络，乳络不通，不通则痛，引起乳房疼痛[18]。血为气之母，血能养气载气。血虚不能载气，导致气滞血瘀，瘀血与气滞相互作用阻滞乳络，形成乳房结块，血虚导致乳络失养，不荣则痛，发为乳房疼痛。

2 陈震霖教授经验

2.1 燥湿化痰 陈教授认为脾虚易酿湿生痰，肥甘厚味易化湿生痰，痰邪阻于乳络形成乳房结块，治以燥湿化痰为主。宋代本草著作《本草衍义》记载：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也。脾恶湿，湿则濡而困，困则不能制水。”[19]临证时多选用半夏，取其燥湿化痰、消痞散结之用[20]。《外科正宗》常将半夏与海藻、昆布等药同用，共奏化痰软坚之效。故陈教授善用半夏来燥湿化痰散结。

2.2 疏肝解郁 陈教授认为情志失调，易致肝气郁滞，郁久化火，炼液为痰，痰瘀互结阻于乳络形成结块。肝为刚脏，具有燥急刚强的生理特性，方中柴胡辛行苦泻，性善调达肝气，疏肝解郁，透邪外出，为疏肝解郁之主药[21]。肝气得疏，全身气机的功能得复，便从根本上截断肝郁气结的产生。加入川芎助柴胡以疏肝经之郁滞，两药相合，增行气活血止痛之效；加白芍以促进敛阴柔肝、止痛之效。故陈教授善用柴胡以疏肝解郁止痛。

2.3 补血化瘀 陈教授认为气血不足，冲任失调，气虚血瘀，相互影响形成恶性循环，导致疾病的发生或加重，临证时需运用补血化瘀的中药。当归、川芎均始载于《神农本草经》，药用历史悠久，川芎被称为“血中气药”，当归为“女科之圣药”。当归偏养血和血，川芎偏行血散血，两药相使配对同用，互制其短而展其长，气血兼顾，増强补血化瘀之功。两者配伍后在外周血常规指标、免疫器官调节方面也体现出了补血活血作用[22]。《仙授理伤续断秘方》取熟地黄滋阴补血之效[23]，女子以血为用，机体常处于营血虚滞的状态，故加用熟地黄以滋阴补血，助气血生化。虚瘀互存，补血之时不忘化瘀，使新血得生瘀血得化，临证时陈教授善用三棱、莪术来破血行气散结。

基于以上经验，陈震霖教授自拟经验方疏肝消痈汤，组成：柴胡 12 g，当归 12 g，川芎 12 g，赤芍12 g，半夏 12 g，瓜蒌 30 g，海藻 12 g，昆布 12 g，浙贝母 12 g，三棱 12 g，莪术 12 g，牡蛎（先煎）30 g，熟地黄20 g。方中柴胡疏肝理气解郁，川芎活血行气，半夏、浙贝母、瓜蒌、海藻、昆布化痰散结，三棱、莪术破血行气消积，牡蛎软坚散结，熟地黄补血滋阴、补阴经以生血，当归补血活血，诸药合用共奏行气活血、化痰散结之功。

3 典型病案

患者女性，32岁，2019年11月16日初诊。主诉：发现右侧乳腺包块2周。患者自诉2周前无意间发现右侧乳腺包块，无明显红肿及疼痛，发现肿块1周后，患者前来本院门诊就诊，接诊医师为其完善相关检查，乳腺B超提示：右乳异常包块，浆细胞性乳腺炎（待查），乳腺影像报告和数据系统（BIRADS）分类为4a类，建议行病理检查。病理穿刺活检示：右侧乳腺肉芽肿性小叶炎，未见肿瘤细胞。为求进一步治疗遂来门诊，刻下症见：肿块无明显红肿疼痛，流清涕，食欲尚可，夜寐可，二便正常，舌暗红，苔白，脉滑。查体：右侧乳腺外上象限可扪及约7 cm×5 cm大小肿块，边界尚清，无粘连，活动度尚可，质硬，皮色不红，乳周无压痛感及波动感。既往史：3周前因胎停育行人工流产术。胎孕史：1（足月）-0（早产）-1（流产）-1（现存子女数）。西医诊断：GM，中医诊断：乳痈（肝郁痰凝）。治法：化痰软坚散结，并辅以疏肝理气。方用自拟疏肝消痈汤加减，方药组成：柴胡 12 g，当归 12 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，半夏 12 g，瓜蒌 30 g，海藻 12 g，昆布 12 g，浙贝母12 g，三棱 12 g，莪术 12 g，牡蛎（先煎）30 g，熟地黄20 g，桔梗 10 g，板蓝根 15 g，桂枝 10 g，7 剂，水煎，早晚分次温服。芒硝500g，分14份，每日2次，外敷。

2诊（2019年11月23日）：肿块较前缩小（约为原2/3大小），偶有刺痛，无红肿，质地较前变软，现月经第5天，时流清涕，大便每日2次，舌暗红，苔白，脉滑。治法同前，续以上方加减：去板蓝根，将川芎改为10 g，瓜蒌改为20 g，7剂，水煎，早晚分次温服。

3诊（2019年11月30日）：肿块较前缩小（约为原1/4大小），质地软，无红肿、疼痛，无流涕，食纳可，精神可，大便每日2次，不成形，小便尚可，舌质红，苔薄白，脉沉滑。治以化痰软坚，兼以健脾祛湿。2诊方去桂枝，加陈皮12 g，白术12 g，茯苓12 g，将当归、赤芍、半夏改为10 g。

4诊（2019年12月7日）：肿块较前缩小（约为原1/5大小），质地软，无红肿、疼痛，患者自诉幽门螺杆菌（Hp）感染，大便稀，不成形，每日3次，上厕所时无腹痛感。3诊方去瓜蒌、三棱、莪术、桔梗，加木香 10 g，砂仁（后下）10 g，黄连 6 g，黄芩 9 g。

5诊（2020年1月18日）：当日复查乳腺B超提示双侧乳腺未见明显异常，影像学检查示患者右侧乳腺团块已完全消失，触诊未触及异常肿块。嘱患者每半年定期复查乳腺B超，如有不适随时来诊。

按语：本案患者系小产后导致“肾-天癸-冲任-胞宫”女性生殖轴的失衡，引起气血冲任失调，瘀血内生，停留于乳房，阻塞乳络形成乳房肿块。小产后多有情志不舒，气郁不畅，肝气郁结，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，炼液为痰，易形成气滞、痰凝、血瘀，阻塞乳络则形成乳房结块。脾喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾虚运化失司，易生内湿或湿聚成痰，痰湿阻塞乳络，则形成乳房结块。故方中柴胡疏肝理气解郁，川芎活血行气，半夏、浙贝母、瓜蒌、海藻、昆布化痰散结，三棱、莪术破血行气消积，牡蛎软坚散结，熟地黄补血滋阴、补阴经以生血，当归补血活血，板蓝根清热解毒，桔梗祛痰排脓，诸药合用共奏行气活血、化痰散结之功，另用芒硝外敷发挥消肿散结之效。