引导式教育结合传统运动康复训练对脑性瘫痪患儿的影响

李利红，杨丽亚，田宁宁，龚贝贝，常继梅，康 天

(石家庄市人民医院康复科，河北 石家庄 050000)

脑性瘫痪是指小儿从出生前到出生后的一个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征[1-2]。临床主要表现为运动发育迟缓、语言障碍、感知觉障碍等多种身心发育问题[3]。脑性瘫痪不仅对患儿自身的健康发育不利，也给家庭带来沉重负担。基于此，不少医学工作者致力于开发治疗这类患儿智力与行为康复的训练方法。引导式教育通过引导、诱发和教育各种手段诱导出所要达到的目标，引导出功能障碍者学习各种功能动作、调动患者自主运动等各方面的潜力，以此来促进功能障碍的改善[4-5]。本研究通过分析引导式教育结合传统运动康复训练对脑性瘫痪患儿运动神经功能恢复和日常生活能力的影响，以期为临床治疗提供指导，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年5月至2020年5月于石家庄市人民医院康复科就诊并进行康复治疗的脑瘫患儿84例为研究对象，按照随机编号法分为对照组和观察组，每组42例。纳入标准：①符合《小儿脑性瘫痪诊疗手册》中小儿脑瘫的诊断与分型标准；②年龄小于13岁；③存在明显的运动功能障碍；④患儿家属知情且同意参与本研究。排除标准：①存在严重认知障碍，无法配合康复训练；②恶性肿瘤患者；③合并血液系统疾病；④中枢疾病导致的中枢性运动障碍；⑤合并严重心、肺、肝、肾等严重器质性疾病患者。对照组男26例，女16例；年龄11个月～10岁，平均(5.13±1.56)岁；脑瘫类型：痉挛型21例，肌张力低下型13例，手足徐动型8例；严重程度：轻度15例，中度17例，重度10例。观察组男27例，女15例；年龄10个月～9岁，平均(4.93±1.61)岁；痉挛型22例，肌张力低下型12例，手足徐动型8例；严重程度：轻度14例，中度18例，重度10例。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

对照组进行传统运动康复训练，包含物理疗法、作业疗法。物理疗法：采用被动牵拉以扩大关节活动度，激发机体主动运动，提高各肌群肌力及刺激体表感受器，促进神经发育，帮助患儿抑制各种异常姿势，建立正常运动模式，每日2次，每次30min，每周5d，连续3个月。作业疗法：包括基本的按摩、拍打、负重等有目的的训练，训练过程中注重结合患儿日常生活(自己穿衣、吃饭、如厕等)进行训练，降低上肢张力，促进肢体功能的恢复，提高身体协调能力，有助于日常生活自理能力的提高，每日1次，每次30min，每周5d，连续3个月。康复训练过程中配合药浴、针灸等治疗方法。

观察组在对照组基础上采用引导式教育，包括①成立引导式教育小组：小组成员由辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士组成，引导员负责协调和监督工作，小组成员共同负责小组患儿的生活、学习、功能训练及各种治疗，引导小组成员具有责任心与爱心，了解、关爱小组的每个患儿，小组成员相互配合，共同发挥团队作用。②认知层面的引导式管理：引导小组成员在与患儿的交流过程中，考虑到患儿的理解能力，尽可能地采用童趣化词语，制定一些童趣化的游戏，将患儿生活中常见的日常行为以游戏的形式呈现，让患儿在体验游戏乐趣时提高自己的日常生活能力。以童趣诙谐的口吻与患儿展开对话：吃饭前我们先做个小游戏好吗？我们一起猜食物的名字好吗？这个叫什么名字啊？那它是什么颜色？引起孩子的好奇心，激发学习的乐趣，之后引导孩子正常的吃饭姿势、坐姿。③节律性意向指导训练：患儿入院后根据患儿的年龄、病情程度及类型进行分组，每组3～4例，由专业的引导式教育小组指导患儿进行训练，采用儿歌或节律性语言将一些复杂性的动作分解成小的步骤，引导患儿边说边做，让语言引导动作，同时鼓励患儿家属参与训练。家属在患儿的康复训练中起到非常重要的作用，指导患者家属掌握相关要领，日常生活中可引导孩子进行康复训练。④语言引导：采用简单的、重复的儿歌训练，例如小汽车、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性动作或模拟性动作，来诱发患儿语言表达。⑤动作引导：可以通过一些口令、手势等动作引导患儿抬头、摆放体位等，以小玩具诱导患儿行走、抓握等功能。⑥交流能力：通过示范互动、亲子游戏、小组集体活动等增加与不同人群的交流机会，提高交流能力。

1.3观察指标

观察指标包括：①运动神经功能：采用粗大运动功能量表(gross motor function measure，GMFM)和精细运动功能量表(fine motor function measure，FMFM)评估患儿治疗前、治疗3个月后的运动神经功能。GMFM量表共有88个项目，包含卧位与翻身、坐位、爬和膝立位、立位、行走与跑跳五个功能区，每项评分0～3分，总分264分，分数越高，粗大运动功能越好。FMFM量表共61个项目，包含手眼协调、视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力五个部分，每项评分0～3分，总分183分，分数越高精细运动功能越好。②日常生活能力：采用日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL)评估患儿的日常生活能力，满分100分，分数越高日常生活能力越好。③比较两组患儿步行10m步数、时间及平衡能力，让患儿在直行的无障碍的通道正常行走10m，记录患儿治疗前、治疗3个月后的时间及行走步数，并采用Berg平衡量表评定患儿行走过程中的平衡能力[6]。④采用残疾儿童综合功能评定量表评估治疗前后患儿的综合能力，该量表包含50个条目，分为言语功能、认知功能、运动功能、自理动作、社会适应五个功能区，完成记2分，完成良好记1.5分，完成一半记1分，小部分完成记0.5分，不能完成记0分，总分100分[6]。⑤比较两组患儿康复疗效：若患儿的认知能力及语言表达能力等均得到了明显改善，临床症状也在逐渐改善，并且患儿主动配合性高，视为显效；若患儿只有认知能力得到相应改善，语言表达能力仍然存在较大缺陷，但与治疗前相比有所改善，并且存在明显好转倾向，视为有效；若患儿认知能力以及语言表达能力等各方面功能均无较明显改善，并且患儿治疗依从性较低，视为无效。其中总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1比较两组患儿的运动神经功能

两组患儿治疗前的GMFM评分、FMFM评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后上述评分均明显增加，且观察组改善程度优于对照组(t值分别为2.126、2.044，P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿的运动神经功能比较分)Table 1 Comparison of motor nerve function betweenthe two

2.2比较两组患儿步行10m步数、时间及平衡能力

治疗前两组患儿步行10m步数、时间及Berg平衡能力评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后均显著改善，且观察组显著优于对照组(t值分别为3.387、9.587、4.370，P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿步行10m步数、时间及平衡能力比较Table 2 Comparison of 10m walking steps,time and balance ability between the two

2.3比较两组患儿的日常生活能力

两组患儿治疗前的ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后观察组患儿的ADL评分显著高于对照组(t=5.351，P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿的日常生活能力比较分)Table 3 Comparison of activities of daily living

2.4残疾儿童综合功能评分

治疗前两组患儿的言语功能、认知功能、运动功能、自理动作、社会适应能力评差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组综合能力评分优于对照组(t值分别为4.272、2.924、2.791、4.005、3.030，P<0.05)，见表4。

表4 残疾儿童综合功能评分分)Table 4 Comprehensive function score of disabled

2.5不同脑瘫分型患儿临床疗效比较

观察组不同临床类型的患儿临床疗效不同，痉挛型与肌张力低下型的疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为5.927、5.769，P<0.05)，见表5。

表5 不同脑瘫分型患儿临床疗效比较[n(%)]Table 5 Comparison of clinical efficacy of children with different types of cerebral palsy[n(%)]

3讨论

3.1引导式教育在脑性瘫痪患儿康复训练中的重要作用

脑性瘫痪患儿的训练方法较多，传统运动康复训练对患儿的运动功能、日常生活能力均有一定的改善，但治疗时间长，患儿的配合度降低，影响治疗效果[7]。引导式教育以娱乐性和节律性意向来激发患者的兴趣和参与意识，采取康复与教育融合为一体的综合康复手段，是目前治疗脑性瘫痪患儿的最有效手段[8]。

3.2引导式教育对脑性瘫痪患儿运动神经功能恢复的影响

本研究发现治疗后观察组患儿GMFM评分、FMFM评分步行10m步数、时间及Berg平衡能力评分改善程度优于对照组。分析可能的原因为引导式教育是通过一定的手段诱导出预想和设定的目标，引导功能障碍者学习各种技能动作的一种互动过程。引导的方式是以适当的目的为媒介，通过引导者与功能障碍者的整理互动，诱发功能障碍者本身的神经系统形成组织化和协调性[9]。例如可以通过一些口令、手式等动作引导患儿抬头、摆放体位等，以小玩具诱导患儿行走、抓握等。

3.3引导式教育对脑性瘫痪患儿日常生活能力的影响

研究发现两组患儿治疗前的ADL评分无明显差异，治疗3个月后观察组患儿的ADL评分显著高于对照组。分析可能的原因是引导式教育为了培养儿童学习的积极性，通过创造丰富多彩的环境，采用引导、诱发和节律性意向等引导式方法，调动儿童的兴趣，激发它们的主动学习热情，让它们在整个学习过程中保持轻松愉快的情绪[10]。在引导式教育期间，引导员利用儿歌等分解复杂动作，进而，按步骤通过语言引导患儿进行训练，同时鼓励家属参与其中，共同引导患儿运动，从而提高患儿积极性。学习的内容贯穿于24小时的日常生活与活动中，节律性意向口令、音乐和游戏等在这里起到相当重要的作用。

另外，研究发现治疗前两组患儿的言语功能、认知功能、运动功能、自理动作、社会适应能力评分无明显差异，治疗后观察组综合能力评分优于对照组。分析可能的原因是脑瘫患儿由于动作发育迟缓、智力低下等原因，患儿参加各种社交活动和集体活动的机会较少，容易导致患儿形成自卑、敏感等性格问题，社会适应能力较差。基于这种状况，引导式教育强调按不同的年龄，将不同功能障碍的儿童分成小组，鼓励患儿与其他儿童合作，互相比赛，激发兴趣，以改善他们孤僻、行为怪异等问题，促进患儿的康复，提高社会适应能力、交流能力。同时采用简单的、重复的儿歌训练，例如小汽车、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性动作或模拟性动作，来诱发患儿语言表达，提高语言功能。引导小组在与患儿的交流过程中，采用童趣化的语言，易于患儿理解，将患儿生活中常见的日常行为以游戏的形式呈现，让患儿在体验游戏乐趣时提高自己的日常生活能力。引导式教育根据患儿的病情有目的的设计课程和方案，对患儿进行生活、学习、功能训练，全面提高患儿的综合能力[11]。

3.4不同脑瘫类型患儿的临床疗效

不同脑瘫类型患儿的障碍表现有所不同，痉挛型主要表现为运动功能差、肌肉张力增高，手足徐动型主要表现为不自主运动，肌张力低下型主要表现为肌张力低下。在康复训练中，不同类型脑瘫患儿的训练重点不同，痉挛型患儿主要是缓解肌肉的张力，手足徐动型患儿着重训练控制运动的能力，肌张力低下型患儿主要增强肌肉的肌力。本研究中，观察组不同临床类型的患儿临床疗效不同，痉挛型与肌张力低下型的临床疗效明显高于对照组，提示引导式教育结合传统运动康复训练有效。但本研究的样本量较少，尚有待于扩大样本量，进行长期、系统的训练以验证其疗效。

综上所述，对脑性瘫痪患儿实施引导式教育结合传统运动康复训练，有助于患儿的运动神经功能、平衡能力及日常生活能力的恢复，促进患儿心智的发育，有利于脑瘫患儿的全面康复。