儿童误吞磁性异物引起消化道穿孔30例临床分析

张 生，侯崇智，施伟栋，蔡慧强

(西安交通大学附属儿童医院 西安市儿童医院，陕西 西安 710003)

消化道异物是儿童常见的急诊原因，也是儿童意外伤害的主要原因之一。如果吞食异物时间较短，可以使用电子胃肠镜取出异物。如果吞食时间较长，异物已经引起消化道梗阻或者穿孔，就必须进行外科手术[1]。随着经济社会的发展，一种新型的磁性异物“巴克球”作为一种儿童益智玩具，被很多儿童误食，因其强大的磁性经常引起胃肠道穿孔，给临床诊断及治疗带来较大的困难，如何选择正确的手术方式并尽可能地减少并发症至关重要。本研究收集西安市儿童医院2012年12月至2020年12月收治的30例误食磁性异物引起胃肠道穿孔而手术的病例，总结磁性异物引起消化道穿孔的特点及手术技巧，为更好的诊治该病提供临床经验。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年12月至2020年12月西安市儿童医院收治的因误吞磁性异物而手术的患儿30例为研究对象。纳入标准：年龄1～10岁，误吞磁性异物并进行手术，所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究，排除患有其他急慢性疾病的患儿。30例儿童中男性22例，女性8例；年龄14月至106月，平均62.5月。吞食的磁性异物中1例为柱形磁铁，其余29例为磁力珠(直径3～10mm不等)，俗称“巴克球”；磁性异物数量最少2个，最多43个，见表1。

表1 误吞磁性异物患儿基本资料(n)Table 1 Basic data of the children with magnetic foreign body ingestion(n)

1.2研究方法

所有患儿入院后根据临床诊疗规范进行问询、查体、血常规检查及影像学检查等，选择合适的手术方式，所有患儿均术后随访至少6个月。将30例患儿根据发病时间长短分为发病时间较短组(<6天)、发病时间较长组(≥6天)，每组15例患儿，统计并比较两组患儿的住院时间及肠穿孔数量。根据误吞磁力珠数量分为磁力珠数量较少组(<10枚)、磁力珠数量较多组(≥10枚)，统计并比较两组患儿的肠穿孔数量。

1.3统计学方法

2结果

2.1临床检查结果

所有患儿中有腹痛表现25例(83.3%)，合并呕吐15例(50%)，合并发热8例(26.7%)；查体中有腹肌紧张等腹膜炎表现5例(16.7%)；入院前影像学检查腹部平片均可明确看到异物，异物最常见为类环形串珠样，为磁性异物相互吸引形成，见图1；X线下合并有肠梗阻的为7例(23.3%)，膈下游离气体5例(16.7%)；血常规检查提示白细胞升高(>10×1012/L)16例(53.3%)，白细胞正常(4～10×1012/L)12例(40.0%)。

图1 磁性异物的X线表现(A、B)及实物对比(C、D)Fig.1 X-ray findings of magnetic foreign bodies (A,B) and contrast with their objects (C,D)

2.2术式及术中情况

根据异物位置、部位、消化道损伤情况及腹腔污染情况采用不同的手术方式。具体如下：①3例患儿因吞食时间短，尝试电子胃镜取出，术中见磁力珠相互吸引呈环状，已引起胃穿孔(见图2A)，遂中转开腹手术，术中经穿孔胃壁取出异物后修补胃壁。②21例为小肠穿孔(见图2B)，大部分为多处穿孔，穿孔周围肠管及网膜相互吸引粘连成团，逐渐松解肠管粘连后可见穿孔处磁力珠，用镊子吸引磁珠缓慢的经穿孔处轻柔取出。其中13例小肠穿孔修剪穿孔坏死组织后给予间断全层缝合并浆肌层包埋，8例因多处穿孔过于密集给予切除部分小肠后行肠吻合术。③3例患儿因吞服的磁力珠数量多且分次吞服，磁力珠引起胃-横结肠系膜-小肠多脏器多部位穿孔，术中1例患儿穿孔部位多达8处(见图2C)，可能是磁珠吸引穿孔后脱落又在其他部位再次吸引形成。术中仔细探查才找到所有穿孔部位避免遗漏。2例均行肠切除肠吻合+横结肠系膜、胃修补术。④3例患儿因误吞磁力珠时间较长，均在1个月以上，因无明显临床症状家长拒绝手术，随访1个月以上磁力珠位置固定无变化。术中探查时可见肠管已形成内瘘(见图2D)，内瘘通道周围已有血管组织再生。术中切除内瘘周围肠管行肠吻合术。

2.3不同发病时间组住院天数及胃肠道穿孔数量比较

发病时间较短的患儿住院天数、胃肠道穿孔数量均小于发病时间较长的患儿，差异均有统计学意义(t值分别为3.15、2.34，P<0.05)，见表2。

表2 不同发病时间组住院天数及穿孔数量比较Table 2 Comparison of length of hospital stay andnumber of gastrointestinal perforation of the childrenbetween the two course

注：A.胃镜下可见磁珠引起胃穿孔；B.磁珠相互吸引压迫肠管引起穿孔；C.大量磁珠引起多发穿孔；D.小肠内瘘形成

2.4不同数量磁力珠与胃肠道穿孔数量比较

误吞磁力珠较少的患儿胃肠道穿孔数量小于误吞磁力珠较多的患儿，差异有统计学意义(t=2.83，P<0.05)，见表3。

表3 不同数量磁力珠组穿孔数量比较Table 3 Comparison of number of gastrointestinal perforation of the children between the two ingested

2.5术后并发症

30例患儿手术过程均顺利，术后无吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。术后伤口感染3例，脂肪液化2例，经换药及伤口负压引流等处理后治愈。术后半年内出现粘连性肠梗阻3例，后经胃肠减压及中药灌肠等保守治疗治愈。所有患儿随访至少半年以上，生长发育均正常。

3讨论

3.1流行病学资料

消化道异物是儿科急诊的主要疾病之一，常见的异物多为果核、棒棒糖柄、硬币、纽扣电池或铁钉等[2]。随着经济社会的发展，异物的种类也发生了变化。近5年出现的磁力珠是一种新型玩具，又叫“巴克球”，是一种钕铁硼磁铁，属于第三代稀土永磁材料，磁力极强，据介绍最大磁能是普通磁铁的5～12倍[3-4]，术中取出的磁力珠可以轻松吸起外科手术镊。这种异物虽然看起来光滑，不会刺伤消化道，但是因为磁性吸力大，特别是如果吞食的磁力珠是分次吞食的，先后进入胃肠道的磁珠就会隔着胃肠壁相互吸引，进而导致胃肠道穿孔。

3.2临床表现分析

据临床统计吞食该异物的年龄平均5岁多，男孩多见，多系父母在网上购买，属于益智玩具类。儿童在玩耍时不慎吞下。年龄稍大的儿童会告诉家长吞下磁珠的时间及数量，少数患儿是在腹痛出现后到医院检查发现[5]。大部分患儿只有腹痛或者呕吐的症状，少数患儿可能无明显症状，部分甚至有间断腹痛3个月。因为磁珠吸引时会封闭穿孔部位，故很少引起腹膜炎的表现。儿童如果吞食的磁珠数量太多，造成胃肠道多处穿孔，部分会引起腹内疝，出现肠梗阻等表现[6]。

3.3辅助检查及诊断

因为磁珠为金属材料，所以诊断相对简单，使用腹部X线片便可看清磁珠的大小及数量。对于入院时无明显临床症状的患儿，可每日复查腹部平片了解磁珠位置有无变化。腹部平片简单快速，术中如果取出的异物数量与术前不相同，也可以术中行腹部X线片了解残留异物的位置及数量。多数患儿会在早期有白细胞计数或C反应蛋白的升高。

3.4磁力珠引起胃肠道穿孔的特点及手术方式的选择

磁力珠最容易引起穿孔的部位为小肠，可能与小肠长度较长且不固定，随着肠蠕动和体位的变化，磁珠更容易吸引在一起有关；其次为胃、十二指肠及结肠[7]。由于大部分磁珠不是同一时间吞下的，所以很多穿孔都位于两个以上的脏器。对于误吞磁力珠后无腹痛发热等临床症状的患儿：①如果吞食时间短可以尝试胃镜取异物，如果胃镜下看到异物引起胃穿孔，需要立即中转手术治疗；②如果吞食异物数量少(少于5个)，且异物排列呈一长条形，可进一步观察，同时进食粗纤维食物如韭菜、芹菜等，或者口服乳果糖等促进异物排出。如果磁力珠没有吸附胃肠壁，腹部平片可见磁力珠位置每日变化，一般三天内可排出异物；如果磁力珠位置长时间固定，则提示磁性钢珠可能已吸附胃肠壁，需行手术探查[8]。

对于已有腹痛发热或者呕吐等症状的患儿应急诊手术。手术方式有腹腔镜及开放手术两种。腹腔镜在消化道磁性异物的手术治疗中作用有限，原因为①由于缺乏触感，且儿童腹内空间较小，难以准确判断异物的位置；②在存在多枚异物时，腹腔镜下钳夹磁珠有导致异物脱落的风险，一旦有异物残留，腹腔镜下寻找和清除异物十分困难[9]。开腹手术时如果条件允许尽量将肠管托出体外，避免动作过大导致磁珠之间吸引断开，引起磁珠脱落进入肠腔内。医生可以使用外科镊子吸住磁珠作为引导避免脱落，尽量经穿孔部位一次性取出全部磁珠。如果取出的磁珠数量不够，为避免遗漏可术中行腹部X线了解有无残留。因为大部分磁珠直径较小(3～5mm)，在胃肠壁形成的穿孔较小，且吸穿肠壁后磁珠大多吸附于穿孔部位，所以磁性钢珠的患儿腹腔污染较少，大部分修补胃肠壁穿孔部位即可，缝合前需剪去坏死无活力组织。如果穿孔点较多，可切除部分肠管进行吻合，术中需仔细探查，防止遗漏某处穿孔点[10]。本组病例中最复杂一例可见8处穿孔，穿孔分别位于胃、横结肠系膜及小肠。因为穿孔部位较多，故切除了穿孔较多的一段肠管。

3.5术后并发症探讨

因为腹腔污染轻，本组没有做胃肠造瘘的患儿。大部分患儿恢复较快，术后并发症较少。只有当吞下磁珠数量太多、引起多脏器穿孔时，术后容易发生粘连性肠梗阻及伤口感染。为了预防粘连性肠梗阻的发生，①术中应仔细清理穿孔后形成的脓苔，关腹前应用温生理盐水反复冲洗腹腔直至干净；②术后早期下床活动，最迟术后48小时必须下床活动；③术后饮食上应进食易消化的食物，且避免暴饮暴食。一旦发生粘连性肠梗阻早期应给予禁饮食、胃肠减压及中药灌肠等保守治疗，如无缓解再考虑手术[11-13]。对于伤口感染的预防，术中应首先保护伤口，术后根据脓培养选用敏感抗生素。

综上所述，磁性异物尤其是“巴克球”是一种新型异物，误吞的儿童中以学龄前幼儿最为常见。此年龄段儿童可接触多种物品，但同时缺乏对外界物品危险性的判断，所以提醒家长减少购买此类磁性玩具。一旦发现儿童误吞了多枚磁性异物后，应立即禁食、禁水，尽快到医院就诊，早期可以经电子胃镜取出，如有腹痛发热及呕吐等临床症状，需要考虑消化道穿孔，并及时手术。手术时尽量一次性取完所有磁珠，并需仔细探查胃肠道避免遗漏穿孔。另外，术中根据肠管穿孔数量及分布特点选择穿孔修补术或部分肠管切除肠吻合术，如手术时机及手术方式选择恰当该病预后良好。