雨课堂辅助病案讨论法在儿科留学生实践教学中的应用研究

高文娟，史瑞明，刘小红，刘 丽，丁 玎，黄燕萍，张 慧，李成尧

(西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061)

儿科学是临床专业医学生实习必修的重要学科之一。因为儿童本身的生理、解剖和免疫等特点，儿科学实践教学与其他学科的要求和重点有所不同，也对儿科学实践教学提出了更高的要求。留学生因为存在语言交流不畅、学习理念不同等问题，导致部分留学生实践学习中出现兴趣不高、出勤率低、基本技能不扎实等问题。病案讨论是以临床病案为基础，学生围绕真实病案线索去寻找解决问题的方法，通过讨论交流，学生在真实临床情景中开展学习。病案讨论是实习过程中强化实习重点、训练临床思维、梳理诊疗思路的重要方法。良好的病案讨论设计能增进师生面对面交流机会，提高留学生实习参与度，更好的调动留学生实践学习兴趣。雨课堂是清华大学和学校在线共同研发的新型教学工具，可实现幻灯同步、课堂练习、课件推送和学习过程数据采集分析等多种重要功能[1]。在留学生病案讨论教学过程中使用雨课堂，能督促学生积极参与讨论过程，同时也对语言交流存在困难的留学生起到辅助教学的作用。

近年来雨课堂在医学留学生实践教学中的应用较多，能提高留学生实习医师的临床思维能力，激发学生的学习积极性[2]。我校留学生教学始于1995年，是全国首家采用全英文教学的高等院校。儿科学系作为学校首批参加留学生教学的教研室，在留学生教学中积累了一定的经验[3-5]。本教学团队在儿科学留学生实践教学过程中应用雨课堂辅助病案讨论教学法，取得了一定成效，现汇报如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年2月至12月在西安交通大学第一附属医院儿科留学实习医师64人为研究对象，按实习先后时间分为两组各32人，两组一般情况无显著差异，其他实习教学活动相同。本研究经我院伦理委员会的批准，所有实习医师均已签署知情同意书。纳入标准：①新入儿科实习的本科五年制留学生实习医师；②本科专业为临床医学；③母语为非汉语。排除标准：①既往有儿科实习经历的留学生实习医师；②既往有儿科工作经历的留学生实习医师。

1.2研究方法

对照组病案讨论采用以教师为主体，病案讨论时留学生实习医师参与并发言的方法；观察组病案讨论采用以留学生实习医师为主体的雨课堂辅助病案讨论法。两组病案选择均结合实习教学大纲，明确教学目标，由教师选择具有代表性、启发性和可讨论性的在院患者，提前通知实习医师。讨论及病史采集中均采用双语，针对学生中文水平调整英语比例。

对照组由实习医师自主安排讨论前准备过程，就该疾病相关的诊断、鉴别诊断、治疗等进行讨论前资料查阅，包括相关检查结果解读等。由主管教师负责准备幻灯，讨论中实习医师参与发言。

观察组由主管实习医师带领全组实习医生进行床旁病史采集、查体，熟悉患儿住院前后病情变化、已有治疗及已回报辅助检查结果。由实习主管医师对组内实习医生进行讨论前分工，实习主管医师准备讨论汇报幻灯片。要求汇报用的幻灯制作规范有序，包括患儿一般情况、病史、病史特点总结、查体、辅助检查、已有治疗及病情转归、目前存在的主要讨论问题等。指导教师准备教学幻灯片并插入雨课堂插件，根据患儿具体情况、实习医师床旁采集病史和查体等过程中存在的问题、患儿诊疗过程中需要掌握的教学内容进行问题梳理并设计提问问题。在教师发言部分结合现场情况和雨课堂统计对实习医师的表现和讨论进行评价，引导和组织再讨论。雨课堂辅助统计每位实习医师对问题的理解和掌握度，教师根据实习医师整体情况调整讨论进度。

1.3效果评价

采用迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)观察表[6]，从病史采集、体格检查、沟通技巧与人文关怀、临床思维与治疗五个维度对实习医师表现进行评价，评价内容见表1，每个维度评分分为不合格(1～5分)、合格(6分)、良好(7～8分)、优秀(9～10分)；研究完成后由实习医师填写满意度调查表，同时比较两组实习医师出科考试成绩。

表1 留学生病案讨论Mini-CEX观察表内容Table 1 Contents of Mini-CEX observation table in casuistics of international students

1.4统计学方法

2结果

2.1两组实习医师Mini-CEX评分比较

两组在病史采集、体格检查两个维度差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在沟通技巧与人文关怀、临床思维、治疗三个维度评分高于对照组，差异有统计学意义(t值分别为4.24、7.10、7.20，P<0.05)，见表2。

表2 两组实习医师Mini-CEX评分比较Table 2 Comparison of scores in Mini-CEX of the interns between the two

2.2两组实习医师病案讨论满意度比较

实习医师满意度调查共发放问卷64份，回收有效问卷64份(100.00%)，问卷可信度为0.99。实习医师满意度调查显示，观察组满意度为93.7%，对照组为90.6%，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组实习医师病案讨论满意度比较[n(%)]Table 3 Comparison of satisfaction for casuistics of the interns between the two groups[n(%)]

2.3两组实习医师出科考试不同题型分数比较

观察组实习出科考试在记忆性试题、理解性试题、简单应用题、综合应用题各个题型中得分均高于对照组，总分也高于对照组，差异有统计学意义(t值分别为2.31、2.09、11.13、8.74、13.98，P<0.05)，见表4。

表4 两组实习医师出科考试不同题型分数比较Table 4 Comparison of scoresin different types of questions in exit examination of the interns between the two

3讨论

3.1以学生为主体病案讨论的优点

病案讨论是实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后等决策思维的重要教学活动。其目的在于通过真实病例讨论，学习上级医师、同学间的知识经验和诊疗思路，培养学生分析问题和解决问题的能力，也是对学生自学能力、口头表达能力等多方面能力的综合训练和培养。

留学生在儿科学病案讨论中，因为存在语言障碍难以和患儿及家长充分沟通，往往在讨论前准备、病史采集、查体等环节存在一定困难，部分学生参与的积极性不高。同时，以往以教师为主体的病案讨论法，部分留学生病案讨论前不认真复习临床资料，不查阅文献；病案讨论中听得多、想得少、说的少、理解掌握少；病案讨论后不整理总结，导致病案讨论流于形式，没有真正达到预期效果。以学生为主体的病案讨论，完全把主动权交给学生，由学生主持并分配讨论中可能涉及的各个环节，充分调动学生的积极性和主观能动性。在讨论前有准备、讨论中有发言、讨论后有学生总结和教师总结点评，整个过程都需要学生积极参与。在效果评价中，以学生为主体的病案讨论法在沟通技巧与人文关怀、临床思维、治疗三个维度有明显优势。其中，观察组沟通技巧和人文关怀的提升体现在讨论的各个环节。讨论前准备中，观察组留学生采集临床资料时有明显进步的团队意识，中文语言能力较差的学生会主动与中文好的学生结成小组，共同完成目标，有时会主动寻求教师帮助。同时在查体中会分工合作，有的留学生查体、有的留学生安抚患儿、有的留学生补充提醒。在讨论中，因为提前分工查阅更多文献资料，留学生不仅关注到疾病的诊治，也更好的关注到了患者教育、预后评估和慢性病长期干预管理。讨论后，有些留学生会持续关注患儿转归，与患儿家长进一步沟通交流，提示新的病案讨论方法进一步促进了留学医学生教育中重要的人文关怀培养。

3.2雨课堂在病案讨论中的应用

雨课堂是清华大学和学校在线共同研发的新型教学工具，可实现幻灯同步、课堂练习、课件推送和学习过程数据采集分析等多种重要功能[7]。本研究观察组在以学生为主体病案讨论中同时辅助应用雨课堂，通过前期教师对留学生在临床资料采集、查体中暴露出的问题观察，结合本次病案讨论需要留学实习医师掌握的知识点，提前设计问题，并在讨论中根据每位留学实习医师回答问题情况，利用雨课堂互动回答统计功能掌握整体情况，并调整讨论进度。效果评价中，观察组在临床思维和治疗两个维度中有明显优势，主要得益于雨课堂的应用在病案讨论中弥补了部分留学生的语言劣势和不积极态度，让每位学生的思维都紧跟讨论进度，人人参与互动回答，每个知识点都有考核评价反馈。另外，督促全体留学实习医生参加讨论，避免把积极发言的实习医生掌握情况当成是整体掌握情况，出现“夹生饭”现象。观察组出科考试成绩在各个题型均高于对照组，说明新的病案讨论法在促进学生知识掌握，尤其是灵活掌握上有明显作用，更好的训练了学生诊疗思路，这也得益于雨课堂应用能促进每位留学实习医师更好的参与讨论学习，并能对每位留学实习医师的知识掌握和跟进情况及时反馈，让教师能心中有数、有的放矢，强化重点和薄弱环节。

因为病案讨论仍应以现场发言讨论为主，所以雨课堂在病案讨论中主要应用于教师发言总结、点评阶段。教师准备幻灯片时，将此次病案讨论的病例特点、诊治思路等进行再次梳理，对通过病例需要掌握的要点进行再次强化，并在其中穿插问题，应用雨课堂进行课堂练习并进行数据采集分析。雨课堂还可以让学生在课后回看整个教师点评总结阶段，学生也可打印幻灯片以利于资料收集整理。

3.3形成性评价在病案讨论中的作用

形成性评价是指在教学过程中为了解学生学习情况，及时发现教学问题而进行的评价。与以往的终结性评价不同，可以在各个环节并就讨论前后的学习效果进行评价，发现学习薄弱环节[8]。我们在病案讨论中，把形成性评价贯穿始终。病案讨论前，对学生在临床资料收集过程中出现的问题及时纠正；病案讨论中，在讨论现场由学生为主体进行发言讨论，教师在适当环节及争论问题处进行引导和指正；在学生讨论后由教师进行总结和点评，将整个过程进行梳理，并对讨论中出现的问题进行讲解，错误进行纠正。学生可以随时对讨论中出现的疑惑进行提问，教师进行回答反馈。

在整个过程中，教师使用Mini-CEX评价观察表从病史询问、体格检查、沟通技巧与人文关怀、临床思维与治疗五个维度对学生表现进行评价。实习医师在讨论结束后填写满意度调查表，提出存在问题及时反馈给教师，教师分析总结加以改正。本研究调查发现，雨课堂辅助病案讨论法组有更高的满意度(观察组93.7%，对照组90.6%)，但差异无统计学意义。其中观察组2例同学不满意，主要问题集中在认为讨论需要较多准备时间；对照组3例不满意主要问题集中在语言障碍、讨论时思路不够清晰、收获不大。观察组非常满意比例高于对照组，说明雨课堂辅助病案讨论法为学习意愿较强的留学生提供了更好的平台。

留学生实践教学是医学教学中的重要环节。雨课堂辅助病案讨论法是我校儿科学系在留学生实践教学中探索应用的一种教学方法，效果评价显示，这种方法对提升留学实习医师沟通技巧与人文关怀、临床思维、治疗三个维度有明显优势。该方法还能提高留学实习医师出科考试成绩，尤其是应用类题目的成绩，提示该方法可以促进学生更好的掌握知识。针对在实施过程中存在的问题和不足，我们也将不断探索，不断完善和进步。