颅内动脉瘤患者夹闭术后脑血管痉挛的影响因素

蔡跃豪 彭 晖 黄广俊 陈秋宏

广东省揭阳市人民医院神经外科，广东揭阳 522000

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA），主要是由于患者脑动脉局部管壁先天性的畸形所致，也有部分患者因腔体内压力增高发病[1]。临床上治疗IA 常以动脉瘤夹闭术为主，夹闭术可将颅内动脉瘤夹闭，阻断颅内动脉瘤和脑循环，及时清理动脉瘤，但是手术创伤较大，术后患者易出现多种并发症，影响手术效果[2-3]。脑血管痉挛是IA 患者夹闭术后常见的并发症，一旦发生脑血管痉挛，会导致患者病情急剧恶化，造成患者死亡、残疾，需引起临床高度重视[4]。因此，为有效控制IA 患者夹闭术后脑血管痉挛发生率，本研究旨在对IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛相关的影响因素进行分析，以便医护人员能在此基础上结合患者的实际情况提前做好相关的预防干预措施，降低IA患者夹闭术后的脑血管痉挛发生率，提高患者术后恢复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月广东省揭阳市人民医院收治的65 例IA 患者的临床资料进行回顾性分析。其中，男37 例，女28 例；年龄29～76 岁，平均（64.68±4.31）岁；病程1～3 个月，平均（1.21±0.21）个月。纳入标准：①符合《神经病学（第3 版）》[5]中IA 诊断标准；②首次发病的患者；③临床资料完整。排除标准：①既往颅脑手术史的患者；②合并感染性肺炎、乙型肝炎等其他感染性疾病；③合并心、肾脏等重要脏器疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 收集基线资料 设计基线资料表，阅读患者相关基线资料并记录研究所需资料，性别（男、女）、吸烟史（有、无）、家族病史（有、无）、Hunt-Hess 分级（Ⅰ级：无症状或轻微头疼及轻度颈强直； Ⅱ级： 中-重度头痛，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级：患者存在倦睡、意识模糊症状，有轻微神经功能缺失；Ⅳ级：木僵，中或重度偏侧不全麻痹，神经系统障碍；Ⅴ级：深度昏迷，去大脑强直，处于濒死状态）、高血压（有、无），参照《中国高血压防治指南2010》[6]中的高血压诊断标准）、动脉瘤位置（大脑前动脉、其他位置，采用超声经颅多普勒血流诊断仪（深圳市德立凯电子有限公司，型号：EMS-9UB）检查）和动脉瘤破灭情况（≥1 次、0 次）、糖尿病[有、无，参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]中糖尿病标准]。

1.2.2 脑血管痉挛判定 术后3 个月，统计患者的脑血管痉挛发生情况，参照《神经病学（第3 版）》中脑血管痉挛诊断标准[5]：两组患者均静脉内注射对比剂，后经CT 血管成像（CT angiography，CTA）检查出患者脑血流速度增快、 颅内压增高等表现则确诊为脑血管痉挛。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；单因素分析中，差异有统计学意义的变量，纳入多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑血管痉挛的发生情况

术后随访3 个月，按照随访期间是否发生脑血管痉挛分为发生组和未发生组，65 例IA 患者中有16例发生脑血管痉挛，发生率为24.62%。

2.2 两组患者基线资料的比较

发生组的高血压发生情况、动脉瘤位置、动脉瘤破裂次数、Hunt-Hess 分级与未发生组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组的性别、吸烟史、家庭病史、糖尿病等资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 IA 患者夹闭术后发生与未发生脑血管痉挛的基线资料比较[n（%）]

2.3 IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛的logistic 回归分析

将两组患者基线资料比较差异有统计学意义的因素（高血压、动脉瘤位置、动脉瘤破灭次数、Hunt-Hess 分级）作为自变量并赋值（表2），以IA 患者夹闭术后脑血管痉挛作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”。经多因素logistic 回归分析结果显示，高血压、 动脉瘤位于大脑前动脉、 动脉瘤破裂≥1 次、Hunt-Hess 分级＞Ⅲ级是IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自变量赋值说明

表3 IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛的logistic 回归分析

3 讨论

动脉瘤夹闭术是现阶段临床治疗IA 患者的常用手段，能够有效作用于常规治疗无法触及的部位，治疗效果较好，能够有效减轻患者的临床症状，但是IA患者夹闭术后容易并发脑血管痉挛，会导致患者颅内血管平滑肌收缩使血管口径临时性缩小，患者局部供血部位出现短暂性的缺血，对患者的脑部神经组织造成不可逆转的伤害，严重影响患者的治疗效果[8]。而充分掌握导致IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛的影响因素并采取相应措施可以减少脑血管痉挛的发生。因此，本研究旨在探讨IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛的影响因素。

本研究结果显示，术后随访3 个月，65 例IA 患者中有16 例发生夹闭术后脑血管痉挛，发生率为24.62%。logistic 回归分析进一步分析显示，高血压、动脉瘤位于大脑前动脉、动脉瘤破灭多次，Hunt-Hess分级Ⅲ级以上均是IA 患者夹闭术后脑血管痉挛的影响因素。具体分析其原因：①高血压为血管壁造成的压力值持续高于正常的现象，而IA 患者的脑血管薄弱，患有高血压的IA 患者血管壁压力要高于普通的IA 患者，致使合并患有高血压的IA 患者脑部血管负荷增加，进而增加脑血管痉挛的发生风险[9-10]。对此建议，IA 患者在行夹闭术之前应详尽地收集患者病史，为患者做一些针对性的身体检查，纠正患者的高血压状态，减少因高血压导致的夹闭术后脑血管痉挛的发生。②动脉瘤位于大脑前动脉和动脉瘤破灭多次会导致IA 患者的积血的分布范围较广，手术难度上升，增加术后并发脑血管痉挛的风险。且动脉瘤破灭后，血液会直接流入患者的蛛网膜下腔，血红细胞在蛛网膜下腔降解的过程当中，氧化的血红蛋白会刺激脑部血管，诱发脑血管痉挛[11-12]。对此建议，在术前应该联合院内有经验的资深医师针对患者动脉瘤位置和动脉瘤状态展开讨论，制定合适的手术路径和治疗方案，减少动脉瘤再次破灭的可能性，并且也可静脉注射抗脑血管收缩、抗缺血类药物，以便减少脑血管痉挛的发生[13]。③Hunt-Hess 分级Ⅲ以上的患者的临床症状相较于Ⅲ级以下的患者要更为严重，脑内情况更为恶劣，且患者的机体状态也较差，手术难度也更高，医师无法全部清除颅内动脉瘤，且Hunt-Hess 分级Ⅲ以上的患者的颅内出血较Ⅲ级以下的IA 患者多，更易增加脑血管痉挛的发生率。对此建议，在术前先行保守治疗，尽量稳定患者病情，在患者的病情稳定后，尽早通过手术清除脑组织内积血，在术后加强引流护理，密切观察脑脊液蛋白含量的变化，适时控制引流速度，降低脑血管痉挛的发生率[14-15]。

综上所述，IA 患者夹闭术后发生脑血管痉挛可能与高血压、动脉瘤位于大脑前动脉、动脉瘤多次破灭、Hunt-Hess 分级＞Ⅲ级等因素有关，临床可据此提出针对性方案，可能对治疗IA 患者夹闭术后脑血管痉挛有积极意义。