基于六腑以通为用探讨通法在急腹症治疗中的应用*

兀晶蕊 赵建更 李泽虹 李 峥

急腹症以急性腹痛为主要临床表现，可出现局部压痛、反跳痛和腹肌紧张，病情严重者可出现全身症状，甚则危及生命，需早期诊断和紧急处理。临床可涵盖外科、内科、妇科、儿科及其他科室的腹部病证。外科急腹症常见于腹部脏器及组织的梗阻、穿孔和炎性病变[1]。其中梗阻是外科急腹症发病的常见病因。本病发病急剧，早期未能诊治往往可导致病变部位发生不可逆的病理改变，甚至危及生命。中医学对急腹症没有专门的论著，但相关论述可散见于古代诸多文献中，如腹痛、胁痛、结胸、胆胀、肠痈、关格、蛔厥和热结等，其病变部位多位于六腑[2]。

1 六腑以通为用理论

急腹症发病常见于腹部空腔脏器，病变部位多以六腑为主[3]。《内经素问·六节藏象论》谓：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也”。六腑相互为用，相互协调才能维持人体的正常生理功能。《灵枢·本藏》云：“六府者，所以化水谷而行津液者也”。六腑功能主“传化物”，即受纳腐熟水谷，传化排泄糟粕，以维持正常的消化功能。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也”。六腑生理为“实”病理为“满”。六腑气机正常运行需保持“降而不升”“动而不静”的状态，若滞塞不通为逆[4]。

急腹症的主要发病机制为六腑通降失常，“不通则痛”使急腹症突出表现为急性腹痛。“通则不痛、不通则痛”的机制在六腑疾病中表现得更为突出。任何病因引起的气机不畅、气血瘀滞、热邪壅塞等都可以导致六腑通降功能失常，这一共性的病理变化就构成了急腹症范围内异病同治的前提，成为通法的适用范围。《类证治裁·内景综要》云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉”，说明六腑病变的治疗前提是以通为要[5]。急腹症当以塞为因、以通为用，导师赵建更在临床治疗中，往往强调“通”“降”二法的灵活运用[2]。临床上各种致病因素只要影响六腑通降，便会发生功能异常，进而引发六腑的病理改变。治疗上根据“以通为用”“以降为顺”及“以通为补”的治疗原则，以恢复六腑功能[6]。故“六腑以通为用”理论不仅是对六腑生理机能的概括，更是对六腑病致病因素和治疗方法的总结。

2 历代医家对通法的阐述

通法为临床常用大法，《说文解字》释：通，达也。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“五脏元真通畅，人即安和”。《中医通法与临证》曰：“五脏以通为用，六腑以通为顺”。可见“通”是维持脏腑气机升降，气血津液运行的基础。《黄帝内经》最早记载通法。北宋徐之才将通法用于药物的十种归类，曰：药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿。宋以后有“十剂”之说，通剂为十剂之一[7]。通法的应用贯穿中医治疗的发展史，并不断扩大和丰富。

通法有广义和狭义之分，狭义通法指通里攻下，广义通法包括了中医临床多种治法[8，9]。清代医家程钟龄根据历代医家对治法的分类总结出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，虽未明确提出通法，但根据《黄帝内经》理论及后世医家所述，实际上通法包含在八法之中，八法皆通法也。如邪袭肌表，皮毛闭塞，汗而通之；痰涎宿食，壅塞咽喉、胃脘，吐而通之；寒滞经脉，温而通之；邪热壅遏，清而通之；食积气滞，消而通之；营血虚滞，补而通之，余法皆同。此外，近代使用的电疗、理疗、磁疗等，其治疗原理皆为通法。程氏云：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。对通法而言，亦寓意于此。历代医家在临床实践中逐步完善通法理论，清代医家高世栻在其论著《医学真传》中云：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通，则妄矣”。可见临床实践中，通法不应拘泥于单一的通里攻下法，而应根据急腹症不同阶段的病机转变灵活应用通法。

3 通法的具体应用

3.1 通法在急腹症治疗中的应用腑气不通是急腹症发病机制的共性，这一共性决定了急腹症的辨证施治不同于其它疾病，“以通为用”为急腹症辨证用药的基本前提[10]，治疗上需着眼于“通”字，通法贯穿于急腹症治疗的始终[11]。针对不同发病时期、不同致病因素需合理应用通法。急腹症早期多以郁结为主要病机，合理应用通下法是治疗的关键。郁结的致病因素分多种，气滞者，理气开郁；食积者，消食导滞；湿阻者，健脾利湿；血瘀者，行气活血；虫聚者，安蛔驱虫。凡可祛邪以恢复六腑“实而不满，满而不实”的生理功能状态，皆为“通法”。随病情进展各种病理因素未能及时解除，郁久热生，热盛肉腐，可致成脓。临床症状除面红、口干、尿赤等热证外，严重者可出现持续高热。此时需在通里攻下的基础上辨证使用清热解毒、活血化瘀之药。六腑为病，常影响脾胃升清降浊功能。脾胃运化失司，水津不行，可成湿邪。此时，需采用健脾除湿之法，以通六腑。需要注意的是临床上需区分湿热二邪的轻重。病情进一步发展或治疗不当可形成热毒炽盛，正虚邪陷之证，邪毒内攻脏腑，使阴阳不相顺接，可产生“真热假寒”“热深厥深”之热厥证候。此时需采用清营解毒、泻热养阴之法，同时要顾护正气。

现代药理研究表明通里攻下法可以调整胃肠道动力功能，可有效缓解空腔脏器梗阻症状，对围手术期及术后胃肠功能的恢复具有很好的疗效。同时，通里攻下法对术前胃肠道准备具有重要意义，既可帮助清洁肠道，又能防治肠道细菌异位，有效降低感染率。某些通下药还具有抗炎解毒作用，可杀灭肠道细菌及毒素[11]。现广泛应用于治疗急腹症中各类炎症引起的腹痛、腹胀、功能性或单纯性肠梗阻。常用药物有大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘遂等理气泻下药物[12]。活血化瘀药物可影响血液流变、改善血流动力，有效促进机体血液循环，减轻局部炎症水肿渗出。血液流速的加快，可增强细胞吞噬能力，提高机体对有害物质的清除力以加快组织修复[13]，有些药物还具有抗炎作用，如红花、丹参、川芎、大血藤等药物可抑制炎症相关因子IL-6、TNF、IL-1β等，降低炎症反应[14]。活血化瘀法适用于急腹症发展的各个阶段，尤其是瘀血阻滞形成的包块以及炎症性腹腔包裹性积液。清热解毒药不但对各种细菌具有不同程度的抑制和杀灭作用，临床往往和抗生素联合应用能加强抗炎抑菌能力。清热解毒药还可增强免疫功能，改善全身状况[15]。常用药物有金银花、蒲公英、连翘、紫花地丁、败酱草、白花蛇舌草、鱼腥草、虎杖等。

综上所述，中医治疗急腹症，以“通”为主，除通里攻下法外，在不同致病因素及不同发展阶段，可综合应用理气开郁、清热解毒、活血化瘀、运脾除湿、养阴泻热之法，以达到“通则不痛”的治疗效果。

3.2 急腹症术后通法的应用临床上急腹症患者经保守治疗无效或病情危急者往往需手术治疗，早期胃肠道功能恢复是手术治疗的关键。胃肠道除了消化食物、吸收营养物质作用外，还具有屏障作用，以避免肠内微生物及毒素损伤机体[16]。术中麻醉、手术创伤对胃肠动力具有抑制作用，胃肠道动力减弱则不能升清降浊，加之术前和术后禁饮食，使气血生化乏源，影响术后患者的正气恢复进而引发感染、吻合口瘘、肠麻痹等诸多并发症[17]。因此，急腹症术后治疗的重点是早期胃肠功能的恢复。术后机体常表现为虚实夹杂之证。临床选方用药应在恢复六腑“以通为用”机能的同时，注重健脾益胃、补气养血[18]。

4 小结

中西医结合治疗急腹症是我国医学的优势，近年来以吴咸中院士为首的天津市急腹症研究所和遵义医学院率先对中西医结合治疗急腹症进行了大胆的临床疗效观察和基础理论研究。实践证明，中医药治疗急腹症的运用扩大了非手术范围，丰富了非手术内容。提高了临床疗效，大大减少了术后并发症。中西医结合的优点是宏观与微观、整体与局部、辨证与辨病相结合，起到优势互补的作用。应用中医药治疗急腹症时，在“通法”的治疗基础上要辨证施治、随症加减，方能取得良好的临床效果。