从规则、媒介和患者角度对病历的批判性考察*

张 曦

病历是“医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录”[1]。就文体而言，病历本质上是一种专业档案。从文体范式的角度入手考察病历，近年取得了一定成果，其中有三个观点值得我们重视。

首先，病历作为一种文体，它所具有的规则性与社会性因素关系密切。波普汉[2]在《作为医学文体的病历》一文中指出，病历的规则性体现了社会因素的要求，是各种对象、事件、利益和目的等社会行为客观化的结果。这些规则不仅是文本性的，更是社会性的。其次，文体具有功能性和认识论性质。Bawarshi[3]认为，文体为使用者所熟知了以后，便构建了人们的思考方式和看待世界的框架，因而文体不仅帮助我们在特定的环境中，做出功能性的应对，同时也决定了我们特定的认知和营造社会环境的方式，因而文体是社会环境的构成者。这一观点实际上表明，文体作为一种媒介，借助对其使用者的认识论作用，对社会环境具有某种“施事”能力。最后，病历文体的形成史，反映了多学科的交互作用。Pomata等[4]先后指出，病历文体具有跨学科性质。病历在从前现代到现代的进化中，吸收过多种文体。克拉斯[5]在《病历文体史：新研究路径》中，更深入地考察了病历的发展史，认为现代病历文体的形成，来自多个学科的参与和相互角力，体现了医学、伦理学、神学、法学、人类学、社会学、经济学和文学等学科的要素。不同学科在不同的历史时期，对病历的形成起到过复杂的作用。

扼要地说，规则性、媒介性和病历发展史所体现出的复杂性，为我们从文体角度辨析现代病历的作用，反思其局限，提供了很好的切入口。

1 作为规则范式的标准病历

如果从历史纵深的角度去考察，我们会发现，现代病历作为一个独立的文体，其形成与近现代医疗制度的成熟关系紧密。作为一种医疗媒介，病历所蕴含的讯息远不止于一纸医疗记录。

福柯[6]164对近代医疗体系的研究，有助于加深我们对这一问题的理解。他发现，医院在18世纪后逐步形成了一个很重要的功能，就是对疾病和瘟疫的监视。他以当时的罗什福尔海军医院为例，指出院方首先关注的是对药物、药品、治疗方法和装病现象的行政控制。医院控制住药品，记录药品的使用，其后制定制度来确定病人人数，验证其身份，并且管理他们的进出情况。病人被强制待在病室，每个床位都表明住院者的姓名和治疗记录，医生巡视时必须参考记录。逐渐地，“一种行政空间凭借着一个医疗空间而形成了”。这个空间倾向于区别对待各个肉体，各种疾病、症状和生死，构成了一个将各种单一物平行分列的真实表格，借助分配与分类，实现对个体的控制。因此，在福柯看来，医院不仅是一个治疗机构，也是社会监督和检查体系的一个功能单位。

具体到病历，除了记录病情，其更隐蔽的作用是把病人个体载入文件档案的领域，引入检查程序之中。即以标准化的知识，对病人进行测量和评估。这个过程实际上体现了知识体系对病人的权力构建，因而病历在一定意义上是一种对病人的规训书写。其重点功能包括辨识病人，识别装病者(防止旷工)，跟踪疾病变化，研究治疗效果，确定流行病起源等。进一步来说，这套书写机制，造成了两种相互关联的可能性，一是把人当作可描述、可分析的对象，在稳定的知识体系下，监控个体的特征、发育、能力、病情；二是建立了一个比较体系，度量病人的总体现象，描述各种群体，计算个人之间的差异等。这些数据反过来又帮助巩固了标准化知识的权威性[6]214-215。

福柯的研究很有启发性地表明了，病历的形成反映了近代以来医疗知识体系化、规范化和程式化的要求。医疗体系的正规化，同时也意味着知识构筑权力的过程。这种权力，从本质上讲来源于19世纪后资产阶级开始主导的社会对医学学科的新要求，即用知识权力去代替旧时代的王权、神权，实现对个人更加精密的控制。因而在福柯看来，医疗体系是社会对个人进行监控和管理的一个途径。这个看法也许比较激进，但是医院兼具医疗服务和社会监管的功能，与之相应，病历的文体范式规则中，反映了比较复杂的社会要求，这些也是事实。

西方现代医院的标准病历，通常包括病人检查表，诊断书和保险表等部分。病人检查表以标准模板的形式，将呼吸、神经、消化等各系统分类，并以小标题将可能出现的问题细化列出。这些细化的条目，有些直接以格式填空的形式出现。病人的身体状况通过医生的观察、分析被提炼为判断，但病历表格却只接受规则范式所限定的内容。病人的情感、生活经历等特殊信息，即使可能对诊疗有用，但在病历中却没有被记录的位置。从这个意义上讲，文体的力量将病人的身体及病情，转化为了符合科学范式的数据，供进一步诊疗和更大范围的医学统计使用。

诊断书和保险表格的关系则更值得一提。诊断书往往要记录病人的保险信息，医生对病人的诊断，对应着相应的治疗方案，而这些治疗方案又是与保险服务关联在一起的。病情诊断-治疗-保险索赔三者被病历科学地加以计量、统计、分类，并关联在一起。诊断书将检查表中形成的数据进一步转化并最终记录为诊断代码，进而可靠地与保险表格对接起来。这样，经由病历的提炼-转化-记录功能，病人及其病情最终成为一个符码，并超出医学范畴成为经济与商业机器的一个组成部分，在更大的社会体系中运作。经济和社会的力量显然在这个系统的运行中起到最终的决定作用。

我国医院目前使用的病历不如发达国家的病历划分得细致，但是基本结构是相似的。不难发现，分类与量化是现代病历的核心规则，这是一百多年来医疗知识科学化、规范化、体系化的成果。分类与量化的最终目的则是实现所谓“数目化”运作，这在更深程度上反映了社会对医疗事业承担起管理、监控功能的制度化要求。知识的权威和社会的力量合二为一，将自己的影响力体现在了病历的文体规则中。

这套规则有益的作用在于，它促进了医学学科向更加科学的方向发展，也提升了为病人提供服务的效率。不足的一面也很明显，在医患关系中，病人逐渐被对象化、客体化，变成被管控的一方，这造成了现代病历的一些问题。

首先是以科学化和规则化为病历构建的根本指标。当前的病历基本上是建立在循证医学的基础上，以生物学指标体系作为基础，通过样本的比较和筛选，最大限度地对病情进行科学化、程序化的描述。其目的是以标准程序代替经验主义的干扰，形成对疾病的科学诊断。但是在这一书写体系中，技术主义及循证医学至上的倾向，使得患者作为人的丰富性被忽略了[7]。患者被物化，成为了对象化的客观指标，这就多少偏离以病人为本的人道主义原则。

其次是分析性、物质性的思维主导了病历的构成。疾病本身涉及到身、心、伦理、心理、社会、法律等多方面的因素，其征象具有丰富性和层次性。但是在现有的病历格式中，这种层次性基本上之被表述为生物意义上的病理特征，患者和病情本身的复杂性被遮蔽了[8]。这种单一性、程式性的病历书写，营建了将病人对象化的思维方式，最终会限制医生的认识水平，造成临床医学诊断的程式化、空心化。

归纳来说，缺乏对病人的同理心和整体认知的思维是当前标准病历范式的主要缺点。虽然不是主要原因，但是这些缺点也部分造成了医患关系的问题并影响诊疗水平。

2 作为媒介范式的平行病历

近年兴起的平行病历，是纠正标准病历弊端的尝试。平行病历是21世纪初叙事医学的创始人丽塔·卡伦在自己的临床教学工作中采取的新型病案记录形式。卡伦[9]Ⅴ将叙事医学的概念界定为“由叙事能力所定义的医学”，其作用是“在医学实践中，借助叙事能力使医务工作者更好地认识患者和疾病，传播知识和关心，与同事前辈相处，与饱受疾病折磨的患者及其家属同在，从而带来更人道、更有道德、更有效的医疗。”这一理念与临床一线工作结合起来的最重要，也最具有实践操作性的形式就是平行病历。

具体来看，平行病历希望引入文学叙事的视角与手法，在标准病历之外，建立与之相平行的诊疗记录。以此将诊疗过程，以及期间医生与病人的主体间性关系纳入一种故事性的话语讲述之中。卡伦意在利用文本为媒介，“通过文本中介理解他人的经历同时理解自己在这个世界的经验方式”，借助共情和人文视角去弥补标准病历的不足，从而实现叙事医学的目标。

从更宏大的角度去理解叙事医学，它其实是弥合18世纪后自然科学和人文科学之间裂痕的一种努力。这个裂痕被福柯概括成为认识型的断裂。认识型不是一般意义上的知识存在，而是指在某个时期存在于不同学科领域之间的所有关系，是在一个既定时段内各种知识与学科共通的基础和可能性条件。因此，认识型是某一历史时期的总体知识范式，是具体知识的框架和发生机制。福柯[10]认为，从文艺复兴(16世纪)到古典时期(18世纪)，认识型发生了重大的断裂。文艺复兴时期以相似性为知识构成原则，以追求宇宙事物的整体性和统一性为目标的认识型，被差别原则和追求“表象分析”的认识型所取代。表象分析的思维以理性主义为旗帜，通过区分事物建立起同一性和差别性，进而为表象世界(自然)构建科学秩序。自然科学从古典时期开始，逐步成为占统治地位的认识型，并且与人文科学之间不断拉大距离。上文所述的标准病历的种种问题，从另一角度看，亦是认识型断裂的表现。

在卡伦之前，不少学者思考过解决这一问题的方法。福柯本人的“人文知识考古学”即是介于自然科学和人文科学之间的探索性形态，他的研究就包含了超越两者界限的努力。但福柯勾勒了认识型的转变与断裂，却没能指出断裂的原因与动力。对这个问题的解答，以弗·基特勒为首的媒介技术哲学派的观点较有说服力。基特勒认为，媒介的作用一直被低估了。相似的媒介具有固定的内在架构，决定了人们的思维逻辑、记忆的编码方式和时空意识，进而产生了特定的知识生产机制。从最早古希腊哲学家需要通过纸草卷轴来阅读和写作，到基督教的作家使用装订羊皮书，直至印刷术带来了图书技术的变革，媒介的变化使得不同来源的书籍之间的共时性比较越来越方便。“这不仅对哲学的形式，也对其内容产生了系统性的影响。”[11]文艺复兴及以前的认识型，是以图书媒介的技术进展所提供过的归纳能力为基础的。从19世纪开始，电的使用催生了留声机、电影和打字机等新的声音、视觉、文字媒介，产生了瞬时性、快速变化的数据流和机械化的写作体验，这些媒介强化了古典时代开始的基于分析式思维的认识型。因此，媒介的变革带动了认识型的变更。

从福柯、基特勒到卡伦，这几代分属结构主义、媒介学派和人文医学的不同学者，都试图从各自的角度分析和解决自然科学与人文科学割裂的问题。他们层累递进的探索，逐步形成了一个认识：媒介形式既是方法论的，也是本体论的。媒介参与造成了自然科学与社会科学的裂痕，解决这个问题，仍需借助新的媒介形式，这就需将旧有媒介形式重新整合。如果从哲学角度来理解，那么海德格尔的观点是很好的总结，即方法(媒介)先于主题(内容)。与存在相应的方法，可以用于存在者的领域[12]。简单地说，就是人文科学的方法，可以借助媒介形式的转化，用于自然科学，反之亦然。因为严谨是所有科学的要求，自然科学重计算与分析所得到的精确与人文科学的“非精确性”，都是为了实现学科的严谨性，因而两者之间方法可以融通转化。

因此，以平行病历将文学的思维整合到医学治疗之中，绝不仅是卡伦个人的跨学科技术尝试，而是半个世纪以来一系列学者思想探索的产物。平行病历的提出，实际上是发展出了一种能够将人文科学运用于自然科学的新媒介范式。卡伦希望借助媒介的施事能力，在医学领域中弥合认识型之间的裂痕，克服标准病历的缺点，改进医疗服务效果，并且推动观念的进一步变革。

3 患者的声音

梳理医学史，我们会发现，病人的声音是病历所要处理的核心问题。在18世纪以前，医生的诊断是以病人的生活状况为依据的，病人的声音及其主观感受在病历中占有极其重要的地位。台湾学者李尚仁[13]指出，彼时医疗行业没有职业制度，医生的服务对象多是贵族士绅，其权势与地位都高过医生，医生没有多少话语权。加之当时医生间竞争激烈，为延揽客户，即便对于普通病人，也要迎合其关切与感受。从技术角度来说，生理、病理检查方法和解剖学在当时还处于萌芽状态，病人的生活史自述构成诊断依据是很自然的事情。如英国名医布兰瑞格的病历记录：1737年7月，尼科森小姐，爱尔兰女人，染有流行性热病。她是个约20岁的单身女性，活泼、漂亮，患乳房硬化，喜爱多汁的食物和无所事事的生活[13]。

这份与现代病历迥然不同的古代版本更像是病人的自传记录，笔法与小说家狄更斯和萨克雷对病中人物的描写风格相似，显得既生机勃勃而又混沌不清。进一步分析可以发现，这类病历的认识论假设有二：一是认为病人日常生活的细节与病情有深刻关联；二是“过失说”，即病人生病源于他们的过失，如贪图“多汁的食物”“无所事事”等。由此，病人的治愈在一定意义上在于其纠正了过失。“过失说”与古希腊悲剧的命运观非常相似，后者也认为英雄人物的悲剧结局源于他们自身的过失。“过失-纠正”的认识架构，则同基督教的“堕落-救赎”思想有某种隐含的关联。

不难看出，古典时代早期的病历不是独立的文体，无论是叙事形式还是认识论，都尚未从文学中分离出来，甚至还受到神学的影响。病人的声音在这个时期支配着病历的塑形。

与之对比，现代标准病历的医学史意义就非常明显。借助医疗制度化和技术现代化的力量，病历建立起自己的文体规范，成为对病人分类、观察、甄别、管理、规训、控制、治疗和研究的专业力量。随着对病因的认识逐渐从器官、组织层面，深入到细胞与生化层面，直至分子层面，“过失说”被替代，病人的生活史不再是主要诊断依据，病人的声音在病历中的地位不断削弱，病人个人化的表述完全消失。在这个过程中，病历删繁就简，有效地将特殊的病体转化为一般样本，既可以为病人提供专门的治疗也可以管理群体，还能开展大规模科研。尽管带有非人性化的缺点，凭借这些成就，标准病历占据主流地位是必然的。

但是，医学的发展客观上需要以科学的方式在病历中容纳病人声音的回归，这是人道主义这一根本立场对医学的要求。因此平行病历的出现，从文体发展的角度看，正是对这一历史任务的回应。无论对医学史还是文体范式而言，完成这一任务都意味着一个黑格尔意义上否定之否定的螺旋的完成。事实上，当下的平行病历确实大量体现了病人的声音。

亨利女士自认为身体不错，强壮，了解身体状况。左腿疼，去看足科医生，被告知与循环差和其他慢性病无关。因身体右侧疼痛去看妇科医生，医生认为与尿路感染和慢性膀胱充盈有关。病人曾经下岗，过了几年困难日子；通过朋友、信仰、祷告、教会支持渡过难关……喜欢阅读、思考和学习[9]265。

这份平行病历是卡伦亲自指导的医师所写。同布兰瑞格的病历一样，两者都采用了类似小说的第三人称全知视角，病人的主诉都被转化成了间接引语，形成对生活状况的描述，并占据了文本的主要内容。这两份不同时代的病历在视角、语言和内容等方面都有明显的相似性。但比较之下，两者于细微处又有非常重要的不同。布兰瑞格的病历有更多的文学修辞特征，叙事偏于描述，但具有概括性和指向性，目的在于得到诊断结论。后一份平行病历最大特点在于隐藏着不易察觉的双重叙述，文本在对病人声音的转述中实际上包含着两组对立的叙事视角，“自认为身体强壮”与“左腿疼”“身体右侧疼痛”；“了解身体状况”与“被医生告知……”，分别构成了自相矛盾的关系。从“自认为身体强壮”到“了解身体状况”，再到“喜欢阅读、思考和学习”，是病人对自我身份和状态的主观认识。腿疼、身体疼痛和医生的观点(隐藏的医学诊断标准)，则从物质性和他者的角度形成了对这一讲述的怀疑/否定叙述。双重叙述之间的张力使得这段病历具有一种内在的对话性、讨论性，其目的不在于形成诊断结论，而在于呈现病人的主观感受、病情的客观物质性与医生的观察之间的复杂关系。

可以说，不以诊断为目的呈现性和内在的对话性是平行病历区别于早期病历和现代主流病历的根本特点。其中，多重叙述所带来的对话性结构是平行病历最重要的文本特征。这一特征使得优秀的病历样本既保存了早期病历的人文视角，又包含现代病历的科学标准。它不仅仅记录病人的声音，同时还以医学和医生的眼光对其进行审视，多重的对话关系帮助呈现出医疗过程的复杂性、交互性，使其获得了沟通医患，融合自然科学与人文科学思维方式的可能性。早期病历和标准病历中的元素，在新的文本形式中重新交融组合，实现了功能的改进，平行病历以此继承了传统又实现了创新，体现了病历文体的最新发展。

4 认识论问题

当下学界对于叙事医学和平行病历在医学伦理、医患关系、抚慰病人心理等方面的可能性给予的普遍赞扬和深厚的期待。平行病历被赋予了在临床医疗中对抗冷漠的技术理性的重任，甚至可以说，在医学人文领域内逐渐开始占据重要位置。但是，文体的范式性和媒介性是一体两面，平行病历被寄予厚望的是它的媒介功能，而这一功能的实现有赖于它的规则范式的完善。相比标准病历成熟的规则范式，平行病历在这方面还是新生事物。

缺乏成熟的规则范式，是目前平行病历主要的问题。这个问题也造成了在医疗实践中，部分医师、学者的负面意见。例如，有临床医生质疑，叙事文本的艺术加工会影响真实性，医学伦理对病历叙事的准确性有限制，对疾痛的过度关注容易将医疗思维引向歧途，文学化的表述会影响医生的诊断等[14]。这些意见概括起来，突显了平行病历缺乏规则范式所赋予的框架力量，因而不能有效地将医学、文学、心理学、伦理学、社会学等各方面因素整合起来，影响了其临床作用的发挥。正如郭莉萍[15]所指出，叙事医学的临床路径还需要在规范性上进一步探索。

规则范式的不成熟，首先与平行病历的实践历史还比较短暂、缺乏足够的经验积累有关。更深层的原因在于，平行病历上尚未形成一个关于自身性质与价值的清晰的认识论框架。这个问题的负面影响，已为一些学者所注意。马赫尼[16]认为，叙事医学和平行病历缺少严谨性和学科性，认为其内核不明确，“表现出后现代主义的含糊与过度特异化”。阿贝坦[17]进一步指出，平行病历缺少明确的自我认知，对于自己在哪些方面有效，在哪些方面不应被使用，缺乏有效划分。综合来看，清晰的认识论框架对平行病历的发展至关重要。只有在认识论的层面上形成对自身属性的准确认知，平行病历才能在实践中逐渐提炼出成熟的规则，进而成为有机整合多学科要素的成熟范式，其媒介作用才能得到发挥。

卡伦本人做过这方面的努力。她引入保罗·利科在《时间与叙事》中提出的模仿三阶段说，对平行病历的写作进行了规范。利科的模仿Ⅰ阶段是“前理解”，创作者从人类基本经验和思想范畴所赋予的感知能力出发，去关注对象中可以理解的事件和行为。模仿Ⅱ阶段是创作过程本身，事件被转化并再现为具有特定形式的“可讲述”或“可再现”的故事。模仿Ⅲ阶段，创作者的成果被读者所接受和模仿，从而实现文本世界与读者世界间的交叉，同时也是诗歌创造的世界与真实世界之间的交叉。相应地，卡伦把平行病历的写作也分为三个阶段。前理解阶段医务人员通过对病人的关注，感受其痛苦和恐惧，获取这些情绪背后的生命意义。“将自己献出，作为意义产生的容器”“医生希望与患者一起，作为一个整体出现，运用直觉和同理心，为每一个患者承担见证”。创作阶段，医务人员需要掌握隐喻、选词、体裁、典故和时间框架等文学要素，将理解和见证的事物赋予形式、秩序，“将之从无意义的巧合或随机，推向有意义的情节化叙事”。接受阶段，医务人员以前两个阶段所形成的劳动成果(平行病历)，参与到诊疗和建立良好同事关系的活动之中，进而“为临床行动带来极大的益处”[9]194。

卡伦将这三个阶段命名为关注、再现和归属，并以心脏舒张与收缩交替工作的隐喻来与之对应。即心脏舒张类似于关注病人并接收信息，心脏收缩类似于整理信息并再现、提炼为故事，而平行病历在临床中产生实际作用，又再度类似于心脏舒张。这个带有医学色彩的比喻很形象，但是也从侧面反映出卡伦没有从认识论的意义上去理解利科的理论及其背后的思想脉络，这使得她的努力止于创作论层面。

利科的三重模仿理论源自亚里士多德。亚里士多德[18]63在《诗学》中指出叙事最重要的是编制情节，情节“是对严肃、完整、有一定长度的行动”的模仿，“通过引发怜悯和恐惧使情感得到疏泄”。这个经典论断为后世提供了两个影响深远的准则。一是叙事模仿人的行动，行动揭示生活的目的，因此叙事最终是模仿生活，表现生活的意义(模仿说)；二是叙事作品可以借助情感的疏泄，使人得到净化(净化说)。

利科[19]的主要成就是对亚里士多德的模仿说做了拓展和充实。首先，他在模仿中引入康德的生产性想象力的概念，强调想象力的生成性作用可以帮助语言形成对真实的描述。因而模仿不是对行动的简单复制，而是表现生活的意义，所以应该在再创造中探索真实。其次，他借鉴胡塞尔、海德格尔的内在时间意识的现象学思路，发掘了时间塑形对情节编制的决定性意义。亚里士多德认为模仿依赖于创制情节，利科则进一步指出情节中最重要的是将事件的物理时间转化为故事的叙事时间。物理时间中的过去、现在、未来在叙事事件中形成交互关系，人们在这种交互关系中得以寻求自己存在的本真意义。简要地理解，借助重塑时间的情节所实现的创造性模仿，利科希望构筑一个隐喻的文本体系，通过隐喻去映照人类此在中某些更深层的，但却不能被直接述说的本质性。即是说，那些超出了我们日常理性语言的指涉能力，无法为我们所分析和操纵的现实，可以借助叙事的隐喻性得到解释。这是利科三阶段模仿说背后的核心思想。

在这一思想中，利科将隐喻从语义学的层面(作为修辞手段)提升到了阐释学的层面(作为整体话语)，隐喻的本体论作用得到了极大彰显。隐喻不只是卡伦(甚至也包括亚里士多德)所理解的修辞学意义上的文学要素，而是一种体现了“张力”的谓述关系。利科认为，隐喻本质上是一种不恰当的谓述关系，但其不恰当性却使得隐喻所蕴含的“张力”意义得以显现。具体而言，说A是B的时候，其实是以隐喻的张力去展现A像B。没有隐喻的作用，语言就只能局限于简单而贫乏的A是A了。因而从文本层面上考虑，隐喻最重要的能力是可以呈现“是”与“不是”之间的张力。这种张力关系为人们向新的领域求真提供了路径。正如西蒙斯[20]所总结的，“它是通向隐喻之真的途径，这种途径是把某事物看作为另一事物的方式。用某种方式看待某事物的这种方法向世界散发了新的光亮，由此增加了人类的知识”。

隐喻的本体论价值得到了德里达、加达默尔等当代解构主义、阐释学思想家的认同。德里达甚至认为，所有的话语方式都是隐喻。加达默尔则进一步补充，源初的语言是自然生成的，与事物构成连续性，逻各斯的理性主义概念同有机生成的隐喻，本质上没有区别。19世纪后将隐喻限制于艺术美学领域的做法是狭隘的[21]。因此，从阐释学的角度看，隐喻是语言的本质性力量，展现了其与世界的同构性，是人们认知世界的基本路径，具有跨学科的交融能力。

对平行病历而言，当代思想家对隐喻本体论作用的哲学探索，无疑提供了明确其性质与意义的关键路径。从根本上说，平行病历即是一种隐喻文本，它依靠非概念性的，看似与科学无关的语言，去彰显医学活动中现有话语体系不能言说或者言尽的内容。这些内容(如病人声音的意义与作用)在过去相当长的时间内被忽视了，平行病历将这些被遮蔽的内容重新敞开，使得病历文本中的医学话语恢复到整一的有机活跃状态。这一认识，是构建平行病历认识论框架的核心。

如果从利科再返回到亚里士多德，那么亚里士多德所提出的净化说，虽然不被利科重点关注，但对于理解平行病历的作用机制也很重要。亚里士多德认为经过“装饰”的语言，可以让人们的恐惧得到净化(Katharsis，也译作卡塔西斯)。这个观点本身与古希腊的医疗实践是同源的。医学家希波克拉底认为，人体内的某种成分超出了正常蓄积水平，就会病变，治疗须通过Katharsis将多余部分疏导出去。毕达哥拉斯学派相信用药物治疗身体疾病，用音乐可以洗涤不健康的心灵。苏格拉底和柏拉图都认可Katharsis净化人的心灵，苏格拉底则更近一步指出，Katharsis的主要方式是问答和辩论。

可见，在医学、宗教、文学、伦理学等学科还没有分离的时代，Katharsis既是医学手段，也指哲学、宗教上的净化、救赎，具有哲学思想和医疗实践手段的双重属性。无论是医学家、科学家、哲学家，还是文学家，都认为疏泄可以使人在肉体和精神层面恢复平和。亚里士多德出生医学世家，其父曾任马其顿宫廷御医，他从小熟知各种医疗手段和病理学知识。后世学者一般认为，他在净化说中对文本疏泄作用的阐释，来自“医学背景”。自亚里士多德后，一直有学者强调文本的医疗价值。例如，16世纪意大利学者明托诺在《诗艺》中就提出悲剧的净化和疏导作用与药物作用是相同的，英国诗人弥尔顿也认为悲剧通过把情感引向高潮，而消除这些情感的潜在危害[18]226-230。

以净化说来透视平行病历，则平行病历的隐喻性实则与亚里士多德提出的“语言装饰”暗合，上文所揭示的对话性也符合苏格拉底提出的“问答与辩论”。净化说所揭示的文本的疏泄功能，有力地从理论层面解释了平行病历在医疗实践中的作用机制。

综上所述，似乎可以这样理解平行病历的认识论核心：它本质上是一种具有对话性特征的隐喻文本，通过敞开医疗过程中为现有科学语言所遮蔽的内容，在临床实践中对医患双方起到净化与疏泄的帮助作用。基于这一认识，笔者认为平行病历未来必然会围绕着对病人处境的人文解释，以及体现医师的移情能力这两个方面，充实自己的规则范式。虽然说平行病历必定需要较长时间的发展，才可能达到更为成熟的范式水平，但其兴起，体现了科恩所谓“科学范式革命”的意义，其未来在医学领域内的作用是值得肯定的。

5 结语

病历作为一种文体，它的发展，先后出现过前现代病历，标准病历和平行病历等形态。社会、历史、经济的外部因素，宗教、哲学、伦理、文学等人文学科因素，与自然科学一道，交互影响，围绕着医学本身发展的需求，在这个过程之中起到了各自作用。在标准病历的形成过程中，自然科学和社会历史因素起到了决定作用。但医学作为自然科学和人文科学的双重属性，又催生了带有反思色彩的平行病历。这一系列文本变动的核心要义，在于病历需要以合理的方式对待病人的声音。毋容置疑，在临床工作中，标准病历的主流地位是无法被替代的，而平行病历作为对标准病历的有益补充，在当下的医疗实践中正在得到提倡。未来，这两者是否会以某种新的文本形式实现融合，既有足够的弹性去容纳多种声音，又有稳定性去实现诊疗作用，从而促进病历文体的进一步发展，是值得期待的。