“互联网+护理服务”模式下的伦理问题探析*

刘文珏 吴彩琴 孙唯珺

通信作者：孙唯珺(1984-)，女，主管护师，研究方向：护理教育、骨科护理。E-mail：a_1106@163.com

随着科技与互联网技术的发展，“互联网+”这一新模式正悄然兴起。“互联网+”的概念一经提出，各行业领域纷纷与其相融合，形成一种以互联网为基础的新行业、新产业[1]。2019年2月，国家卫健委正式推出《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，患者在家中就可享受专业的护理服务[2]。“互联网+护理服务”模式将在未来成为护理服务的重要手段。笔者将从“互联网+护理服务”模式的政策、发展、优劣、伦理问题及对策这几个方面进行阐述。

1 “互联网+护理服务”的政策及发展现状

1.1 “互联网+护理服务”的政策

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用其护士资源，通过互联网等信息技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为出院患者及行动不便者提供健康教育、康复护理等方面的护理服务[2]。2019年7月15日，上海卫健委发布了《上海市“互联网+护理服务”试点工作实施方案》，主要对高龄或失能老人、行动不便者、母婴人群或临终患者提供机构或居家护理、母婴护理、安宁疗护等护理服务。

1.2 “互联网+护理服务”模式的发展现状

1.2.1 国外发展现状

“互联网+护理服务”模式在国外早已发展得如火如荼。1999年，第一家专业护理、生活护理等服务的居家医疗机构——The Ensign Group在美国成立，这是现今的“互联网+护理服务”机构的雏形[3]。英国居家护理集团“Care Visions”主要提供儿童服务、老年痴呆症服务等[4]。印度最大的一家家庭护理公司“Portea Medical”包括产后、肿瘤、慢性病等居家护理服务，遍布印度23个城市，甚至跨越马来西亚等国家[5]。

1.2.2 我国发展现状

2015年，广东家庭医生协会“U护”APP平台在珠海首发，这是全国首款专业居家护理APP平台，该平台的医护人员在休息时间为患者提供居家护理服务[6]。同年成立的“医护到家”是国内首个提供简单护理服务和操作的护士集团[7]。2019年，以上海市、北京市、天津市、江苏省、浙江省和广东省作为试点地区逐步推广“互联网+护理服务”工作。虽然现有约150个网约护士的APP，但由于其数量较多而难以选择。

2 “互联网+护理服务”模式的优劣

2.1 优势

2.1.1 提高护理工作便捷度和健康宣教效果

患者只需一个智能设备即可下单预约护士上门护理。在APP上患者可以随时与医护人员线上沟通，无需再去医疗机构挂号就诊，很大程度上满足患者就医需求[8]。

传统健康宣教的方式主要是口头宣传或分发宣教手册等，但由于患者的年龄或文化程度不同，对健康宣教的接受理解程度也大相径庭，在一定程度上增加了护士的工作量，降低了护理工作效率。2016年，推出的“317护”APP将传统口头或纸质的宣教内容转变为生动形象的图片、动画视频等形式呈现给患者，便于患者理解。同时患者也可在院内或出院后反复观看，无需担心之后会遗忘，也不必再反复询问护士，提高了宣教效果[9]。

2.1.2 提高患者康复率，降低疾病复发率

“互联网+护理服务”模式有利于护士为患者出院后进行个性化康复护理。张东霞[10]将80例行经皮冠状动脉介入术的冠心病患者分为两组，第一组采取常规出院护理，第二组采取基于“互联网+”的延续性护理干预。结果表明第二组患者的活动受限程度、心绞痛的稳定状态、治疗的满意程度、对疾病的认知程度和生活质量均高于第一组。患者出院后仍可接受个性化康复护理指导，患者和其家属对疾病认知程度均有所提高，同时也降低了病情恶化的概率。

2.1.3 提升护士的职业认同感和护理能力

护士在“互联网+护理服务”的政策下可以多点执业。章晓峰等[11]对护士多点执业的研究表明多点执业在增加护士收入的同时，有84.7%的护士提升了职业认同感。同时，多点执业对护士的资质和能力也有一定的要求，有助于自身专业能力的提升。

2.2 存在问题

2.2.1 服务提供主体无法完全满足用户期望

“互联网+护理服务”的用户希望有二、三级综合性医院的优质护理资源提供上门护理服务，他们认为一级医疗机构在护理服务的专业方面与二、三级医院存在一定的差距。但提供“互联网+护理服务”的医疗资质在取得《医疗机构执业许可证》的同时，还需要登记家庭病床、社区护理、巡诊等服务。后者主要由一级医疗机构提供，绝大多数二、三级医疗机构并不具备这些服务。实际情况无法完全满足用户期望，为使用者和提供服务的护理人员之间的护患关系埋下了隐患[12]。

2.2.2 收费标准不统一，部分价格较贵

首先，国内“互联网+护理服务”众多平台都有各自的收费标准，价格不统一，多数较为昂贵，如“U护”的压疮护理188元/次、金牌护士的压疮护理219元/次～239元/次。其次，医保的覆盖范围有限，有些老年人担心乱收费、无法纳入医保等原因，宁愿前往医保定点的医院，也不在“互联网+护理服务”平台上选择服务[6]。

2.2.3 软件与护理服务联系不紧密

大多数“互联网+护理服务”的APP软件是由程序员设计开发的，缺乏医疗和护理人员的参与，导致软件设计缺乏实用性、功能不全、无法与护理实际紧密结合等问题，对护理服务质量产生影响。此外，由于软件需要不断维护更新，但护理人员可能由于多种原因，对互联网技术的掌握应用也存在差异，从而导致软件维护不及时，护理信息更新速度慢[1]。

除了以上提出的几点“互联网+护理服务”模式在实际应用过程中存在的问题之外，该模式还存在一些伦理问题值得思考。

3 “互联网+护理服务”模式的伦理问题

3.1 护理服务环境改变易引发护患安全问题

“互联网+护理服务”的具体场所多是在患者的家中，在接受护理服务时可能会发生并发症、医疗差错、意外、感染等身体伤害和负面的心理伤害。“互联网+护理服务”包含许多专科护理，如外周静脉植入中心静脉导管护理、造口护理等，如果护理人员对专科护理操作不熟练，则会不利于护理工作的顺利开展，从而引起患者的不满。不同于国外的开业护士，我国护士没有处方权。在给患者注射、输液时，若出现过敏等不良反应时，由于护理人员无法独立开具处方，无法紧急处理[13]。且上门护理的环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查、治疗的条件，这都增加潜在的医疗风险[14]。此外，由于护理服务场所在患者家中，家庭卫生消毒可能无法达到无菌要求。据美国疾病预防控制中心统计，每年约17%的人因上门医疗服务引发感染，有13%的患者经历过医疗不良事件[5]。如果无法满足安全需求，患者就会有威胁和恐惧感，焦虑、烦躁等不良情绪更明显，产生对护理人员的不信任，影响患者病情好转，并为医疗暴力埋下隐患[15]。

提供“互联网+护理服务”护理人员以医疗机构的全职护士为主，护理人员除了承担日常工作外，还得在休息时间为患者上门服务，长此以往不利于护理人员的健康[16]。更何况，目前护理人员仍以女性居多，独自一人前往患者家中可能会有危险。与在医疗机构接受护理相比，居家护理的患者更具有主动性和权力感，更易引发医疗纠纷[17]。一旦发生医疗纠纷或医疗事故，护理人员因没有第三方人员或监控设备的存在而无法举证自己的操作符合规范[18]，加之患者可能对治疗期望过高或存在重医轻护的观念等其他因素，护理人员的职业安全甚至人身安全难以保障。

3.2 “互联网+护理服务”软件易减弱患者知情权

知情同意是尊重用户的自主权和决定权[19]。一些医疗健康软件的用户协议内容过长，而该协议的阅读签署往往是运用该软件的必要条件，多数用户往往不会仔细阅读去了解其具体内容，从而导致患者对软件的知情权减弱。软件用户协议内容通常对企业有利而非患者，医护人员最大的功利是满足患者的利益，在患者利益和他人利益相矛盾时，应将患者利益放在首位，而不能把此类护理服务完全变成商业化。此外，在办理护理服务前须签订各种协议，患者只知协议名称，而一味地签名，但对其内容并不完全知晓，忽略了知情的前提，患者的知情权益无法得到保障。

3.3 “互联网+护理服务”软件易造成护患隐私泄露

护患相关信息泄露主要有两方面：其一，有关人员无意泄漏，指他们无明确目的地泄漏患者隐私[20]。医护人员有保密患者治疗及个人信息的义务，但调查表明超过半数的医务人员私下谈论患者隐私，甚至约10%的医务人员将与患者相关信息发到网上[21]。其二，是由于遭受网络攻击而泄漏。“互联网+护理服务”的健康大数据规模庞大，内含大量护患的隐私及医疗信息，若受到网络攻击，这些信息均可能丢失甚至被盗。据美国个人信息失窃资源中心研究表明，2015年，美国医疗数据泄露超过所有行业的1/3[22]。

3.4 “互联网+护理服务”使用人群受限

互联网的主要使用人群以中青年居多。老年人对互联网的接受和学习能力较弱，缺乏相应的网络知识，况且有些老年人也不愿意麻烦子女，因此下单较为困难。此外“互联网+护理服务”收费标准不统一，部分价格较贵，部分地区未将这部分费用纳入医保范畴，这可能造成经济基础薄弱的患者无法承担“互联网+护理服务”的费用[23]。若这些人因此而无法受到服务，那么“互联网+护理服务”这一医疗资源适用人群受限，导致出现使用人群不公平的问题。

4 “互联网+护理服务”模式伦理问题的对策

4.1 认清“互联网+护理服务”的局限性

虽然在进行护理操作时对患者的伤害是客观存在的，但护理人员应以强烈的责任意识、严谨的态度，让患者杜绝责任伤害，减少可知、可控伤害。在给予“互联网+护理服务”前，对护理人员进行岗前培训，并定期培训、反复演练突发状况的应急预案和考核，考核内容应包含专科知识技能和急救知识，只有通过培训考核才可上岗，并加强对护士的操作资质和专业能力的监管。在上门服务时，护理人员应携带相应证件。此外，可以借鉴国外成功的模式，组建一个以护理人员为主，医生、康复师等为辅的“互联网+护理服务”的专业团队[24]。在面对突发状况时，护理人员可与团队医生等视频或电话沟通进行抢救。社区可配置自动体外除颤器等急救设备以备不时之需。院方可对护理人员进行护患沟通技巧和人文关怀的培训。平台要建立完善的线上线下评价机制，对患者进行后期的网络或电话随访，询问对护理服务的满意度，实时监督反馈。对于违法违规的护士，应给予相应的处罚甚至是取消上门服务资质并备案[25]。

李鑫等[17]的三级医院护士开展“互联网+护理服务”意愿及需求的质性研究指出“互联网+居家护理”首先应该先保证护理人员的人身安全，才能鼓励护理人员加入到这个队伍中去。要保障护理人员的安全，可以从多方面入手。护理人员首先自身要加强道德修养和职业修养，提高护患沟通技巧，做到以患者为中心。其次，护理人员在上门服务时开启定位系统，在得到患者允许并不侵犯其隐私的前提下记录护理过程。医疗机构可为护理人员购买专门的保险。另外，“互联网+护理服务”平台需要对患者的信息严格审核，可设置一键报警和紧急联系人，让护理人员一有危险可立马报警，并将有过危险非法行为的患者拉入黑名单[26]。平台设置虚拟号码，保护护理人员隐私。

4.2 提升护理人员职业道德素质

护理伦理观念高度重视护理人员的个人道德素养和职业素养。将对护理人员的道德素养和职业素养的培训融入日常思想教育和培训中，并将道德素养和职业素养作为护理人员的主要评价指标，与护理人员的聘用、职级评定、薪酬等挂钩，促使护理人员规范自身行为，树立正确的职业观[27]。相对而言，具有职业道德的人做出有违工作准则的事情的概率较小[28]。

4.3 提升隐私保密意识，保护健康大数据

患者具备隐私保密权，医护人员有保护患者隐私的义务。护理人员要在为患者进行护理操作时，注意保护患者隐私。此外，护理人员也应保护患者个人信息及医疗情况，禁止外泄。护理人员若需查询不是自己的患者的医疗信息需申请才可查询，对其个人隐私信息则不得查看。加强医护人员医德医风培训和职业道德教育，可使其充分认识到保护患者隐私的重要性，恪守医护人员的职业责任和法律责任。目前患者的个人信息已纳入健康大数据，维护患者的隐私保密权还需国家政府的支持。虽然我国已对健康大数据立法，但医疗机构及网络数据平台仍需对其进行严格监管，加强数据安全的保护力度[21]。可借鉴国外经验，考虑成立第三方网络隐私认证评级机构，对网站的隐私声明、隐私保护技术、隐私保护流程等进行综合评估，提高审核门槛[29]。对非法盗取、利用健康大数据者，可加大惩治力度，并纳入信用体系，使其不敢为。

4.4 多通道的护理服务预约

除了在互联网上操作，也可通过打电话等方式预约。相比互联网，老年人更加偏爱打电话，“移动电话+护理服务”可以帮助老年人进行护理服务的预约。此外，社区居委会也可以为老年人提供代预约服务。

4.5 建立健全的政策和法律法规

有关部门需出台规范性文件，明确医疗机构与互联网企业的职责与法律责任，联合医院确立相应的上门服务流程、医疗纠纷处理流程、医疗废物管理制度等。国家需根据当地经济发展情况及消费水平规定护理服务的价格，并考虑是否将其纳入医保以减轻患者的财务压力。此外，要加大执法力度，制定互联网平台的管理规范，坚决反对“刷单”行为，坚决打击从事网络医疗诈骗的行为[30]。

5 结语

迄今为止，我国“互联网+护理服务”模式仍处于试点探索的阶段。在未来“互联网+护理服务”将成为开展护理服务的重要手段。但“互联网+护理服务”模式仍存在护患双方安全均不能保证、患者知情权减弱、患者隐私被侵犯、使用人群不平等等伦理问题。此外，我国地区发展不平衡，对于偏远地区或低收入人群，可能由于无法购买智能产品或当地没有网络信号等原因而无法参与该服务，也是一种有悖于公正原则的表现。对于此类人群，乡镇政府可以建立帮助预约护理服务的窗口。我国“互联网+护理服务”模式需要对其做进一步的探索研究，吸取国外的经验，并结合我国国情，“互联网+护理服务”模式将会有良好的发展前景。