医疗的确定性、不确定性与医患共同决策

吕 健

临床决策是医疗工作中的核心环节，是决定疾病诊治结果和患者预后的关键因素之一。随着社会的发展和医学模式的演进，临床决策的模式由医生主导决策转变为医患共同决策(shared decision-making，SDM)。SDM是“以患者为中心”的思想在临床实践中的一个具体体现，然而，疾病和患者的多样性、复杂性和不确定性极大地影响着SDM的效率与效果，实现高效、和谐的SDM并非易事，这对医者、患者甚至整个医疗卫生体系提出了更高的要求。

20世纪50年代，Osler就指出医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术[1]，但医学的不确定性在临床决策中的意义真正受到关注却是20世纪90年代之后的事。医学是除社会科学之外不确定性程度最高的知识领域[2]。临床决策过程中，对医疗的确定性和不确定性的不同认识是医患之间出现分歧的一个重要原因。无论何时何地，临床决策都是一个需要医患双方共同参与的复杂过程。SDM充分尊重患者的自主选择，却增加了临床决策过程中的不确定性。本文试图探讨医疗之确定性、不确定性对于SDM的意义，抛砖引玉。

1 确定性和不确定性

人类对世界本质的认识经历了从确定性向不确定性演变的过程。

对确定性的信奉和追寻是人类探索、认识世界的源动力。以牛顿力学为基础的经典物理学所取得的成就使人们相信，世界是确定性的，一切事物的运动和变化都遵循着决定论的规律。按照拉普拉斯的决定论，宇宙像时钟一样运行，只要获得某一时刻的完整信息就能确定它在未来或过去任一时刻的状态。然而，进入20世纪之后，科学研究发现世界并非如决定论所述，相反，世界充满了不确定性。

“不确定性”问题源自德国物理学家海森堡(Heisenberg)的“测不准原理”，后者是量子力学的理论基础之一，但其影响远远超出了量子力学范围，延伸至宏观世界的诸多领域，成为一个哲学命题。量子力学、复杂性科学、混沌理论的研究都证明了不确定性才是事物存在和运动的本质。不确定性是普遍性的、绝对的，确定性是特殊性的、相对的，不确定性中蕴含着确定性。不确定性其实是事物运动本质的体现，也是事物不断发展的一个内因。

认识是主体对客体的能动反映。因此，不确定性是人类认识的固有属性，是永恒的、普遍性的。知识是人类对客观世界认识的总和，当然具有不确定性。知识是确定性和不确定性的对立统一。确定性与不确定性相互依存，对于知识的不确定性的认识也是建立在对具有一定确定性知识的承认的基础之上，没有对前人知识的承认和继承，是不可能完成新的知识的发现和发展的。世界的复杂性和认识的有限性是知识的不确定性的根源。正如恩格斯所言：“我们只能在我们所处时代的条件下进行认识，这些条件达到什么程度，我们便认识到什么程度。”

但是，不确定性的普遍性并不意味着一切不可知。科学就是从不确定性的存在中寻找其确定性的本质或规律，医学亦如是。

2 医学的确定性和不确定性

医学在知识的系统性、完整性、公理化等方面虽不符合近、现代对科学的经典定义，却是随着自然科学的发展而发展起来的。临床医学就是一门建立在自然科学的基础上、兼具社会科学和人文属性、研究和诊治疾病、重视实践和技术、保护或恢复人体健康的综合学科。医哲同源，自然哲学的规律和范畴也体现在临床医学的发展过程中。

长期以来，确定性思维在人类认识中一直占主导地位，医学也不例外。医学本质中的确定性无需赘言，现代医学在疾病研究和防治中不断取得的巨大成就就是例证。仅就神经外科学领域而言，从经典神经外科、显微神经外科到微创神经外科，得益于影像学、药学、材料学、计算机技术、工艺学、制造业等领域的发展，中枢神经系统(central nerve system，CNS)疾病的外科诊治水平不断提高，尤其是肿瘤、脑血管疾病的诊治取得了诸多重大的进展，例如，前庭神经鞘瘤(听神经瘤)的切除一直是神经外科的高难度手术之一，如今在优秀的神经外科团队，肿瘤全切除和近全切除率已可达90%以上，面神经解剖和功能保留率可达90%，有用听力的保留率可达30%～50%，而手术死亡率接近于0[3]。脑动脉瘤的治疗从显微外科夹闭术、神经介入栓塞技术至复杂动脉瘤的复合手术，新材料新技术不断涌现(如近年的覆膜支架、血流转向装置等)，不仅疗效和安全性不断提高，而且更加微创化。然而，仍有一些疾病的疗效进步缓慢，例如，脑胶质瘤是最常见的CNS原发性恶性肿瘤，近20年，尽管随着诊疗技术的快速发展，患者的总生存期有所提高，低级别(Ⅰ级～Ⅱ级)胶质瘤的中位生存期已可达4年～10年，但Ⅳ级胶质瘤的中位生存期仍只有14个月～16个月，5年生存率不足10%[4]。一些急危重症(如高血压脑出血、重型颅脑创伤等)和慢性病(如难治性癫痫)的治疗亦困难重重。现状提醒我们，疾病的治疗结果最终仍将首先取决于我们对其原理的认识程度，同时，也促使我们不得不进一步正视医学本质中的不确定性。

医学的不确定性首先体现在对健康和疾病的有限认识。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在1946年将健康定义为“一种身体、精神和社会的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”[5]。70多年来，由于可行性较差，这一定义一直受到争议，但WHO并未修正这一表述[6-7]。有学者指出，健康需符合“物种设计”，而非人为的定义。我们如何能知道人类作为一个物种的基本配置呢？唯有统计学。既然是基于统计学，就必须承认偶然性和概率。再大的样本规模也是有限的局部，不可能穷尽全部可能。健康和疾病是医学研究与实践的对象，但我们对健康和疾病的定义却是基于统计学的，是人为的，这是来自方法学的不确定性。维护健康、治病救人是医学的使命，但医学对健康、疾病以及许多生命现象的认识仍然停留在观察和描述的阶段，并且随着新的线索和方法的出现，不断地被补充、修正甚至否定。例如，传统解剖学认为CNS是一个免疫豁免区域，脑内不存在淋巴系统和淋巴循环，这一观点占据主导地位已近百年，直到2012年才遇到真正的挑战。Iliff等[8]发现蛛网膜下腔内的脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)可以沿着动脉穿支周围间隙进入脑实质内，与脑间质液(interstitial fluid，ISF)交换，CSF/ISF以“整体流”汇集至静脉周围间隙，经此再汇入CSF。CSF与ISF之间的这种交换模式被称作胶质-淋巴系统(glial-associated lymphatic system)，被认为是一种遍及全脑的代谢废物清除机制，发挥着类似外周淋巴系统的作用，故也被称作类淋巴系统(glymphatic system)。2015年，Louveau、Aspelund分别在哺乳动物硬脑膜观察到真性的淋巴管网，通过类淋巴系统引流邻近蛛网膜下腔的CSF和脑的ISF，CSF和ISF中的代谢废物被引流至颈深淋巴结[9-10]。虽然仍有许多环节(如具体的传输路径和机制)未知，但类淋巴系统概念的提出和硬脑膜淋巴管的重新发现已足以颠覆CNS免疫豁免的传统观念，这给许多疾病的研究带来了新的线索和希望。人类对生命现象(如健康和疾病)的认识就是这样一个渐进的、螺旋式的、无止境的过程。由于生命活动的复杂性，加之人类思维本身就受各种条件的影响和制约，人类目前掌握的关于生命活动的知识可能只是其“冰山一角”。生命的复杂性和人类认识能力的有限性是医学不确定性的根本原因。

现代医学对疾病的认识深受还原论的影响。还原论为自然科学带来的许多重大发现使其成为科学研究的基本方法。还原论认为，整体是各部分之和，只要各部分被认识清楚，把对各部分的认识汇总在一起，就能获得对整体的认识。然而，复杂性和不确定性是医学的两个基本属性。复杂性科学和系统科学的研究提示，人体是个开放的、非线性的复杂系统，包含了大量的偶然性和随机因素。就复杂系统而言，整体不等于各部分之和，整体不能简单地还原为各部分的累加，系统具有自适应和自组织特性[11-12]。人体作为一个开放的复杂系统，系统内部各要素(系统、器官、组织、细胞等)之间、系统与外界各种因素之间存在着广泛的相互作用和关联(物质、能量、信息交换等)，相互作用和关联常常是非线性的、随机的。尽管基于还原论的思想和方法，现代医学取得了巨大的成就，但不能不承认，还原论其实回避了生命活动的复杂性和不确定性，基于还原论描述的生命活动只是其真实情况的理想化、简单化的模型。例如，人类基因组计划将还原论在现代医学研究中的体现推到了一个新的高度，美国国立卫生研究院在2006年启动、2014年完成的“癌症基因组图集”科研项目发现了近1 000万种与肿瘤相关的遗传变异，然而，这“并没有带来基础医疗方面的重大进展”，反而促使人们更深刻地认识到生命活动的复杂性和不确定性[13-14]。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，人类以自己建立的标准和方法研究自己的生命原理，这本身就是不确定性的一个根源。

医学是人类应对自然选择的一种武器，又何尝不是自然选择的一部分？随着科技的进步，从显微外科、器官移植到机器人手术、基因编辑技术，人类治疗疾病、干预自身的能力愈来愈强，人工智能、大数据分析技术、类器官研究更是给人类分析和模拟生命活动提供了新的利器，同时，也带来了隐忧，如近年引发争议的基因编辑技术，有望为许多疾病的预防和治疗带来质的飞跃，但若不加限制和规范，也可能会动摇我们作为生物种群的遗传基础。人类穷尽智慧、通过科学研究和技术保护自己、适应环境，但是，如果科学技术发展到有能力干预或改变甚至设计人类自身作为物种的进化方向和进程，决策和技术的边界就成了人类必须重视的问题。正是医学的不确定性奠定了医学伦理的必要性和重要性。

其次，医学的不确定性也体现在医学模式和理念的演变。临床医学经历了从朴素的整体医学(如“中医”)至以还原论为基础的现代医学(“西医”)的发展历程，如今也许已经进入第三个阶段，即整体医学理念的回归，或曰“现代整体医学”，这与人们对医学的不确定性的认识过程是相呼应的。杜治政教授[15]曾形象地用“摸着石头过河”比喻临床医学的发展进程。现代临床医学从经验医学至循证医学，又增加了转化医学、精准医学、整合医学、系统医学等，这些医学理念的发展和融合并不能消除临床医学固有的不确定性，但有助于人类认识人体这样一个复杂系统，评估疾病和健康之间的关系，维护确定性与不确定性、部分与整体之间的平衡，合理决策、合理干预。例如，临床医学的发展在很大程度上建立在经验的基础上，从基于医生个人经验和直觉的经验医学进入循证医学是进步，但循证医学并未能解决医学的不确定性及其相关的问题，临床决策仍是个人(或团队)经验和专业知识(包括指南)结合的产物。循证医学以设计临床试验、构建临床指南的方式应对不确定性在临床决策过程中的影响，却又带来了新的不确定性，如随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的可行性、与真实世界的差距、决策者对证据的判读和理解、证据本身的缺陷和局限性。即便是RCT，也是来自群体的证据，面对具体的患者，仍需具体问题具体分析，制定个体化的诊治方案。无论整合医学还是精准医学，依然是建立在还原论的基础上，前者是若干部分的组合，后者是更精确的细分，均非真正的整体医学。系统生物学才是人类对生命活动复杂性的认识的产物[16]。从简单到复杂，符合认识的发展规律。还原论仍将是我们认识生命、研究生命现象(包括疾病)的一个基本方法，只是随着对生命的复杂性和不确定性的认识，我们要承认和重视还原论的条件性与局限性。

医学的不确定性贯穿于诊治过程始终，但不确定性中蕴含着确定性。临床决策就是根据临床表现、结合实验室和影像学检查、寻找和建立症状与疾病之间的因果关系，在不确定性中寻找确定性，基于确定性(如因果性)及其相关的知识(临床证据、诊疗规范、指南等)选择合理的诊治策略和方法。明确临床表现(如症状、体征等)与疾病之间的因果关系是疾病诊治的关键环节，但由于不确定性的普遍存在，建立明确的因果关系有时并非易事。误诊率就是不确定性的一个产物。资料显示，即便在21世纪，临床决策中的误诊率仍达10%～30%[17]。误诊必然带来误治，美国每年有4万～8万例死亡与误诊相关。误诊的原因很多，如疾病的多样性、隐匿性、不典型性、突发性、复杂性、罕见性等；同一种疾病在不同的患者可以表现为不同的症状和体征；医生必须在有限的时间内根据有限的信息做出合理的诊断和有效的处理；诊疗过程中的任何环节(如患者的表述、各项实验室检查和影像学检查的完成质量、医生对检测或检查结果的判读、临床思维的合理性、临床证据的选择和理解、知识结构、经验、职业操守、制度等)均有可能影响诊断结果，这些都是临床诊治过程中的不确定性因素。指南的不断更新和新证据的不断出现是医学不确定性的另一种体现。Prasad等[18]回顾了2001年～2010年发表在某权威期刊上的所有原创性论著，发现在363篇评价现行治疗方法的论著中，146篇(40.2%)出现了“反转”(reversal)，即否定了现行治疗方法的效果。医疗决策的“反转”现象既反映了疾病的复杂性，也反映了认识的局限性和阶段性。治疗结果的不易预测也是不确定性在诊治过程中的体现。治疗结果是个概率问题。很多时候，诊治方案实施前，很难对疗效做出比较准确的预测，这也常常是医患沟通中的一个焦点。广为人知的特鲁多(Trudeau)医生的墓志铭“有时治愈、常常帮助、总是安慰”是临床工作的写照，其实也反映了其中的不确定性。

医学的不确定性还源于生命与外部环境和社会之间的关联与相互作用，是外部世界的不确定性在医学的投射。作为开放的复杂系统，生命体与外界相互依存、相互作用。生命体通过自身的改变以适应不断变化的外部世界，故有学者云：适应性造就了复杂性。

外部环境和社会的作用首先体现在疾病谱的变化。20世纪初，威胁我国人民生命健康的主要疾病是急性和慢性传染病，然而到了20世纪后半叶，随着经济和文化的发展、卫生健康和防疫工作的积累以及工业化、城镇化、人口老龄化，疾病谱发生了显著的变化，慢性非传染性疾病(如心血管疾病、肿瘤、糖尿病等)逐步取代传染病，成为影响我国人民生命健康的主要疾病。传染病疾病谱的变化也是一个例证。进入21世纪以来，随着经济全球化进一步加速，人口、物资、信息、资本、技术在全球范围内自由流动，传染病也随之全球化。传染病不仅变得频繁、波及范围更大而且传播速度更快，新病种的出现速度也超过了以往任何一个时期，如严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征和新冠肺炎；一些已经控制或者曾被认为可控的传染病亦因变异或耐药而死灰复燃，借助全球化而再次出现大规模的流行，如麻疹、耐药性结核菌、出血热、耐药性疟疾、鼠疫、霍乱等。这些都与全球化背景下社会环境、自然环境的变化相关。

再者，外部环境和社会的作用也体现在对疾病防治效果的影响。例如，重型创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)的救治是个世界性难题，2014年中国颅脑创伤数据库(Chinese Head Trauma Data Bank)的资料显示[19]，47家医院11 937例急性颅脑创伤住院患者中，重型TBI的病死率为27.13%，“死亡+植物生存+重残”率为53.17%。TBI的救治不仅是个临床医学问题，还涉及到社会治理、法律法规、安全教育、社会保障、预防与康复、基础研究等各方面。例如，美国1980年以来TBI相关死亡率显著下降的主要原因是机动车事故导致的死亡人数减少，而后者则主要归因于安全带、气囊、儿童安全座椅、摩托车头盔的广泛使用以及其他一些相关因素，如驾驶执照、提高司机驾驶技能和安全性的培训项目、关于限速、安全带、头盔、道路施工的公共政策和安全法规、院前分诊和转诊以及伤员护理、急诊和神经创伤专业水平的提高等。瑞典儿童TBI的预防与控制水平备受推崇，自1969年～1999年，瑞典儿童TBI的发生率从23/10万儿童降至5/10万儿童，降幅达80%，采取的主要措施包括交通分流和安全、娱乐场所安全、家庭安全预防措施、头盔、儿童约束装置、产品安全标准以及相关立法和监管的加强[20]。这些都反映了社会因素对疾病防治的意义以及人体复杂系统的开放性。

外部环境和社会的作用还体现在文化与医学的相互作用。例如，在已持续一年多的新冠肺炎疫情中，从各国政府及民众对佩戴口罩的态度的巨大差异就可以看出文化、民俗对医疗决策的影响。各地政府和民间对待死亡、堕胎、生育等问题的不同理念和态度以及社会对人工智能、试管婴儿、基因编辑技术等问题的关注和争议都体现了社会与医学之间的相互作用。医学研究和技术的发展需要文化、伦理、法律等方面的监督和制约，文化和伦理上的争议和思考推动医学技术与理念的修正和完善，而医学的新发现和新技术也影响着人类的思想、文化和生活。近些年医疗领域出现的商业化倾向和技术主义倾向也是经济、文化等因素作用于临床医学的结果。这些因素都直接或间接地增加或强化了临床医学的不确定性。

现代医学不可能摆脱与生俱来的不确定性，我们只能最大限度地增加对其不确定性和确定性的认识。临床决策中，确定性的知识每增加一分，诊断疾病和治病救人的方法和能力就会增加一分；对不确定性的认识每深入一分，就可能使决策更加合理和适宜。

3 确定性、不确定性与SDM

临床决策是个医患共同参与的复杂过程，临床医生针对患者的实际临床问题，运用专业知识和经验，结合临床诊疗规范和最佳证据，在不违反法律法规和医学伦理、尊重患者的权利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、适宜的诊疗方案，帮助患者做出选择。随着医学从生物医学模式发展到生物心理社会医学模式，临床医疗也从“以疾病为中心”迈向“以患者为中心”，临床医生在医疗决策中的权重被弱化，SDM愈来愈受到重视和推崇。SDM就是医患双方共同参与诊断、治疗、护理、康复、随访等各环节的具体措施的选择，在相互尊重、充分沟通的基础上达成共识。按照Charles等[21]的观点，SDM有4个要素：(1)至少有医患双方参与；(2)医患双方共同参与决策；(3)信息共享是前提；(4)做出决策且双方意见一致。

SDM理念被提出已近40年，但即便在研究和开展SDM久远的英国、美国等国家，SDM的普及也困难重重[22]，原因是多方面的。SDM对医患双方都提出了更高的要求。充分认识医疗的确定性和不确定性、提供合理的诊治策略和方法是医者的责任，而理解和接受医疗的不确定性也是患者应有的理性与担当。遗憾的是，医疗行业包括医生也存在着对医学的不确定性的认识不足或不肯承认，典型的表现就是对技术的过度推崇和对技术边界的漠视。临床决策过程中，必须避免两种倾向，一种是夸大不确定性，导致不可知论或怀疑论，催生防御性医疗，重则阻碍技术进步和探索精神，甚至因过度规避风险而错失救治机会；另一种则是夸大确定性，导致技术主义倾向或盲目自信，甚至失去了对生命的敬畏，如随意扩大手术适应证、某些技术或新材料新设备的滥用等，甚至违背法律和伦理，损害患者利益。无论客观世界还是生命都是可以认识的，只不过，这认识是有限的，其确定性是有条件的、阶段性的。面对具体的临床问题，充分认识、准确分析和评估其中的确定性和不确定性从而做出合理决策是医者专业素养和能力的一个基本要素。

医学的不确定性是绝对的，但其中蕴含着确定性，后者是临床决策的基础。确定性奠定临床决策的必要性、原则和方法，而临床决策的安全、合理、适宜则在一定程度上受到决策者对不确定性的认识程度的影响。临床决策过程中，对医疗的确定性和不确定性的不同认识是医患之间出现分歧的一个常见的深层次原因。在患者眼里，医学和医者往往代表着确定性。患者希望能从医者得到更多的信心甚至承诺，这是对确定性的追求，而医者则希望得到患者的信任，尤其对不确定性的理解和接受。风险其实就是不确定性的一种表现形式。在对医疗的确定性和不确定性的认识上达成共识，是SDM的一个重要前提，也是医患沟通的目标之一。在某种程度上，SDM的过程就是医患共同解析确定性和不确定性的过程。在这个过程中，患者往往侧重于对确定性的寻求，而医者则更加关注患者对不确定性的认识程度和态度。换言之，正是医学的不确定性促成了SDM的必要性和被推崇。

信任是SDM的起点，也是难点。他人的不确定性奠定了人际间不信任的普遍性。然而，信任本身却是基于对确定性的承认和期待，虽然这确定性是有限的和相对的，如医院的声誉、医生的职业道德、专业素养和技术能力、疾病的可治性、患者的救治愿望、契约关系、经济状况等。医患沟通是建立信任的过程，知情同意就是信任的一种表现。医学的不确定性决定了医患信任的价值和难度。若欲实现高效、和谐的SDM，临床医生至少需首先做到以下3点：(1)提供的诊疗策略是合理、有效、适宜的；(2)态度是坦诚、平等、实事求是的；(3)具备必要的理解和沟通能力。

临床决策不仅要合理、有效，还要适宜，这就要求决策者对其中的确定性和不确定性有客观、准确的认识，尤其不确定性。具体到某个患者，技术上最先进并不一定代表最适宜，必须坚持个体化原则，不仅要做到专业上的合理和可行，还要考虑患者的意愿、预期、价值观、经济承受能力等因素。从医者大概都有这样的体会，在预后不良、高风险或医疗成本昂贵的情况下，患者的意愿和选择偏好在临床决策中的权重更大。例如，多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)是脑胶质瘤中恶性程度最高的类型，对于新诊断的GBM，目前的标准治疗方案是Stupp方案，即在显微手术切除肿瘤的基础上，接受放疗联合替莫唑胺同步化疗，再继之以6个周期的替莫唑胺化疗[23]。肿瘤治疗电场(tumor treating fields，TTFields)是一种通过抑制瘤细胞有丝分裂发挥抗肿瘤作用的新技术，美国已于2011年和2015年批准其用于治疗复发和新发GBM。美国一项RCT的研究结果显示，Stupp方案加用TTFields可以使GBM的总生存期中位数从单用Stupp方案的16个月延长至20.9个月[4]，但关于此项RCT的卫生经济学研究结果显示，在Stupp方案的基础上追加TTFields后每个GBM患者的治疗成本平均增加188 637美元[24]。尽管TTFields被认为是脑胶质瘤治疗领域继替莫唑胺之后最重大的突破，其安全性和有效性均已得到证实，但具体到某个患者，面对如此高昂的治疗成本和仍然十分有限的生存期获益，相信绝大多数医生都会更加主动地征求患者及其亲属的意见，会更加重视患者的意愿和选择倾向。这其实就是SDM理念的体现。只不过，如今希望每一位医生都能把这种理念和行为贯穿落实在每个患者诊治过程的各个环节，而非仅仅是在需要特别规避潜在的纠纷风险时。SDM并不能真正减少医疗本质上的不确定性，但通过平等、开放、深入的交流，有助于患者对医疗的不确定性有更充分、具体的认识，从而帮助患者建立合理的预期、选择适宜的方案。

SDM既是理念也是技术，医生要有主动学习的意识。医患虽是同类，但同类之间的沟通其实并不简单或容易。理解和沟通能力亦非每个人都具备。医患沟通不仅仅是信息的交流，也一定包含着情感、情绪、压力的相互作用。不应忽视医生在性格、品质、价值观、教育背景、成长经历、知识结构、思维方式、技术能力、人文素养、语言表达、经验、社会阅历等方面的个体差异，这是来自医生的不确定性因素，影响着医生的价值判断以及在医患交流中的方式和效果。绝大多数患者缺乏医学知识，加上个性、心态、价值观、受教育程度、生活经历、经济和家庭情况、习俗等因素的影响，参与决策的能力参差不齐，这是来自患者的固有的不确定性。但是，只要医者能以平等、坦诚、实事求是的态度认真、耐心地与患者沟通，尊重患者的价值观和选择偏好，绝大多数情况下可以实现沟通的顺利与和谐。

SDM的开展和普及对整个医疗卫生体系提出了更高的要求，如医学教育和健康教育，前者决定了医者的知识结构，后者决定着患者的知识储备。SDM需要医者能够理解和尊重不同阶层、不同种族、不同职业的人，有换位思考的能力，这对医生的知识结构和人文素养都有一定的要求。现行的医学课程体系仍以确定性思维为核心，随着对生命和医学的不确定性认识的深入，培养学生建立更加综合、全面的知识体系已是必需。临床医学已经从“以疾病为中心”向“以患者为中心”迈进，医学教育亦应从以“器官-系统-疾病”为主线的知识体系向“医学-社会-人文”为主线的知识体系转型，尤其应在专业知识体系的基础上加强通识教育，使现行的医学教育体系能增添一些人文社科属性。如增加文史(尤其科学史和医学史)、心理学、伦理学、法律、哲学等课程的学习，入学最初三年的课程体系尤其重要。除了课程体系设计，还要重视学习环境、氛围对学生的影响，如增加医学生在综合大学的学习和生活、增加与理工、文史哲等专业的交叉课程或交流、接受不同专业、不同知识背景的影响和启发，有助于培养医学生开放的视野、多维的认识能力。除了临床实习，应适当增加社会实践活动(如医疗救助、志愿者行动、公益活动等)，帮助学生接触社会、了解不同阶层、不同人群的观念和需求。这样，培养医学生的知识体系从相对单纯的医学模式向更加综合、立体的“医学-社会-人文”模式转变，才能适应现代的生物心理社会医学模式和SDM的需要。在临床决策过程中，患者既是客体，也是主体。SDM要求患者能够保持一定程度的理性和坦诚，具备一定的理解和沟通能力。国内医学健康知识普及程度较低，再加上经济因素影响较大、决策参与者较多、医患信任欠缺，都给SDM的开展增加了困难。身处知识爆炸和信息革命的时代，我们每天面对的信息量剧增，互联网、自媒体的发展使人们获取信息更加便利，然而，由于信息的碎片化、主观性、随意性，人们获取有用信息的难度反而增大了。于是，健康教育就显得格外重要。健康教育不仅要普及医学常识，也要普及关于生命和医学不确定性本质的知识，帮助群众认识疾病的复杂性和不确定性，医学技术的有限性，建立客观、理性的健康观、生死观。

时间也是影响SDM开展的一个重要因素[25]。SDM需要医患双方投入更多的时间。众所周知，国内很多大型医院的临床医生满负荷或超负荷工作已是常态，如何适当地为临床医生减负，使其能有更多的时间停留在病床边，能有更多的时间倾听患者的诉说，这是医疗卫生管理体系需要认真思考的问题。分级诊疗是优化患者分布、合理利用医疗资源的有效措施，人工智能及临床决策支持系统或辅助工具的研发和应用可以缩短患者的就医流程、提高决策的精准程度和效率，但能否让医生在医患交流中投入更多的时间、精力和耐心则仍需整个医疗卫生管理和评价体系的优化。关心医疗工作者的健康和安全，帮助他们避免或克服职业倦怠和压力，保护他们的职业荣誉感和热情，也是当前医疗卫生管理系统需要重视的工作。这些都是开展和普及SDM、建立高效、和谐的医患合作的必要条件。