1例直肠肛管癌侵犯会阴部致特大创面患者的术后护理

张 丽 周茹珍 李崟崟 邱 群

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。若得不到及时有效治疗，可侵犯会阴部、尿道、生殖道等器官。腹会阴联合直肠癌根治术是目前临床治疗直肠肛管癌的主要手术方式。但若手术切除范围过大，皮损过多，容易出现局部创面渗血、渗液，血液循环难以建立，进而导致皮瓣坏死及感染，造成创面不愈合，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者生命，加之此类患者永久性结肠造口与特大面积植皮创面同时存在，大大增加了护理难度。2019年3月笔者所在医院收治1例直肠肛管癌侵犯会阴部的患者，采用手术治疗，对手术导致的特大创面使用真空封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术，加速创面愈合，有效的防止了感染等并发症的发生[1-2]，同时重视患者的造口护理，获得了良好的效果，现将经验总结如下。

1 病例简介

患者，女性，73岁，确诊直肠肛管癌1年，已行放疗和化疗5月余，效果不佳。2019年3月16日以“直肠肛管癌侵犯会阴部”收入院，肛门、臀部及会阴部可见大片菜花样肿物，大小约12 cm×8 cm，局部有坏死及大量脓性分泌物，伴恶臭味，行直肠指诊，可触及肛门肿物，指套退出无血迹。患者自诉疼痛，根据长海痛尺评估[3](0分,无痛；2分，轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；4分，中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药；6分，重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛药)，患者的疼痛评分为5～6分，每日睡眠时间1～2 h，精神状态极差。完善术前检查，于2019年3月20日在全身麻醉下行经腹会阴联合直肠癌根治性切除术+子宫双侧附件阴道切除+双侧腹股沟淋巴结清扫+尿道成形+皮瓣转移术。术后患者皮瓣重建共3处，分别为腹直肌皮瓣(18 cm×12 cm)，股薄肌皮瓣(12 cm×8 cm)，旋髂动脉皮瓣(11 cm×6 cm)，根据伤口评估情况，应用VSD技术进行干预，对伤口采取个性化处理，患者伤口愈合良好，一般情况好，术后22 d后顺利出院。

2 护理

2.1 引流管及伤口护理

患者术后留置管道11根，包括胃管1根、伤口引流管9根及尿管1根。胃管接负压引流器，保持胃管引流通畅，注意观察抽出液的颜色、性质和量。妥善固定尿管，保持引流通畅，严格无菌操作。患者伤口引流管较多，注意做好标记，妥善固定引流管，确保管道引流通畅，避免打折、弯曲、漏气等，注意观察引流液的颜色、性质、量及气味等情况。该例患者因手术形成巨大创面且有皮瓣重建，故应用VSD充分引流皮下积血、积液，促进血液循环，保持皮瓣活性。患者创面大，引流管多，连接引流管时使用多个“Y”形管，采用中心负压装置进行吸引[4-5]，VSD负压值维持在20 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。患者创面大，引流管多，故采用2张黏性密封薄膜以“面对面”粘贴法进行引流管固定。保持有效负压是应用VSD技术成败的关键，妥善固定引流管，每30～60 min巡视1次，检查引流管是否通畅以及负压值是否合适，注意观察创面 VSD 敷料是否塌陷。密切观察患者VSD敷料是否有膨胀、漏气现象。该患者未出现引流管堵塞或漏气的现象。VSD敷料一般7～10 d更换1次[6]，针对该患者伤口情况，VSD敷料5～7 d更换1次，术后第5天进行第1次伤口换药，患者皮瓣创面清洁干燥、伤口愈合良好。但创面附近出现数个散在水疱，水疱无破溃，消毒水疱表面，使用无菌注射器在水疱基底部穿刺抽液，使用凡士林纱布覆盖，保护创面，促进愈合[7]。每次更换VSD敷料，注意观察皮瓣创面愈合情况，第3次更换VSD敷料时，患者创面清洁干燥、伤口愈合良好，该患者术后第22天，伤口引流管24 h引流出淡黄色液体21 mL，伤口愈合良好，分泌物少，遵医嘱停止使用VSD[1，8-10]。

2.2 会阴护理

患者会阴部伤口创面大且行人工尿道重建术，术后留置导尿管，在使用VSD后，因会阴部与大腿处皮肤有褶皱、不平坦，床上翻身及下床活动时，易使密封薄膜粘贴不牢，容易造成尿管处漏气，因此再次使用2张黏性密封薄膜“面对面”粘贴尿管，使留置的人工尿道出口封闭在薄膜下。每6 h进行1次会阴护理，会阴护理时拆除部分黏性密封薄膜，充分暴露尿管后进行会阴擦洗，动作轻柔并注意观察会阴部皮肤有无红肿、破溃，观察尿道口周围有无分泌物，是否有异味，听取患者有无不适主诉，确认尿管通畅的情况下进行封闭。该例患者住院期间未发生会阴部及尿路感染。

2.3 造口护理

患者造口呈椭圆形，大小为2.7 cm×2.5 cm，高度为1.3 cm，造口黏膜色泽红润，患者术后造口黏膜边缘4点至11点部位处，造口袋底盘粘贴不牢，造成造口处粪水渗漏，污染伤口及VSD敷料，给予患者更换造口袋，使用黏性更强，材质更软的水胶体敷料粘贴于患者皮肤，再更换造口袋之前，先在水胶体敷料上粘贴造口袋[11]，使造口袋底盘粘贴更牢固。嘱患者尽量取造口侧卧位，造口袋2～3 d更换1次，更换造口袋时，注意观察造口黏膜的颜色、高度、尤其关注有无出现皮肤黏膜分离情况等。患者于术后第4天造口黏膜9点方向出现0.5 cm×1.0 cm的皮肤黏膜分离，洒造口粉促进自溶清创，增加黏膜血液循环。术后第16天，造口黏膜红润，造口黏膜分离处伤口愈合，无造口排泄物渗漏。

2.4 疼痛护理

该患者手术创面大且使用VSD引流，术后疼痛感明显。护理人员详细了解患者疼痛的性质、程度，如疼痛加重，应查找原因，并及时给予处理[12]。使用长海痛尺[3]对患者进行疼痛评估，患者术后首次疼痛评分为6分，患者术后48 h内使用自控镇痛泵，并应用帕瑞希布钠注射液40 mg静脉推注2次/d，以缓解疼痛，每6 h进行疼痛评分1次，术后第2天患者疼痛评分为1～2分。同时，采用放松疗法，协助患者取舒适的卧位，听轻音乐分散患者的注意力，并创造一个舒适的环境，有利于患者休息与睡眠。

2.5 心理护理

患者术前因肿瘤侵犯会阴部，大量分泌物伴有恶臭，患者出现自卑、绝望等情绪。得知有手术的机会，患者心情逐渐好转。但术后创面大，恢复较慢，因多根引流管牵拉，患者不能下床活动，出现烦躁不安等心理问题，责任护士及护士长多次给予个性化的心理指导，效果不明显。为此，护士长联系上海癌症俱乐部造口康复指导中心的志愿者到床边与患者进行3次交流探访，通过造口志愿者的现身说法，分享治疗康复的经历，使患者看到了恢复健康的希望。倾听患者主诉，帮助患者舒缓焦躁、不安的情绪，使患者建立积极的心理以及自信心[13]。

2.6 营养支持

患者全身营养状况差，入院后给予肠内营养制剂口服,指导患者进食高蛋白食物，让患者及家属认识到营养支持对疾病的重要性,入院后第2天给予留置PICC导管，通过静脉进行肠外营养支持，提供机体所需营养物质，如丙氨酰谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、脂肪乳等，有利于提高免疫力[14]，防止肠绒毛萎缩，促进肠道的恢复。患者术后第3天造口袋内有少量气体排出后，则告知患者少量饮水。术后第4天指导患者进食米汤等流质饮食约30 mL后，患者出现恶心、呕吐出草绿色胃液约15 mL，遵医嘱暂停进食，并指导患者床边活动，胃肠道反应缓解。术后第6天，患者进食流质饮食，无恶心、呕吐症状。患者双下肢有水肿，查血示：血清白蛋白28 g/L，总蛋白49 g/L，遵医嘱输注20%人血白蛋白，指导患者进行踝泵运动和股四头肌运动，平卧位时抬高双下肢约30°，促进下肢静脉回流。白蛋白具有抗凝、提高胶体渗透压、维持毛细血管膜的完整性以及调节免疫作用，还可以减轻组织水肿、改善皮瓣血供，补充白蛋白可以促进伤口的愈合加快机体的康复[15]。输注白蛋白3 d后，患者水肿减轻。

2.7 预防下肢深静脉血栓形成

根据院内静脉血栓栓塞症预防指南[16]，该患者静脉血栓栓塞症评分为9分(极高危)，予皮下注射低分子肝素钠，使用低分子肝素钠时注意观察患者穿刺点有无瘀斑、硬结，皮肤黏膜及伤口有无出血倾向等。指导患者穿梯度压力弹力袜，梯度压力弹力袜主要是通过挤压表面和深部的静脉系统来增加静脉血流速度，每天脱下弹力袜2次，每次20 min，其余时间均持续穿弹力袜观察患者下肢皮肤是否有破损、破溃、水疱等情况，若出现不适，则停止穿戴[17]。同时使用间歇充气升压装置，通过对多腔气囊有顺序地反复充气、放气，对肢体从远端到近端进行均匀有序的挤压，促进下肢血液循环，从而达到预防血栓的目的[18]。患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。根据指南要求，告知患者出院后1个月需要继续穿戴梯度压力袜，以预防下肢深静脉血栓。

3 小结

VSD技术对于直肠肛管癌侵犯会阴部患者术后伤口的愈合效果较好。该例患者手术创面大，引流管多，采用VSD技术可以抑制细菌的生长繁殖，防止感染扩散、毒素吸收，加速感染创面愈合，减少了换药次数和患者的痛苦，同时做好引流管及伤口护理、造口护理，预防下肢深静脉血栓形成，做好患者的心理护理及营养支持，促进患者康复。