功能锻炼在系统性红斑狼疮合并肺动脉高压患者中的应用研究

陈佩玲 谢伦芳

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种复杂的自身免疫系统疾病，会侵犯人体各个器官，常伴有严重的肺部和心脏并发症，严重影响患者的生活质量[1-3]。肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一类以肺血管阻力进行性增高为主要特征的临床综合征，可导致右心负荷进行性过重，心肌肥厚、扩张，进而引起右心衰竭，最终导致患者死亡[4]。目前，系统性红斑狼疮合并肺动脉高压(SLE-PAH)在中国的患病率为3.8%[5]。SLE-PAH的病因尚不明确，靶向药物的应用可以改善患者的肺血流动力学，减轻其临床症状，但是不能从根本上治愈疾病[6]。SLE-PAH病情随病程延长逐渐加重，预后较单纯SLE的患者更差[7-8]。长期以来，PAH患者被认为不适宜进行运动疗法[9]，致使PAH患者的功能锻炼在临床未能得到普及。近年来，随着对PAH患者的病理和生理的进一步研究，国内外专家对PAH患者实施功能锻炼的利与弊进行分析研究，发现尽管PAH患者进行功能锻炼存在潜在危险，但是运动能很好的促进患者躯体及呼吸肌功能的恢复，对PAH患者具有重要的临床意义[6]。有研究[10-11]证明，运动疗法可作为SLE患者的治疗的一种辅助治疗方法,可提高SLE患者运动耐力，改善患者抑郁情绪和疲劳状况，提高患者的生活质量，并且不增加疾病活动度，在SLE-PAH患者中同样有效[12-13]。本文综述了近年来功能锻炼在各类型PAH患者中的研究成果，旨在为SLE-PAH患者的功能锻炼提供相关参考。

1 PAH患者功能锻炼的研究现状

2006年，Mereles 等[14]开展了关于肺动脉高压的功能锻炼的随机对照试验，首次证明功能锻炼可以提高PAH患者的运动耐力和生活质量，可作为患者很有前途的附加干预手段。2009年，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸学会(ERS)首次提出将功能锻炼作为PAH患者治疗的常规措施，建议在患者症状允许的范围内，并在控制原发病的基础上，可以在接受监督的情况下进行运动训练，但不要进行过度的体力活动。Grünig 等[15]对21例结缔组织病合并重度PAH患者进行前瞻性研究调查，其中包括7例SLE-PAH患者，研究结果表明有氧运动在该类患者中应用的有效性，可减轻患者的疲劳程度、提高其生活质量,改善疾病预后。该结果亦证明功能锻炼适用于SLE-PAH的患者。然而，目前已有的试验主要是在单个机构中进行，大多没有平行对照组，也缺乏对运动疗法的类型、方式、频率、持续时间和强度的权威推荐[13]。所以，目前关于肺动脉高压患者的最佳运动模式，包括运动频率、持续时间、强度仍不清楚[14]。

2 功能锻炼的安全性

2.1 功能锻炼并发症

研究[9]显示，参加功能锻炼的PAH患者，其1年及2年成活率分别是100%和95%。Grünig 等[15]的调查发现，大部分PAH患者运动耐受良好，14%的参与者发生了不良事件，约7.6%的患者因呼吸道感染暂时停止锻炼，有2例发生晕厥、6例发生前晕厥，均发生在锻炼后几小时内，2例患者在运动过程中出现自限性室上性心动过速。晕厥、前晕厥及室上性心动过速严重不良反应占比仅4.4%，总的来说PAH患者参加功能锻炼的安全性较高。除以上提及的不良反应外，偶有室性心动过速、缺氧症状和心动过缓等并发症[16]。因此，PAH患者进行功能锻炼时，要求有经验的医务人员对其进行监督和密切关注。

2.2 并发症的预防

在患者进行功能锻炼期间，虽然临床法定入选标准没有定论,但是临床试验参与者的纳入和排除标准必须考虑临床实践的安全性[9]。(1)功能锻炼应选择患者病情稳定，基础病得到药物有效控制的时候进行。既往有晕厥病史、右心衰竭症状的患者禁止进行运动训练[9]。合并呼吸道感染的PAH患者亦不宜进行运动锻炼[17]。(2)关注患者心功能 。尽管目前文献量及样本量均有限，但是普遍认为心功能Ⅰ级的患者为最适宜进行锻炼的群体，心功能为Ⅱ或Ⅲ级的患者为研究最多的群体。功能锻炼也适用于心功能Ⅳ级的患者，但是存在太多的不确定性。患者应在专业人员的指导下进行功能锻炼[10]。 (3)运动耐力测试及配备氧疗设施。 虽然运动中发生晕厥的患者不多，但是危害较大。避免晕厥的最好方法是提前做好预防措施，在运动训练开始前对患者进行运动耐力测试，让其能够意识到自己的运动极限。运动耐力测试是安全功能锻炼的前提和保障，患者运动前须经过一套全面评估，准确评估运动耐力，为患者设定个性化运动目标，合适的环境和适宜的活动量，可以保障患者的运动安全[12]。对于日常需要家庭氧疗的患者，只能在有氧气配置、有监督的机构进行运动训练[18]。

3 功能锻炼地点选择

各个国家的培训模式各有不同。运动训练可以在医院开始，然后在家里进行，也可以作为一个完整的门诊项目进行实施[17]。虽然在医院内进行运动锻炼可以确保患者安全，准确记录患者的运动量、频率、强度和持续时间，观察运动效果，但是鉴于目前医护人员的短缺，患者及家属耗费过多的路程时间，有限的医疗资源等，导致院内功能锻炼的方式难以普及。对于大多数PAH患者来说，院外进行运动训练是一种更现实、切实可行的护理模式，以家庭为基础的训练模式适用于无公共健康支持的群体,但是，所有PAH患者都被要求与指定训练项目的医生保持密切联系[9]。澳大利亚的心脏和肺康复计划通常由公立医院门诊服务或社区机构提供，研究[9]认为，疾病最初3周患者可在医院进行运动，出院后的12周以家庭为基础或社区康复训练为主，但是简化的家庭维护计划或社区康复必须受机构监督。

4 功能锻炼形式

目前国内外关于PAH患者的功能锻炼方式包括有氧运动、阻力训练、呼吸肌肉功能锻炼，并且包括频率、强度、时间、类型、进度、个性化、起始水平等，制定适当的运动训练方案，对肺动脉高压的患者必不可少[18]。

4.1 有氧运动

有氧运动通常是指人体在氧气供应充分的情况下进行的体育锻炼，是功能锻炼的核心。患者的偏好及设备的可及性决定有氧运动的方式，包括步行、快走、慢跑、爬楼等，跑步机是所有旨在评估运动训练效果的研究中的主要运动方式[19]。PAH患者运动时，心率安全参数为不超过患者最高心率的60%～80%。患者可每天户外散步60 min。如果一次不能完成，可分次进行，循序渐进完成，SLE-PAH患者亦可以参考[20]。根据预先设定的心率安全参数进行运动量的调节及是否给氧。

4.2 阻力训练

PAH患者运动能力受限不仅可以通过肺血流动力学改变来解释，也受周围肌肉无力的影响[21]。目前大部分研究中涉及低水平的阻力训练，主要包括大肌肉群的低重量训练[16]。训练形式可为健美体操、弹力带、哑铃、杠铃、负重器械、墙滑轮等，运动强度推荐从低强度开始逐渐到中等强度[22]。可以采用0.5～1 kg的哑铃训练，或者提1～2 kg的物体，也可以用椅子支撑身体来锻炼骨骼肌。研究[23]显示，哑铃训练可以安全地用于低腰单肌群训练，经过每周5d，每天30min，持续12周的阻力锻炼计划，患者肌肉纤维的毛细血管增多，氧化酶活性提高，这些与股四头肌的耐力增加有关。

4.3 呼吸肌训练

呼吸肌无力是PAH患者的一种特殊特征[19]，呼吸肌训练可改善呼吸肌肉的力量和功能，减轻PAH患者的疲劳感及降低呼吸困难的发生率。呼吸肌训练是临床常见的训练方法[24]。研究[25]证明，重度PAH患者每周进行5 d呼吸功能训练，每次30 min，未见不良反应发生，同时可以取得满意的呼吸肌训练效果。呼吸功能训练运动负荷小，对肺功能、血流动力学及运动能力均有积极影响，SLE-PAH患者可以参考该频次规律进行呼吸肌训练。贾若雅等[26]在缩唇呼吸-腹式呼吸的基础上，配合双上肢上举、上移、下滑、击拳、双下肢交替抬起等全身性锻炼的方法，改善了患者通气状况和运动耐力，有效改善了患者呼吸困难及缺氧的症状。

4.4 日常家庭运动疗法

虽然运动对PAH患者来说较安全，但是患者锻炼可能有非常不舒服的感觉，会强化对锻炼的负面认知和对伤害的恐惧[18]。鉴于规范的锻炼模式不易广泛推广到常规临床实践中，临床医护人员可以鼓励患者步行、骑自行车、爬楼梯等，随时随地进行锻炼，将锻炼融入患者的日常生活，提高患者运动依从性。同时教会患者识别自己的身体能力和运动极限，以及如何应对紧急情况等[16]。

4.5 联合运动方式

研究[27]证明，联合有氧运动、阻力锻炼、呼吸肌锻炼，可改善PAH患者的肺血流动力学，增强运动耐力。Mereles 等[14]开展的关于不同类型肺动脉高压运动训练，均为重度肺动脉高压患者，采取以下几种联合方式。(1)进行骑自行车训练；(2)每天进行60 min的户外散步；(3)每天30 min的哑铃训练；(4)每周5 d，每次30 min的呼吸功能训练。患者运动后未见不良反应发生，同时取得了满意效果，证明以上4种联合锻炼方式是安全有效的。Saiz等[21]的研究证实，8周的运动锻炼干预，包括有氧运动、阻力运动和特定的呼吸肌功能锻炼对PAH患者是安全的, 且可以显著改善患者肌肉力量。虽然水疗法常用于康复方案，但是由于水疗有导致患者胸腔内压增加的风险，因此不适宜PAH患者。赵十妹等[28]研究发现，以快步走为主要运动方式的综合康复治疗更适合中国PAH患者，其疗效更好。研究[29]表明，短期功能锻炼对PAH患者无明显效果，建议制定长期的康复计划，患者可以逐渐增加运动量，逐渐延长运动时间以增加锻炼效果。但是患者运动时心率每分钟不宜超过120次，血氧饱和度不宜低于85%[8]。

运动疗法在世界范围内的受重视程度正在不断增加，但该项研究在SLE-PAH患者中的应用仍处在探索阶段。有必要进行大规模、多中心、随机对照的临床研究，进一步确定功能锻炼的临床效果、成本效益和安全性。SLE-PAH患者运动的方式、强度和持续时间，需要个体化制定，需要医务工作人员的共同努力，确保锻炼计划最佳化。由于SLE-PAH患者病情危重，除了风湿病专家，还需要临床护士、医师、物理治疗师、职业治疗师和社会工作者，建立跨学科的医疗团队，保障患者安全。