视网膜脱离患者围手术期体位护理效果的Meta分析

谢晓锐 姚 洁

视网膜脱离是一种常见的眼科疾病，又称为视网膜脱落或者视网膜剥离，表现为视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离[1]。其发病原因可分为原发性病因和继发性病因，主要与玻璃体液化、肿瘤、眼内炎症渗出以及玻璃体牵拉等因素有关[2-3]。目前，视网膜脱离的治疗以手术治疗为主，但手术方式多种多样，且操作复杂，患者术后恢复期长，并发症发生率较高。这些都对围手术期的护理工作提出了更高要求。体位护理是在围手术期针对不同的手术方式，对患者采取个性化的体位护理[4]。体位护理越来越受到重视，但是关于体位护理的效果仍然存在争议。有研究[5]显示，围手术期的体位护理可有效地改善视网膜脱离患者的心理应激反应，提高复位成功率。另外一些研究[6]认为，体位护理相较于常规护理，在视网膜复位成功率等方面没有明显优势，并且增加了护士的工作负担。因此，本研究拟对视网膜脱离患者围手术期的常规护理与体位护理效果进行系统评价，以期为其临床应用提供理论证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)及回顾性研究(非RCT)，文种限定为中文；(2)患者均确诊为视网膜脱离；根据《临床诊疗指南-眼科学分册》诊断标准，具有视力减退、视物变形、眼前黑影漂浮和闪光感等临床表现；检眼镜检查呈现以下变化：视网膜隆起合并裂孔、视网膜呈波浪形或固定皱褶、可合并有玻璃体积血或眼压降低；B超显示视网膜脱离；(3)对照组采用常规护理，实验组在对照组基础上加用体位护理。(4)结局指标包括复位成功率、复发率及护理服务满意率。排除标准：(1)结局指标不符合要求的研究；(2)重复发表的文献；(3)无法获取关键数据或指标的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索万方数据库、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)以及中国生物医学文摘数据库(CBM)，检索时间从数据库建立到2019年8月。检索关键词为“视网膜脱离”“围手术期”“体位护理”以及“常规护理”。为了确保文献检索的全面性，每篇纳入文献的参考文献都被审阅。

1.3 资料提取与质量评价

2名评价者独立根据纳入与排除标准筛选文献，排除明显不相关的文献并交叉核对结果，如遇分歧，由第三者参与讨论决定。RCT文献采用Cochrane风险偏倚评估工具评价文献质量[7]，主要从选择偏倚、失访偏倚等6个领域对偏倚风险进行评价，发生各种偏倚的可能最小,质量为 A 级;部分满足上述标准,发生偏倚的可能为中度,为 B级;发生偏倚的可能性为高度,为 C 级。非RCT文献采用Newcastle-Ottawa量表推荐的质量评价工具对纳入文献进行质量评价[8]。评价内容包括：(1)样本选择；(2)实验组与对照组的可比性；(3)结局和暴露。非RCT文献每项内容分别最高可获得3颗、4颗及2颗星。每篇文献最高可获得9颗星。6颗星及以上的非RCT文献被认为是高质量文献。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2作为统计学软件。如果研究指标为二分类变量，则采用比值比(OR)；如果研究指标为连续性变量，则采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)，两种类型变量均给出95%可信区间(CI)。采用χ2检验分析评价研究指标的异质性，如果异质性检验显示P>0.1且I2<50%，则采用固定效应模型进行统计学分析，反之则采用随机效应模型进行合并分析。若研究指标异质性高时，采用敏感性分析寻找异质性来源。采用Egger′s检测法和Begg′s漏斗图来评价发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

初步检索共检索出233篇文献，剔除类似文献102篇，阅读题目和摘要筛选排除文献90篇，进一步阅读全文复筛后保留文献12篇，之后打电话或发邮件咨询作者求证相关数据，最终纳入8篇文献[9-16]，包含662例患者。纳入文献的基本研究特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 视网膜复位成功率的Meta分析结果

在纳入的8篇文献中，有6篇文献[9-10，13-16]报道了视网膜复位成功率。异质性检验分析显示，6项研究间不存在明显异质性(P=0.910，I2=0%)，因此采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示，常规护理组与体位护理组的视网膜复位成功率差异具有统计学意义(P<0.001)，近期疗效的合并效应量OR=0.130，95%CI为[0.06，0.30]，说明相较于常规护理，在围手术期用体位护理可以明显提高视网膜脱离患者的视网膜复位成功率。

2.2.2 复发率的Meta分析结果

本项分析中，同样有6项研究[9-10，13-16]报道了视网膜脱离复发率指标。异质性检验未发现各研究间存在异质性(P=0.910，I2=0%)， 故Meta分析采用固定效应模型。结果显示，与常规护理组比较，体位护理组具有较低的视网膜脱离复发率(OR=7.560，P<0.001)，95%CI为[3.35，17.05]，差异具有统计学意义。

2.2.3 护理服务满意率的Meta分析结果

护理服务满意率是护理服务的1项重要评价指标，在纳入的文献中共有7篇文献[9-14，16]报道了该项指标，各研究间未发现明显异质性(P=0.190，I2=31%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，2组在护理服务满意率方面具有明显统计学差异性(OR=0.260，P<0.001)，95%CI为[0.14，0.48]。这说明在常规护理基础上施加体位护理可以得到较高的护理服务满意率。

2.3 发表偏倚

对视网膜复位成功率、复发率及护理服务满意率进行发表偏倚的分析。Egger′s法检验结果分别为：复位成功率(t= 0.610，P=0.573)，复发率(t=0.610，P= 0.573)，护理服务满意率(t= 0.430，P=0.686)，目测漏斗图中分布较对称，显示本研究所纳入的文献研究结果未存在明显发表偏倚或者试验方法学质量低下。见图1。

图1 视网膜复位成功率、复发率及护理服务满意率发表偏倚漏斗图

3 讨论

手术复位是视网膜脱离治疗的重要方法之一，围手术期的护理对于患者恢复至关重要的[17-18]。体位护理是在围手术期针对不同的手术方式，对患者采取个性化的体位护理进行干预。本研究结果发现，在视网膜复位成功率、视网膜脱离复发率及护理服务满意率3个重要指标上，体位护理相较于单纯常规护理具有明显的优势。

视网膜脱离患者的术后视网膜复位成功率及复发率是衡量治疗效果的重要的指标[19]。本研究发现，相较于单纯常规护理，加用体位护理的患者视网膜复位成功率明显提高，而疾病复发率则明显降低。单纯常规护理仅仅注重一般基础护理工作。体位护理组在常规护理的基础上根据患者具体的手术方式，进行相应的体位护理，在术前指导患者采取最佳体位以尽可能地缩小视网膜脱离的范围，在术后指导患者采取正确的适应手术要求的体位，这些都可以为患者良好手术疗效提供积极的辅助作用[20-21]。其具体作用机制是正确的体位护理可以保持较低的裂孔部位以及眼球运动的限制，视网膜脱离是视网膜的神经上皮与色素上皮层的分离、两层之间的间隙会潴留视网膜下液。低裂孔部位以及限制眼球运动均可有效避免视网膜下液由于重力的作用而发生移动，缩小视网膜脱离范围，进而对视网膜复位起到良好的促进作用，降低视网膜脱离复发率。除了在手术疗效方面具有明显辅助优势外，体位护理组的护理服务满意率明显高于常规组。其原因可能是，视网膜脱离患者受到视力障碍的困扰，通常会内心焦虑不安，甚至脾气暴躁，自暴自弃，不愿配合治疗，而体位护理组在常规护理的基础上给予患者更多的细节关注，可以帮助患者更好地配合治疗，同时也可以减轻患者的心理负担[22-23]，因此在视网膜脱离患者中有较高的认可度。

本研究中异质性较低，在漏斗图中，未发现明显发表偏倚的表现，并且在进一步的Egger′s法检验中，再次予以证实。这都增加了本项研究的可信度。本研究有以下局限性：(1)符合纳入标准的文献较少，样本量较少，多中心研究不足；(2)虽然有高质量的回顾性研究，但是随机对照研究较少；(3)仅纳入了中文文献，文献研究不够全面。未来可进一步纳入英文文献做更全面准确地分析。