中医诊疗思维对叙事护理的启示

王子旭

（中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京，100700）

护理学是科技与人文相融合统一的专业。护理工作充分展现着“仁爱济世”的本质。自2001年丽塔·卡伦教授倡导叙事医学运动以来，叙事护理开始逐步发展［1］。近年来，国内叙事护理的教学与实践活动也在循序渐进的开展［2］。整体观念是中医理论中的重要指导思想。整体观念既强调了人体脏腑间的协调完整性，也强调对人与外部环境统一性的重视，认为生命是不断运动、变化、发展的，维持好正常的生命活动是需要使人体的内、外环境保持一种动态的平衡［3］。整体恒动观在中医诊疗过程中有所体现，如司外揣内，见微知著，知常达变等，这对临床中的叙事护理实践有着促进作用。本文主要是将中医诊疗思维对临床中的叙事护理实践的促进作用及启示作以阐述，以期为叙事护理实践提供具有中医特色的实践方法。

1 司外揣内

《灵枢·外揣》记载：“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和，尽得其情。……昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。……故远者，司外揣内，近者，司内揣外”。这是用生动形象的比喻来说明，疾病的诊治可通过表面的现象推测内部的变化，犹如日月之投影，水镜之照形，击鼓之有声一样，通过观察到的外表的病理表现，可以推测内脏的变化，认识内在病理本质，解释表现于外的征候［4］。

护理工作中，护士可以通过观察到患者的外在表征，和患者有的放矢的进行交流，例如：中医望诊中望患者的精神状态。当患者住院期间始终眉头紧锁，不自觉的叉腰叹气，这不仅可以了解到是一种气机郁滞的表现，同时，患者的情绪因素应该同样受到重视。护士可以在听取患者对疾病的描述后，甚或是以观察到的患者的外在表现为主题进行护患交流。如“您哪里不舒服让您有些着急（焦虑）？”以此拉近护患之间的关系，使患者感受到护士以关心为开始进行相关护理工作，同时，也是帮助患者将内心焦虑外化，从而将叙事护理的实践自然的融入在护理工作中。此外，护士在倾听患者对病情的讲述过程中，可以关注患者“言不尽意”或“言不达意”的“外”，通过理解、思考、提问互动来揣度患者想表达的真实准确的“内”涵，逐步通过解构来完成对问题的外化，甚或通过护患共同“司外揣内”的过程，使患者发现自身应转变的不足，帮助患者重整自我，如患者由于疾病所带来的症状表现的“外”，意识到产生疾病的一部分原因和生活饮食起居不规律相关，从而规划配合疾病治疗的良好生活规律。

2 见微知著

见微知著意指通过微小的变化，可以测知整体的情况，强调机体的某些局部包含着整体的生理、病理信息。如：耳为宗脉之所聚，耳郭的不同部位能反映全身各部的变化；舌为心之苗，又为脾胃之外侯，舌与其他脏腑也有密切联系，所以舌的变化可反映脏腑气血的盛衰和邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等。临床实践证明，某些局部的改变，确实有诊断全身疾病的意义。

基于“见微知著”理念开展叙事护理，有助于护士更精准的了解病情，进而实施针对性护理。护士秉持着见微知著的思想，细心观察、体悟患者的细微变化，重视局部与整体的关联性，及时对发现的细微变化进行沟通和护理，从而了解在护理过程中所产生的利于疗效的因素，以及对患者在治疗中遇到的经济、家庭与社会支持、社会压力等方面的困难、疑惑，对护理方案、诊疗方案的质疑，对预期效果的不确定性，对疾病病因及治疗过程中疾病的反复而产生的焦虑担忧等方面的细微变化及时加以关注，有利于增强患者治疗疾病的信心，提高患者对护理工作的配合度，增强患者对疾病康复护理的重视及疾病护理重要性的意识。患者的细微变化被“看到”并加以关怀，是实践人文关怀的有力工具之一，也体现了护理工作细致“用心”的特点［5］。患者患病后总是感到缺乏被理解，当护士关注到其细微变化，并进行沟通时，增加了护士的亲和力，给患者带来温暖的同时，患者更愿意放下防备同护士沟通，有利于护士全面掌握患者的情况。

3 知常达变

知常达变作为中医诊疗基本原理之一，是在认识正常的基础上，辨别、发现太过、不及的异常变化。“常”与“变”是中国古代哲学的一对范畴。即在掌握事物基本规律的基础上，灵活应对具体情况或问题；既坚持原则，又能随机应变，在了解与掌握一般的认知规律后，举一反三，达到在常规下发生各种变化情况的科学认知。在护理工作中，知常达变之法可在通晓正常人体的生理之常、一般疾病转变发展规律之常，以及护理常规，药物的药性、功用主治之常等的基础上，根据具体患者具体分析，达到通晓因地、因时、因人之变，做到因地、因时、因人而异，制定有针对性的护理方案，选择更优的治疗，并减轻患者因药物、治疗手段等带来的痛苦，缓解患者因治疗带来的心理压力与恐惧，从而达到预期的目的。

此外，知常达变之法还提示护士应注重护理工作的灵活性。罹患不同疾病的患者有其不同的心理变化特点及规律。护士在掌握基本规律的同时，进行心理护理及护理宣教，以更贴近患者的视角进行沟通，针对患者的不同情况，灵活并有选择性地应用叙事护理技巧或中医心理学诊疗技巧，使沟通直抵患者内心，让患者感受到护理工作是在常规护理的基础上，又关注到了每位不同患者个体，从而增强了患者感受到的护理人文关怀的温度。

4 治病求本

《内经》中的《素问·阴阳应象大论篇》就已总结“治病必求于本”的治疗法则。《素问·标本病传论篇》记载：“人有客气，有同气，小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”。《素问·汤液醪醴论篇》记载：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”。就护理工作而言，也需分清标本缓急、通权达变，注意四时节令与气候的变化，因人、因时、因地制宜，强调护患合作，立足于整体观的护理原则。

就临床中的心身疾病而言，《素问·汤液醪醴论篇》记载：“精神不进，志意不治，故病不可愈”，由此可见，护理工作既要考虑生理与病理变化，也要考虑精神与心理的变异，将人作为一个与自然、社会相关联的统一整体，护理中考虑患者的外环境和体质因素、心理精神因素等诸多方面，从而抓住患者的“本”。《素问·疏五过论篇》记载：“上知天文，下知地理，中知人事”，“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，针灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审与分部，知病本始”。因此，在护理工作中，护士也需考虑季节、气候特点，以及患者年龄、性别、职业、经历、体质、心理状况等，辨别患者征象，从动态上掌握疾病和患者，对每个患者作具体分析，全面地确定护理方案，采用相应的手段，整体、动态地实施护理工作。同时，分清标本对护士理解患者交流中的隐喻具有积极的作用。患者往往言不达意，会借助一些象征性的描述来表达，或出于家属在场，不便自由表达，而对真实想法欲言又止，或隐藏，或将真实原因转移为其他原因，从而使护士难以把握真正的“本”。护士可通过患者给予的隐喻信息，先从“标”入手，建立互信关系，通过护理检查和护患沟通逐步引导探究患者真正难言之隐的“本”。这样的交流过程使患者及家属更容易接受，从而敞开心扉，畅谈疾病过程，从而了解疾病全貌。

5 劝说开导

在临床护理中，护士在与患者进行疾病沟通，给予护理方案时，可遵循“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”的原则。

告之以其败：例如肿瘤患者经常会问“为什么我会患有肿瘤？”这一提问真正的不解有两个方面，其一，是疾病的病因病机；其二，是引发疾病的社会心理因素。疾病的病因病机在确诊后，医生会对患者及家属做详细说明。社会心理因素是多方面的，护士可以协助患者，通过倾听患者的叙说，理解和询问言语中的隐喻，引导患者自己认识到发病原因是来自不良生活习惯，或是工作生活压力，或持续应激和不良情绪。同时，告知应对不同阶段疾病的护理方法，及患者自身如何应对和配合护理，使患者及家属对疾病及康复有正确的认识，建立正确的疾病观和生命观，既不对就医效果有过度期待，也不对自身病情过度悲观，甚或绝望。

语之以其善：护士在沟通护理方案的同时，说明护理方案对疾病治疗的有利之处，沟通如何护患配合更有利于顺利完成治疗，以此增强患者对抗疾病的信心，提高其对护理方案的准确理解和对护理方案的依从性，也有利于护患间就患者不断出现的疑虑进行沟通交流。

导之以其所便：护士在进行护理工作的同时，对患者生活中的注意事项可给予相应的指导，如饮食、天气寒温、康复锻炼、心理的自我建设、居家的护理方案与疾病预防的宣教等。护士给予的细致入微的建议，有助于消除患者对就诊环境的陌生感，在感受到护士对他们的理解和支持后，也更有利于护患共情和彼此的相互信任。

开之以其所苦：中医学中的“时-空-社会-心理-生物”医学模式，使医护工作者全面的看待患者，在治疗躯体疾病同时，关注影响疾病治疗的社会心理因素。中医心理学中“以情胜情”“顺情从欲”“澄心静志”等方法是开导患者的有效疏导方式，有助于开导患者，缓解其不良情绪，帮助树立积极的心态。

6 小结

人文关怀理念始终贯穿于中医临床诊疗过程的始末。中医学既彰显着“以人为本”的医学人文思想，也充分融合和体现着“天人相应”“形与神俱”的整体观。中医秉承的“仁德”之心，丰富了医学人文，也规范了从医素养和行医准则［6］。只有秉承“仁德”之心，才有感同身受的感知力，才能感知患者的疾病痛苦、生死忧虑，真正与患者产生情感共鸣，进而尽力彼此信任的护患关系。叙事护理所倡导的医学人文的思想和实践方式在中医学中既有着充分的体现，又具有中医学特点。中医诊疗思维及方式对叙事护理起到促进作用，有助于护士开展更科学、更规范、更优质的护理服务。

开放评审

专栏主编点评：本文立意新颖，在中医学基础理论的指导下，全文从中医诊疗思维的角度探寻叙事护理的实践方法，文章倡导的医学人文的思想和实践方式在中医学中既有着充分的体现，又具有中医学特点。本文准确及全面的分析了中医诊疗思维对叙事护理的启示，并针对存在的问题提出解决问题的对策，内容论证也较科学合理。全文充分体现中医诊疗思维及方式将对叙事护理起到促进作用，值得借鉴。