基于临床常用检验项目的静脉血栓栓塞症诊断模型研究

毕伟建 梁忆佳 赵 权 辛 群

1 中国人民解放军海军第九七一医院崂山医疗区检验病理科，山东 青岛 266000

2中国人民解放军第九六四医院检验科，吉林 长春 130000

3 中国人民解放军海军第九七一医院检验科，山东 青岛 266000

4 中国人民解放军海军第九七一医院普外科，山东 青岛 266000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）较为常见，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是VTE的不同部位或不同阶段的表现形式[1]。张敏等[2]的研究于2004—2015年共完成尸检784例，其中PTE患者共47例，无患者于死亡前确诊，22例（46.81%）患者死亡前疑似诊断为PTE，漏诊16例（34.04%），误诊9例（19.15%）。VTE的预防和早期诊断具有重要意义。目前，临床关于VTE风险评估的工具较多，分类较细，如《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]推荐的Caprini风险评估模型、《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》[4]推荐的Khorana风险评估模型、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015版）》[5]推荐的Kucher风险评估模型。而临床医师对VTE的早期诊断意识尚欠缺，目前主要依靠影像学手段联合D-二聚体进行早期诊断。由于D-二聚体的阳性预测值较低，在肿瘤、心肌梗死、肺炎等多种疾病中均会出现阳性[6]。因此，临床迫切需要一种早期诊断VET的手段。本文旨在研究基于临床常用检验项目的VTE诊断模型，在常规检验项目中增加VET风险模型条目，提高临床医师对VET的早期诊断意识，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2020年12月于中国人民解放军海军第九七一医院和中国人民解放军第九六四医院住院治疗VTE患者及同期体检者的临床及实验室检验资料。纳入标准：（1）合并VTE，包括DVT和PTE；（2）经影像学或病理学检查确诊为VTE；（3）确诊前血常规、血脂、脂蛋白等检验结果齐全。排除标准：（1）仅留存VTE确诊后或化疗、溶栓、抗凝治疗后检验结果者；（2）合并血液系统肿瘤。根据纳入与排除标准，共纳入中国人民解放军海军第九七一医院的285例VTE患者和285例同期体检者作为建模组（n＝570）；共纳入中国人民解放军第九六四医院的102例VTE患者和102例同期体检者作为检验组（n＝204）。本研究经过医院医学伦理委员会审核通过，所有患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 数据收集

收集两组的临床和实验室资料，包括性别、年龄、临床诊断、疾病史、白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophils count，NEU#）、中性粒细胞比例（neutrophils percent，NEU%）、嗜酸性粒细胞计数（eosinophil count，EOS#）、嗜酸性粒细胞比例（eosinophil percent，EOS%）、嗜碱性粒细胞计数（basophils count，BAS#）、嗜碱性粒细胞比例（basophils percent，BAS%）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LYM#）、淋巴细胞比例（lymphocyte percent，LYM%）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）、三酰甘油酯（triglyceride，TRIG）、胆固醇（cholesterol，CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。计算中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophils-lymphocyte ratio，NLR）和血小板-淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）。血常规检验仪器为Sysmex XE-2100全自动五分类血细胞分析仪和Sysmex XN-2000全自动五分类血细胞分析仪及其配套试剂，生化检验仪器为Hitachi 7600全自动生化分析仪和Beckman AU5800全自动生化分析仪及其配套试剂。

1.3 建模方法

应用多因素二元Logistic回归纳入血常规检查结果建立血常规模型，纳入血常规、血脂和脂蛋白检查结果建立联合诊断模型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 检验结果、基线特征的比较

建模组与检验组的血常规、血脂、脂蛋白及基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 建模组与检验组检验结果、基线特征的比较

2.2 VTE发生影响因素的单因素分析

单 因素分析结 果显示，WBC、EOS#、EOS%、TRIG均与VTE的发生可能无关（P＞0.05），性别、年龄、NEU#、NEU%、BAS#、BAS%、LYM#、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C、LDL-C、NLR、PLR均 与VTE的 发生 可 能有 关（P＜0.05）。（表2）

表2 VTE发生影响因素的单因素分析

2.3 VTE发生影响因素的多因素分析及模型建立

根据血常规检查结果建立血常规模型，根据血常规和生化检验结果联合建立联合诊断模型。血常规模型结果显示，性别、年龄、NEU#、BAS#、HGB、PLT、MPV均是VTE发生的影响因素（P＜0.05）。联合诊断模型结果显示，NEU#、NEU%、BAS%、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、HDL-C均是VTE发生的影响因素（P＜0.05）。（表3，表4）

表3 VTE发生影响因素的多因素分析（血常规模型）

表4 VTE发生影响因素的多因素分析（联合诊断模型）

2.4 模型检验

血常规模型以0.701为cut-off值，对建模组VTE诊断的AUC为0.939，灵敏度为92.09%，特异度为85.29%；对检验组VTE诊断的AUC为0.929，灵敏度为95.92%，特异度为78.43%。联合诊断模型以0.755为cut-off值，对建模组VTE诊断的AUC为0.951，灵敏度为93.38%，特异度为87.25%；对检验组VTE诊断的AUC为0.946，灵敏度为89.66%，特异度为89.22%。血常规模型与联合诊断模型对建模组与检验组VTE的诊断效能较接近。（表5，图1）

图1 血常规模型和联合诊断模型诊断VTE发生的ROC曲线

表5 血常规模型与联合诊断模型对VTE的诊断效能

3 讨论

DVT和PTE是VTE在不同部位或不同阶段的表现形式。DVT形成于深静脉，最常见于腿部或骨盆的大静脉，发病隐匿，易被漏诊和误诊[7]。一项尸体解剖研究发现，40%～60%的非预期病死患者存在静脉血栓，但11%～15%的患者经临床确诊[8]。当血栓从静脉壁脱落并通过心脏到达肺动脉时，就会发生PTE，致死率分为4.9%～6.6%[9]。Zhang等[10]对中国90所医院2007年至2016年的105 723例VTE患者临床资料进行了回顾性分析，发现VTE的发病率从3.2/10万（2007年）上升至17.5/10万（2016年），呈逐年递增趋势。

得益于近年来国家VTE防治研究计划的实施，临床医护对VTE的认识水平和管理质量有所提高，VTE相关非预期病死率有所下降[11]。本研究认为，对VTE的早期诊断和风险管理同等重要，准确的诊断是患者接受正确治疗的前提。但是，目前对VTE的早期诊断进展却仍不尽如人意。重要的原因在于，临床医师对VET早期诊断意识较为缺乏，而临床常用的凝血四项、D二聚体水平检查及血栓弹力图需要额外开具检验申请，且有研究发现，此三项检验项目对VET的早期诊断价值一般，尚待进一步研究[12-14]。因此，临床尚需一种可以反映VET发病风险的常规检验指标来提高临床医师对VET早期诊断的意识。

为此，本研究利用患者确诊VTE前的常用检验项目建立VTE的早期诊断模型，以期在常规检验报告单中增加VET计算项目，向临床提示VET发病风险预警。经过既往文献检索，本研究确定了性别、年龄、WBC、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C及PLR等可能与VTE相关的常用检验项目作为自变量[15-16]。由于上述变量包含血常规和血脂生化检查，涉及两种检验仪器，不便于临床实验室推广应用，故本研究比较了血常规模型（血常规检验结果单独建模）和联合诊断模型（血常规联合血脂、脂蛋白检验结果建模）对VET的早期诊断价值，结果显示，两个模型均有NEU#、HGB、MPV和PLT四个相同的项目，与既往文献结果[17-19]类似。Sun等[17]的研究指出，中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular trap，NET）与VTE形成密切相关。Folsom等[18]的研究发现，一般中年人群的高HGB与VTE的长期风险增加有关。Díaz等[19]研究了594例VTE患者的MPV值，发现高MPV是VTE患者发病后死亡的独立危险因素。

从两个模型的诊断效能来看，两种模型均具有较好的灵敏度、特异度，联合诊断模型的诊断准确度仅略高于血常规模型。从实际应用推广来看，血常规模型仅需要在血球仪检验项目中增加该模型计算结果即可，简单、方便、易于推广，而联合诊断模型则涉及血球仪和生化仪，需要更复杂的程序编写和软件修改，实现难度明显高于前者。另外，本研究在病历查阅中发现，临床血常规检查的完善率明显高于生化血脂检查。因此，本研究更倾向于血常规模型。

综上所述，本研究基于临床常用检验项目建立的血常规模型对VTE的早期诊断效果较好，且不额外增加医疗成本，值得扩大样本进一步研究验证。