腰硬联合麻醉与全身麻醉对膝关节置换术后静脉血栓形成的影响

苗文静 项尽一 原晓晖 韩建涛

1 武汉市第三医院麻醉科，湖北 武汉 430060

2 武汉市第三医院普外科，湖北 武汉 430060

膝关节是人体的重要负重关节，对于下肢功能具有重要作用[1-2]。由于其特殊的生理功能与生理解剖结构，使膝关节易发生诸多疾病、创伤与慢性损伤[3-4]。部分膝关节疾病通过保守治疗难以达到满意的疗效。膝关节置换是在髋关节置换术成功应用于临床后而发展形成的一种膝关节疾病治疗的新技术[5-6]。膝关节置换术能够有效根除膝关节的严重病痛，极大改善患者的生活质量[7]。膝关节置换术属于有创性治疗，需在麻醉下施术，而麻醉可对患者的血流动力学造成一定的影响，且手术过程可诱发应激反应，造成术后血液的高凝状态；术后疼痛亦可影响术后早期活动，从而导致术后静脉血栓形成。因此，麻醉方式的选择对于预防患者术后静脉血栓具有重要意义。本研究对全身麻醉与腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）两种麻醉方式对膝关节置换术后患者静脉血栓形成的作用进行探讨，以期为临床膝关节置换术的麻醉方案选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年12月于武汉市第三医院接受膝关节置换术治疗的病例资料，从中选取全身麻醉下施术的患者作为全身麻醉组，选取CSEA下施术的患者作为CSEA组。纳入标准：（1）接受全膝关节置换术治疗；（2）根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准评估手术危险[8]，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄≥18岁；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾功能障碍或器质性病变；（2）有凝血功能异常病史；（3）既往有精神类疾病或心理功能障碍；（4）有抗凝类药物应用史；（5）有镇静、镇痛类药物长期应用史，以及酗酒史、吸毒史；（6）疼痛阈值异常；（7）术后转院；（8）使用其他特殊麻醉方式或药物麻醉。根据纳入、排除标准，最终共纳入102例患者，根据麻醉方式的不同将其分为全身麻醉组和CSEA组，各51例。全身麻醉组中，男性32例，女性19例；年龄54～79岁，平均（68.59±5.74）岁；体重指数（body mass index，BMI）为18.34～29.16 kg/m2，平均（23.17±2.05）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级20例。CSEA组中，男性31例，女性20例；年龄58～82岁，平 均（68.63±5.82）岁；BMI为17.87～27.69 kg/m2，平均（23.26±2.11）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级22例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉组患者于全身麻醉下施术。给予咪达唑仑0.07～0.08 mg/kg；芬太尼4 μg/kg；注射用苯磺顺阿曲库铵0.6～0.8 mg/kg；依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；均静脉注射。当患者出现肌肉松弛征象后行气管插管，连接呼吸机。维持麻醉：丙泊酚2.0 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液5 μg/kg。

CSEA组患者于CSEA下施术。硬膜外阻滞麻醉于腰L3～L4作为穿刺，穿刺成功后，在穿刺针引导下插入25 G腰穿针，刺入蛛网膜后退出针芯，观察到脑脊液流出后，抽取1 ml脑脊液稀释盐酸罗哌卡因注射液2 ml，于50 s内完成注射，退出穿刺针，硬膜外腔置入3 cm硬膜外导管，采用消毒纱布完全覆盖穿刺点，并妥善固定导管。

两组患者均由同一组麻醉医师完成，麻醉医师团队无人员变更。

1.3 观察指标

比较两组患者的麻醉指标，出院前的静脉血栓形成发生情况，以及手术前后的血流动力学指标、凝血功能指标、麻醉应激反应指标。麻醉指标包括麻醉完成时间、血管活性药物应用时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间。血流动力学指标包括血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SPO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。凝血功能指标包括纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activited partial thomboplastin time，APTT）。血清麻醉应激反应指标包括儿茶酚胺、皮质醇、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神经生长因子（nerve growth factor，NGF）水平。比较两组患者麻醉相关不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉指标与静脉血栓形成发生情况的比较

CSEA组患者的麻醉完成时间、麻醉维持时间均长于全身麻醉组患者，血管活性药物应用时间、麻醉起效时间均短于全身麻醉组患者，出院前静脉血栓形成的发生率低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者麻醉指标与静脉血栓形成发生情况的比较

2.2 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的SPO2、HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的SPO2高于本组术前，HR、MAP均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，CSEA组患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝11.295、6.072、9.348，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后血流动力学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 凝血功能指标的比较

术前，两组患者的Fib水平、PT、TT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的PT、TT、APTT均短于本组术前，Fib水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，CSEA组患者的PT、TT、APTT均明显长于全身麻醉组患者，Fib水平明显低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝7.741、14.461、16.415、19.797，P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

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2.4 麻醉应激反应指标的比较

术前，两组患者的儿茶酚胺、皮质醇、BDNF、NGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的儿茶酚胺、皮质醇水平均高于本组术前，BDNF、NGF水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，CSEA组患者儿茶酚胺、皮质醇水平均明显低于全身麻醉组患者，BDNF、NGF水平均明显高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝11.624、6.262、4.200、4.558，P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者麻醉应激反应指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者麻醉应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

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2.5 麻醉相关不良反应发生情况的比较

两组患者均未发生严重的麻醉相关不良反应。全身麻醉组中，术后一过性嗜睡3例，轻微头晕1例，恶心1例；不良反应总发生率为9.80%（5/51）；CSEA组中，轻微头晕1例，恶心1例；不良反应总发生率为3.92%（2/51）。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

膝关节是易发生病变、急性创伤、慢性损伤的一个关节。随着全膝关节置换术的成熟与发展，目前，其已经成为诸多膝关节重症的主要术式[9-11]。对于严重的膝骨关节炎、类风湿性膝关节炎、膝关节畸形、复杂的膝关节创伤、膝部软骨坏死性疾病等，膝关节置换术均可发挥良好的治疗效果[12-14]。膝关节置换术能够直接清除病灶，恢复膝关节功能，极大提高患者的生活质量。但膝关节置换术属于有创性治疗，手术损伤过程中对关节周围的动静脉、神经组织、肌肉组织等均可造成一定的损伤；术后，在人体正常应激作用下易形成血液高凝状态，可诱发静脉血栓形成。麻醉是膝关节置换术的重要环节，而麻醉可诱发患者血流动力学发生改变，从而对血管造成一定的刺激，导致术后静脉血栓形成发生。同时，麻醉和手术损伤均是茶酚胺、皮质醇、BDNF、NGF水平出现应激性改变的重要因素，从而可导致静脉血栓形成的风险升高[15]。术中麻醉深度越深，对血流动力学指标的影响越显著；血流动力学波动幅度越大，对患者血管内皮功能的不良影响越大，术后发生静脉血栓形成的风险越高。一旦术后发生静脉血栓形成则不利于患者术后恢复，且可引发肺栓塞而危及患者的生命安全[16]。因此，麻醉方案的选择对于预防膝关节置换术后静脉血栓形成的发生具有重要意义。

全身麻醉属于传统麻醉方法，能够达到手术的麻醉要求，并可保证患者术中通气与供氧。但全身麻醉诱导气管插管至术后拔管期间的应激反应较强，对患者的血流动力学干扰较大，对于老年、体弱及存在心脑血管基础疾病的患者影响较大[17]。CSEA同时兼有蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优势，麻醉起效快，麻醉潜伏时间短，镇痛效果良好且稳定，可减少麻醉药物的用量[18-19]。因此，CSEA可减轻对患者循环与呼吸系统的不良影响。同时，CSEA的麻醉药物直接注入椎管内，对患者的血流动力学影响较轻微，可避免循环的大幅波动，从而减少麻醉的应激反应，更好地预防术后静脉血栓形成的发生。

本研究结果表明，CSEA组患者静脉血栓形成的发生率低于全身麻醉组患者；提示CSEA能够降低膝关节置换患者术后静脉血栓形成的发生风险，与康春艳和朱建炜[20]的研究结论相符。本研究中，CSEA组患者的麻醉完成时间、麻醉维持时间均长于全身麻醉组患者，血管活性药物应用时间、麻醉起效时间均短于全身麻醉组患者；提示与全身麻醉相比，CSEA操作相对较复杂，用时更长，但CSEA的麻醉维持时间更长，血管活性药物应用时间较短，麻醉起效更快，有利于减少患者术后疼痛应激反应，并可通过缩短血管活性药物的应用时间，从而减轻对血管的刺激，有助于预防术后静脉血栓形成的发生。这一研究结论与Randsborg等[21]的研究结论可相互印证。本研究亦发现，CSEA组患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉组患者，提示CSEA组血流动力学指标在术中发生变化的幅度较小，能够减轻对患者血管的刺激，亦可更好地维持血流的平稳，减少静脉内血流过度积聚，有助于预防血小板在静脉内异常聚集而形成血栓。本研究结果显示，术后，两组患者均出现不同程度的高凝反应，这与患者正常的术后应激反应相符，但CSEA组患者的术后凝血功能指标均优于全身麻醉组患者，提示CSEA组患者的术后凝血功能更为良好，凝血亢进程度较轻微，不易诱发血栓形成。CSEA组患者的儿茶酚胺、皮质醇水平均低于全身麻醉组患者，BDNF、NGF水平均高于全身麻醉组患者；提示与全身麻醉相比，CSEA诱发的应激反应更为轻微。

综上所述，与全身麻醉相比，CSEA的操作较复杂，但麻醉起效更快，维持时间更长，对患者血流动力学的干扰更小，能够有效降低患者术后应激反应程度，减轻应激高凝程度，可降低膝关节置换术后静脉血栓形成的发生率。